川崎病專業(yè)知識講座專家講座

川崎病

KawasakiDisease（皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征）

Mucocutaneouslymphnodesyndrome朱豪帥葉佰康陳穎川崎病專業(yè)知識講座第1頁綱要概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療川崎病專業(yè)知識講座第2頁概述

定義一個病因不明，以急性發(fā)燒、皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大為臨床表現(xiàn)全身性血管炎綜合征。流行病學(xué)15%~20%未經(jīng)治療→冠狀動脈損害80%在5歲以下男︰女﹦1.5︰1發(fā)病率：日本﹥韓國﹥中國臺灣地域﹥中國香港地域，中國大陸和歐美地域缺發(fā)病季節(jié)：無顯著季節(jié)性。似不能終生免疫：復(fù)發(fā)率1%～3%。病死率：0.3%川崎病專業(yè)知識講座第3頁病因和發(fā)病機(jī)制病因不明易患宿主對各種感染病原觸發(fā)一個免疫介導(dǎo)全身性血管炎。川崎病專業(yè)知識講座第4頁A.感染各種病原體（如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等）均可能引起，但缺乏直接證據(jù)證明。B.免疫激活及細(xì)胞因子介導(dǎo)免疫反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)，引起細(xì)胞因子分泌增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞激活，血管內(nèi)皮功能障礙和細(xì)胞間質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)表達(dá)異常等，造成血管壁損傷。C.遺傳學(xué)背景存在易感人群。因為KD在亞裔人群發(fā)病率顯著高于白種人群;家族發(fā)病率1%，雙胎發(fā)病率13%。川崎病專業(yè)知識講座第5頁超抗原

↓

T淋巴細(xì)胞↑（凋亡↓）

↓

IL-1，IL-6，TNF-α↑（P53↓）

↓↓

B淋巴細(xì)胞多克隆活化（凋亡↓）

↓↓

本身抗體

↓↓

血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥因子

↓↓

粘附分子(ICAM-1,ELAM-1,MHCII)

↓↓

血管壁損害

超抗原學(xué)說川崎病專業(yè)知識講座第6頁病理基本病理改變：全身性血管炎，累及主動脈及其分支。以冠脈為例：川崎病專業(yè)知識講座第7頁正常冠狀動脈

川崎病專業(yè)知識講座第8頁I期：約1～9天

小動脈周圍炎癥冠脈壁上小營養(yǎng)血管炎性細(xì)胞浸潤心包、心肌間質(zhì)、心內(nèi)膜炎癥浸潤白細(xì)胞浸潤和水腫;以T淋巴細(xì)胞為主川崎病專業(yè)知識講座第9頁1期川崎病專業(yè)知識講座第10頁Ⅱ期：約12～25天冠脈主要分支全層血管炎血管內(nèi)皮水腫、血管壁平滑肌層和外膜炎性浸潤彈力纖維和肌層斷裂，血栓形成,發(fā)生動脈瘤

此期心血管壁病理損傷正值高峰川崎病專業(yè)知識講座第11頁2期川崎病專業(yè)知識講座第12頁川崎病專業(yè)知識講座第13頁川崎病專業(yè)知識講座第14頁Ⅲ期：約28～31天血管炎癥逐步消退血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜增厚冠脈部分或完全阻塞川崎病專業(yè)知識講座第15頁Ⅵ期：長達(dá)數(shù)月～多年病變逐步愈合心內(nèi)膜心肌纖維化，血管內(nèi)膜增厚心肌瘢痕形成,阻塞動脈可再通川崎病專業(yè)知識講座第16頁臨床表現(xiàn)臨床分期急性期：發(fā)病～11天。主要癥狀、體征。亞急性期：病后11天～21天。熱退～癥狀消失，經(jīng)典脫皮?；謴?fù)期：病后21～60天。慢性期：發(fā)病后多年。血管發(fā)生疤痕、狹窄及閉塞、后遺缺血性心臟病。川崎病專業(yè)知識講座第17頁（一）主要癥狀和體征

M(y)HEARTMocucutanous-唇及口腔表現(xiàn)Hand-手足癥狀Eye-眼球結(jié)合膜充血Adenopathy（腺病，尤指淋巴結(jié)腫大）-頸淋巴結(jié)腫大Rash-多形皮疹Temperature-發(fā)燒川崎病專業(yè)知識講座第18頁（一）主要癥狀和體征

