血管性認(rèn)知損害臨床診斷幻燈片

血管性認(rèn)知損害臨床診斷幻燈片第1頁/共32頁

認(rèn)知損害的證據(jù)

病史、神經(jīng)心理測評。腦血管病的證據(jù)

病史、癥狀、輔助檢查。腦血管病與認(rèn)知損害關(guān)系的證據(jù)

時間關(guān)聯(lián)性、病理和認(rèn)知癥狀關(guān)聯(lián)性。血管性認(rèn)知損害的診斷要點：第2頁/共32頁主要內(nèi)容

血管性認(rèn)知損害的基本概念血管性認(rèn)知損害的血管性病因血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)心理測評血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)影像學(xué)研究血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性認(rèn)知損害的診斷流程第3頁/共32頁一、血管性認(rèn)知損害的基本概念

血管性認(rèn)知損害的定義（vascularcognitiveimpairment,VCI）

由于血管性因素導(dǎo)致或與之有關(guān)的認(rèn)知損害。

*:HachinskiV.NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards.Stroke,37:2220-2241,2006第4頁/共32頁一、血管性認(rèn)知損害的基本概念

血管性認(rèn)知損害的流行病學(xué)高達64%的卒中患者存在某種程度的認(rèn)知障礙，其中1/3會發(fā)展為明顯的癡呆；尸檢病理研究提示，高達34%的癡呆病例存在明顯的血管病理改變。*:BarbaR,Martinez-EspirasaS,Rodriguez-GarciaE,etal.Poststrokedementia:clinicalfeaturesandriskfactors.Stroke,2000;31:1494-1501*:KnopmanDS,ParisiJE,BoeveBF,etal.Vasculardementiainapopulation-basedautopsystudy.ArchNeurol,2003;60:569-575第5頁/共32頁一、血管性認(rèn)知損害的基本概念

血管性病因：

各種腦血管病，包括大動脈疾病、小血管疾病、心源性栓塞和血流動力學(xué)改變，都可能成為VCI的病因。引起動脈疾病的普遍的危險因素，包括高血壓、動脈硬化、糖尿病、高脂血癥和吸煙等，在VCI的發(fā)病中也起重要作用。*:RockwoodK.Vascularcognitiveimpairmentandvasculardementia.JournaloftheNeurologicalSciences,203-204:23-27,2002第6頁/共32頁一、血管性認(rèn)知損害的基本概念

認(rèn)知功能損害：包括各種程度和各種類型的認(rèn)知功能損害。

血管性因素與認(rèn)知損害的關(guān)系：癥狀發(fā)生時間上的關(guān)聯(lián)性病變部位與癥狀表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)性第7頁/共32頁一、血管性認(rèn)知損害的基本概念

血管性認(rèn)知損害的分類：

非癡呆血管性認(rèn)知損害（VCIND）血管性癡呆（VaD）混合性癡呆（mixeddementia）按病因和病理特點分類：皮質(zhì)性皮質(zhì)下低灌注心源性出血性遺傳性

*:RockwoodK.Vascularcognitiveimpairmentandvasculardementia.JournaloftheNeurologicalSciences,203-204:23-27,2002第8頁/共32頁二、血管性認(rèn)知損害的血管性病因經(jīng)典的多梗死性腦?。涸谀X的大動脈分布區(qū)或交界區(qū)存在多發(fā)梗死病灶，主要分布在大腦中動脈供血區(qū)，累及左側(cè)半球或雙側(cè)半球。JellingerKA.Thepathologyofischemic-vasculardementia:Anupdate.JournaloftheNeurologicalSciences,2002,203-204:153-157第9頁/共32頁二、血管性認(rèn)知損害的血管性病因

小血管性腦?。?/p>

高血壓性小血管病變、心房纖顫引起的微栓塞等，導(dǎo)致基底節(jié)、半球深部白質(zhì)、大腦皮質(zhì)或海馬等處的多發(fā)腔隙性梗死（≤1.5ml）。

關(guān)鍵部位梗死性癡呆

皮質(zhì)下動脈硬化性腦病

多發(fā)腔隙狀態(tài)

混合性血管性腦病

顆粒性皮質(zhì)萎縮

JellingerKA.Thepathologyofischemic-vasculardementia:Anupdate.JournaloftheNeurologicalSciences,2002,203-204:153-157第10頁/共32頁二、血管性認(rèn)知損害的血管性病因