1.發(fā)燒--最早癥狀，達(dá)39～40℃以上。特點：（1）發(fā)生率幾乎100%，1～2周；（2）抗生素?zé)o效，對靜脈用丙種球蛋白敏感。川崎病專業(yè)知識講座第19頁（一）主要癥狀和體征2.皮膚粘膜表現(xiàn)（1）皮疹特點：多樣性，但無水皰和結(jié)痂；自覺癥狀較輕；以軀干為主，可涉及顏面和四肢；發(fā)燒第2～4d出疹，連續(xù)4～5d消退。川崎病專業(yè)知識講座第20頁川崎病專業(yè)知識講座第21頁（一）主要癥狀和體征（2）粘膜表現(xiàn)眼球結(jié)膜充血，但無膿性分泌物；89-100%患者,急性期發(fā)燒后24-48小時之內(nèi)出現(xiàn)，球結(jié)膜充血重于瞼結(jié)膜充血。無水腫及分泌物。

1-2周消退，自限性。川崎病專業(yè)知識講座第22頁（一）主要癥狀和體征口咽部粘膜彌漫性充血，無潰瘍；唇紅干燥或伴覆以磷屑、皸裂、出血或結(jié)痂,楊梅舌。川崎病專業(yè)知識講座第23頁口唇川崎病專業(yè)知識講座第24頁楊梅舌川崎病專業(yè)知識講座第25頁（一）主要癥狀和體征（3）肢端改變是本病特點。急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫，并有疼痛和關(guān)節(jié)強直；體溫下降時，硬性水腫亦隨之消退，約第2周出現(xiàn)膜樣脫皮。川崎病專業(yè)知識講座第26頁手足硬性水腫川崎病專業(yè)知識講座第27頁膜樣脫皮

川崎病專業(yè)知識講座第28頁（一）主要癥狀和體征（4）淋巴結(jié)腫大發(fā)燒同時或發(fā)燒后3天內(nèi)出現(xiàn)，一過性；質(zhì)硬、不化膿、表面不紅、可有觸痛；頸部單側(cè)多見，1.5cm以上。偶有頜下彌漫性腫脹，可能被誤診為“腮腺炎”川崎病專業(yè)知識講座第29頁（二）心血管癥狀和體征

發(fā)病1～6周出現(xiàn)癥狀，也可遲至數(shù)月或多年。冠脈擴(kuò)張、冠脈瘤、心包炎、心包積液、全身動脈(腋/髂、腎)瘤。心肌梗死(1.3%)其至猝死(1.5%)。亦可發(fā)生心衰、高血壓、心源性休克。川崎病專業(yè)知識講座第30頁（二）心血管癥狀和體征冠狀動脈擴(kuò)張:冠狀動脈內(nèi)徑超出正常范圍為冠狀動脈擴(kuò)張(多為一過性，病程3～4周恢復(fù)正常)；冠狀功脈瘤：如病程超出4周仍擴(kuò)張或呈瘤樣改變，則為冠狀動脈瘤。如內(nèi)徑＞8mm為巨大動脈瘤。川崎病專業(yè)知識講座第31頁（二）心血管癥狀和體征并心肌梗死臨床表現(xiàn)：臨床特點：①多在靜息或睡眠中突然發(fā)生。②出現(xiàn)休克、哭鬧、胸痛、腹痛、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，小嬰兒可出現(xiàn)呼吸困難、心力衰竭、心律失常。但無癥狀者占較大百分比。③心電圖：經(jīng)典心梗圖形，異常Q波。

川崎病專業(yè)知識講座第32頁（三）其它伴隨癥狀——多器官侵犯

胃腸道癥狀：腹瀉、嘔吐、膽囊積液、麻痹性腸梗阻、黃疸、關(guān)節(jié)紅腫痛。皮膚：卡介苗接種處紅斑、結(jié)痂。呼吸道：咳嗽、流涕，胸片肺有片影。神經(jīng)系統(tǒng)：驚厥、昏迷、面神經(jīng)麻痹、無菌性腦膜炎川崎病專業(yè)知識講座第33頁輔助檢驗川崎病專業(yè)知識講座第34頁輔助檢驗川崎病專業(yè)知識講座第35頁