缺血/缺氧后腦?。?/p>

心跳或呼吸停止、或低血壓等導(dǎo)致的皮質(zhì)層狀壞死、多發(fā)缺血性病灶或海馬硬化；慢性心功能不全導(dǎo)致腦的低灌注、冠脈搭橋術(shù)及其他需要體外循環(huán)支持的心臟手術(shù)后腦內(nèi)多部位的微栓塞等。JellingerKA.Thepathologyofischemic-vasculardementia:Anupdate.JournaloftheNeurologicalSciences,2002,203-204:153-157第11頁/共32頁二、血管性認(rèn)知損害的血管性病因出血性腦血管?。耗X實質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。困難在于確定腦血管病變是認(rèn)知損害的原因。第12頁/共32頁三、血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)心理測評

對于血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)心理學(xué)評價應(yīng)當(dāng)涉及認(rèn)知功能的各個方面或采用較全面的認(rèn)知功能成套測評量表，執(zhí)行功能是重點評價的內(nèi)容。

有研究發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆前驅(qū)期神經(jīng)心理學(xué)改變特點為認(rèn)知靈活性下降、詞語再認(rèn)和詞語識別記憶減退，而其他方面認(rèn)知功能相對完整。*：LindeboomJ.Neuropsychologyofcognitiveageing,minimalcognitiveimpairment,Alzheimer‘sdisease,andvascularcognitiveimpairment.EuropeanJournalofPharmacology,490(1-3):83-86，2004

需要進一步研究各種亞型和不同病理改變相關(guān)的認(rèn)知損害特點。第13頁/共32頁三、血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)心理測評

2006年，“美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所—加拿大卒中網(wǎng)血管性認(rèn)知損害統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”中推薦根據(jù)具體工作需要采取60分鐘、30分鐘和5分鐘神經(jīng)心理測評方案。*:HachinskiV.NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards.Stroke,37:2220-2241,2006第14頁/共32頁四、血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)影像學(xué)研究

血管性認(rèn)知損害缺乏特異性的神經(jīng)影像學(xué)依據(jù)神經(jīng)影像學(xué)檢查的目的：證實腦血管病及其嚴(yán)重程度的診斷了解特定腦血管病變與認(rèn)知損害的關(guān)聯(lián)性排除或證實其他可能導(dǎo)致認(rèn)知損害的腦疾病臨床研究需要統(tǒng)一的神經(jīng)影像學(xué)評價指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)第15頁/共32頁“美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所—加拿大卒中網(wǎng)血管性認(rèn)知損害統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”中推薦的神經(jīng)影像學(xué)檢查方法和評價標(biāo)準(zhǔn)：四、血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)影像學(xué)研究

*CHS：Radiology，1997；202：33-39第16頁/共32頁五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

對于血管性癡呆，目前主要采用DSM-Ⅳ、ICD-10、CAD-DTC或NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn)。要點是患者存在認(rèn)知損害、腦血管疾病以及有證據(jù)表明血管性疾病與認(rèn)知損害存在因果關(guān)系。第17頁/共32頁五、血管性認(rèn)知損害的診斷

現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問題：癡呆的評價指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

是基于對Alzheimer病的研究提出的癡呆判斷標(biāo)準(zhǔn)，也即以記憶障礙作為突出表現(xiàn)，另外至少存在一個方面以上的認(rèn)知功能損害。但是，目前研究已經(jīng)證實，相當(dāng)部分血管性認(rèn)知損害的患者是以執(zhí)行功能損害作為突出表現(xiàn)，記憶損害可以并不突出。因而，上述診斷標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致漏診或延誤診斷。*:KorczynAD,Thecomplexnosologicalconceptofvasculardementia.JournaloftheNeurologicalSciences,203-204:3-6，2002五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第18頁/共32頁現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問題：腦血管疾病與癡呆因果關(guān)系的確定

強調(diào)卒中與血管性癡呆的因果關(guān)系，建議采用Hachinski量表評定，注意了認(rèn)知損害與腦血管疾病發(fā)病的時間關(guān)系、認(rèn)知損害的急性或亞急性起病以及階梯式的進展過程。但近年研究發(fā)現(xiàn)，某些腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展可以是隱襲起病逐漸進展的過程。*:KorczynAD,Thecomplexnosologicalconceptofvasculardementia.JournaloftheNeurologicalSciences,203-204:3-6，2002五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第19頁/共32頁現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問題：混合性癡呆的診斷

近年研究發(fā)現(xiàn)，臨床診斷為AD的患者，1/3同時存在腦血管疾病和AD的病理依據(jù)，腦血管病和退行性改變均參與了癡呆的發(fā)生和進展；臨床診斷為VaD的患者相當(dāng)部分存在AD的病理改變。因此，推測混合性癡呆可能構(gòu)成老年期癡呆的較大部分。

Nunstudy的發(fā)現(xiàn)。但目前無混合性癡呆的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)，DSM中VaD和AD的診斷是相互排斥的，NINDS-AIREN強調(diào)不能診斷混合性癡呆。

*:KorczynAD,Thecomplexnosologicalconceptofvasculardementia.JournaloftheNeurologicalSciences,203-204:3-6，2002五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第20頁/共32頁現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問題：缺乏合并癥狀對日常能力影響的鑒別指標(biāo)

按照現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有認(rèn)知功能減退到足以影響患者日常功能時才能診斷癡呆。對于同時存在生理功能和認(rèn)知功能障礙的腦血管病患者，有時難以確定是生理功能障礙還是認(rèn)知障礙造成日常能力受限。抑郁癥狀的存在是導(dǎo)致不能正確判斷患者是否存在認(rèn)知障礙的又一原因，而迄今在所有VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)中均未對此提出鑒別要點。*:KorczynAD,Thecomplexnosologicalconceptofvasculardementia.JournaloftheNeurologicalSciences,203-204:3-6，2002五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第21頁/共32頁五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

血管性認(rèn)知損害的Rockwood診斷標(biāo)準(zhǔn):

患者有獲得性認(rèn)知障礙,據(jù)病史推斷比以前的認(rèn)知功能水平有所下降并得到認(rèn)知檢查證實。*：根據(jù)生活能力和社會活動能力評價，分為極輕度、輕度、中度和重度。臨床特點提示為血管源性病因并至少滿足下列各項中的2項:1)急性起病;2)階梯式惡化;3)波動性病程;4)有自動恢復(fù)期;5)起病或加重與腦卒中或低灌注有關(guān)(如心律失常、術(shù)中低血壓);6)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;7)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征;8)認(rèn)知檢查正常,但個別項目受損。影像學(xué)檢查提示為血管源性:1)一處或多處皮質(zhì)或皮質(zhì)下腦卒中或出血;2)腔隙性梗死;3)白質(zhì)缺血性改變。

VCI可單獨出現(xiàn)或與其他癡呆形式并存。

VCI可符合或不符合(基于AD的)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)?；旌闲园V呆的典型表現(xiàn)是既有AD表現(xiàn)又有臨床和/或影像學(xué)缺血病灶表現(xiàn)。

VCI可呈現(xiàn)以下影像模式的一種或幾種組合:1)多發(fā)性皮質(zhì)性腦卒中;2)多發(fā)性皮質(zhì)下腦卒中;3)單個關(guān)鍵部位腦卒中;4)腦室周圍白質(zhì)改變;5)未見病灶。RockwoodK,HowardK,MacKnightC,etal.Spectrumofdiseaseinvascularcognitiveimpairment.Neuroepidemiology,1999；18:248-254第22頁/共32頁

仍然強調(diào)“認(rèn)知損害、腦血管疾病以及有證據(jù)表明血管性疾病與認(rèn)知損害存在因果關(guān)系”是診斷血管性認(rèn)知損害的三要素，但具體的標(biāo)準(zhǔn)尚有待于進一步完善。五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第23頁/共32頁五、血管性認(rèn)知損害的診斷流程

可能認(rèn)知損害患者認(rèn)知損害證據(jù)（神經(jīng)心理學(xué)測評）腦血管病證據(jù)（血管病因素，影像和血管檢查）排除其他類型認(rèn)知損害腦血管病與認(rèn)知損害因果關(guān)系分析第24頁/共32頁五、血管性認(rèn)知損害的診斷流程

一般臨床資料的獲取

性別，年齡，種族，母語，受教育年限，職業(yè)，讀寫能力，生活狀況和自理水平，婚姻狀況，利手，知情者情況及可能獲得的信息。既往史，家族史，個人生活史（側(cè)重腦血管病危險因素）。

腦血管病診斷的依據(jù)神經(jīng)心理學(xué)測評的需要第25頁/共32頁五、血管性認(rèn)知損害的診斷流程

認(rèn)知損害證據(jù)

推薦測驗：

語義和語音流暢性測驗*數(shù)字-符號編碼測驗*漢語失語癥檢查（口語表達、聽語理解、閱讀