竇性心動過速、非特異性ST-T改變、QRS低電壓、PR/QT延長、心肌缺血，心律失常

輔助檢驗（三）心電圖川崎病專業(yè)知識講座第36頁

經(jīng)常不具特異性；急性期有一過性心臟擴(kuò)大

。（發(fā)生率約為20%）肺紋理增多，含糊或有片狀影輔助檢驗（四）胸片川崎病專業(yè)知識講座第37頁可見心包積液，左室增大，主動脈瓣或三尖瓣返流；可有冠狀動脈擴(kuò)大，狹窄和瘤形成。輔助檢驗（五）超聲心動圖川崎病專業(yè)知識講座第38頁冠狀動脈瘤動態(tài)超聲圖川崎病專業(yè)知識講座第39頁胸骨旁大動脈短軸LCA及RCA呈瘤樣擴(kuò)張川崎病專業(yè)知識講座第40頁AO:主動脈RCA:右冠(內(nèi)有血栓形成)胸骨旁大動脈短軸川崎病專業(yè)知識講座第41頁（六）冠狀動脈造影：超聲檢驗顯示冠脈瘤或ECG有心肌缺血表現(xiàn)時可選擇使用川崎病專業(yè)知識講座第42頁川崎病專業(yè)知識講座第43頁注：6個主癥狀中，含發(fā)燒在內(nèi)5條即可確診;或具四個主癥狀但超聲心動圖或心血管造影顯示冠狀動脈病變者也可診療KD。

發(fā)燒5天以上結(jié)膜充血口腔黏膜改變四肢改變多形性皮疹頸部淋巴結(jié)腫大診療標(biāo)準(zhǔn)（日本年修訂第5版診療標(biāo)準(zhǔn)）川崎病專業(yè)知識講座第44頁猩紅熱滲出性紅斑類風(fēng)濕病全身型（Still病）麻疹等出疹性疾病敗血癥猩紅熱:①皮疹在發(fā)病后第2天開始；②皮疹呈粟粒樣丘疹，疹間皮膚潮紅，無顯著肢端腫脹與口唇皸裂，；③好發(fā)年紀(jì)是學(xué)齡兒童；④青霉素有效。滲出性多形紅斑：①嬰兒少見，皮疹廣泛；②皮疹包含皰疹及皮膚糜爛，有口腔潰瘍。幼年類風(fēng)濕病全身型：①無眼結(jié)合膜充血、唇紅皸裂；②無手足硬腫、指趾膜狀脫皮。川崎病與出疹性病毒感染不一樣點：①唇紅干裂、出血，楊梅舌；②手足硬腫，掌跖潮紅及指趾端膜狀脫皮；眼結(jié)膜無水腫或分泌物；③白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高伴核左移；④血沉及c反應(yīng)蛋白顯著增高。敗血癥：①可發(fā)覺病灶，血培養(yǎng)陽性；②抗生素有效。川崎病專業(yè)知識講座第45頁

川崎病治療1.本病尚無特異治療。主要是對癥與支持療法。2.治療目標(biāo)：控制血管炎和反抗血小板凝集，預(yù)防冠狀動脈瘤形成及血栓性阻塞川崎病專業(yè)知識講座第46頁＊大劑量丙種球蛋白靜脈滴注（IVIG）

1～2g/kg,8～12hr注完，發(fā)病10天內(nèi)使用控制血管炎癥＊糖皮質(zhì)激素

不宜單獨使用，對IVIG無效者可考慮加用＊腸溶阿司匹林

30～50mg/（kg·d）,熱退后3天漸減為

3～5mg/（kg·d），連續(xù)6～8周

冠狀動脈損害者應(yīng)延長治療川崎病專業(yè)知識講座第47頁

抗血小板聚集

雙嘧噠莫（潘生?。?～5mg/（kg·d）

對癥治療和手術(shù)治療補液、護(hù)肝、護(hù)心及支持治療，必要時行冠狀動脈搭橋術(shù)川崎病專業(yè)知識講座第48頁

阿司匹林IVIG

(n＝45)

(n＝40)冠脈擴(kuò)張(心臟超聲)<1mo

19(42％)6(15％)

1-2mo14(31％)3(7.5％)(冠脈造影)1-2mo11(24％)1(2.5％)（FurushoKetal.HighdoseintravenousgammaglobulinforKawasakidisease.Lancet1984;Nov:1055-1058）治療－靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）報道一川崎病專業(yè)知識講座第49頁

阿司匹林＋I(xiàn)VIG治療組（n＝84）：阿司匹林口服100mg/kg/天×14天＋I(xiàn)VIG400mg/

kg/天

×4天阿司匹林組（n＝84）：阿司匹林口服100mg/kg/天×14天(NewburgerJWetal.ThetreatmentofKawasakisyndromewithintravenousgammaglobulin.

NEnglJMed1986;315:341-7)治療－靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）報道二川崎病專業(yè)知識講座第50頁

（發(fā)生冠脈病變百分率）

川崎病專業(yè)知識講座第51頁

阿司匹林

+IVIG400mg/kg/天

×4天

(N=276)

阿司匹林+IVIG2g/kg×1次

(N=273)結(jié)果顯示：單次大劑量靜脈丙球療效較常規(guī)四次小劑量療法效果更加好，而且一樣安全（Newburger

JW.AsingleintravenousinfusionofgammaglobulinascomparedwithfourinfusionsinthetreatmentofacuteKawasaki