人工氣道的建立與管理講義專家講座

人工氣道概念人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立氣體通道。當(dāng)前慣用人工氣道包含氣管插管和氣管切開。氣管插管有可分為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。人工氣道的建立與管理講義專家講座第1頁建立人工氣道目標改進通氣、糾正缺氧解除上呼吸道梗阻，確保氣道通暢，有效去除呼吸道分泌物人工氣道的建立與管理講義專家講座第2頁氣管插管適應(yīng)癥1、嚴重低氧血癥或者是高碳酸血癥2、氣道分泌物過多3、上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道漏人工氣道的建立與管理講義專家講座第3頁插管前準備物品準備：簡易人工呼吸器負壓吸引器病人準備：病情允許應(yīng)于插管前4小時停頓進食，取出假牙，男性患者應(yīng)剃胡須。緊急狀態(tài)下進行氣管插管，取出假牙，清醒患者給予必要心理護理。人工氣道的建立與管理講義專家講座第4頁插管路徑經(jīng)口、經(jīng)鼻兩種途經(jīng)經(jīng)口易操作易移位

<72小時難護理（口腔）人工氣道的建立與管理講義專家講座第5頁氣管插管深度及導(dǎo)管內(nèi)徑選擇口插管：口插管內(nèi)端到門齒距離(cm)男性：22-24；內(nèi)徑7.5-8.5女性：21-23；內(nèi)徑7.0-8.0

兒童：＞1歲(年紀/2)+13，內(nèi)徑（年紀/4)+4mm

＜1歲1/2體重+8(9)內(nèi)徑為4mm

人工氣道的建立與管理講義專家講座第6頁人工氣道的建立與管理講義專家講座第7頁人工氣道的建立與管理講義專家講座第8頁插管路徑經(jīng)鼻易耐受、固定、便于口腔護理操作不易鼻出血鼻竇炎人工氣道的建立與管理講義專家講座第9頁氣管插管深度及導(dǎo)管內(nèi)徑選擇鼻插管：鼻插管內(nèi)端到鼻孔距離(cm)男性：23～26女性：22～24兒童：＞1歲(年紀/2)+15

＜1歲1/2體重+8(9)人工氣道的建立與管理講義專家講座第10頁建立人工氣道方法(3)氣管切開適應(yīng)癥無法進行氣管插管需長時間機械通氣需長時間保留人工氣道不能首選氣管切開人工氣道的建立與管理講義專家講座第11頁建立人工氣道方法(3)氣管切開優(yōu)點：死腔小阻力低吸痰輕易患者易耐受進食？人工氣道的建立與管理講義專家講座第12頁人工氣道的建立與管理講義專家講座第13頁人工氣道的建立與管理講義專家講座第14頁人工氣道的建立與管理講義專家講座第15頁氣管插管及氣管套管種類型號大小選擇成人：7.5號（插管）8~8.5號（切開）口徑過小：阻力大、引流難、漏氣口徑過大：組織損傷套管過短：脫位

人工氣道的建立與管理講義專家講座第16頁氣管插管及氣管套管種類高壓氣囊

低壓氣囊（理想氣囊壓力20~30mmHg）人工氣道的建立與管理講義專家講座第17頁人工氣道建立后監(jiān)測基本監(jiān)測：

生命體征胸部物理檢驗呼吸系統(tǒng)：呼吸困難缺氧表現(xiàn)床旁儀器監(jiān)測：ECGSaO2EtCO2…試驗室檢驗：X－ray…人工氣道的建立與管理講義專家講座第18頁人工氣道管理目標保持氣道通暢，預(yù)防梗阻，防止誤吸預(yù)防人工氣道對人體損傷降低導(dǎo)管相關(guān)性肺炎發(fā)生人工氣道的建立與管理講義專家講座第19頁插管病人護理①每班統(tǒng)計插管深度、固定情況，型號、留置時間。②做好口腔護理，天天更換牙墊。③聽診呼吸音是否對稱，以確認管道位置正確。④做好氣囊護理。⑤重視氣道溫化濕化。給氧和吸痰操作應(yīng)符合無菌技術(shù)要求。⑥病情許可，插管期間患者應(yīng)取斜坡臥位，加強翻身叩背，保持氣道通暢。⑦插管后語言交流障礙，及時做好解釋工作。⑧適當(dāng)約束病人以防拔管，煩躁不安病人用鎮(zhèn)靜劑。⑨床邊要常規(guī)備有呼吸皮囊以防斷電或通氣機故障，以手控皮囊替換通氣。人工氣道的建立與管理講義專家講座第20頁人工氣道并發(fā)癥插管期間并發(fā)癥時間過長>3min缺氧、抽搐、心跳停頓2.插入食道3.插入右主支氣管4.鼻出血5.自行拔管人工氣道的建立與管理講義專家講座第21頁人工氣道并發(fā)癥與處理口腔感染切口出血、感染氣道粘膜損傷氣管狹窄氣道出血鼻竇炎肺炎聲嘶、聲帶水腫縱膈氣腫皮下氣腫氣管食管瘺脫位氣道阻塞漏氣人工氣道的建立與管理講義專家講座第22頁人工氣道梗阻原因：

氣管插管扭曲

氣管插管位置不佳

外部受壓

痰痂形成

人工氣道的建立與管理講義專家講座第23頁導(dǎo)管梗阻人工氣道的建立與管理講義專家講座第24頁怎樣發(fā)覺人工氣道梗阻①對于不明原因人機反抗、撤機困難、血氣惡化者皆需排除人工氣道梗阻

②壓力時間、流速時間波形特征性改變③吸痰管進入不暢④能夠經(jīng)過纖支鏡、更換氣管插管來明確人工氣道的建立與管理講義專家講座第25頁人工氣道并發(fā)癥與處理氣囊壓力（20~30mmHg）適當(dāng)插管深度（隆突上3~5cm）人工氣道的建立與管理講義專家講座第26頁氣道內(nèi)分泌物吸引吸痰管直徑長度（切開30cm、插管45cm）無菌時間<15s氧儲備人工氣道的建立與管理講義專家講座第27頁吸引不妥后果氣道粘膜損傷缺氧肺不張人工氣道的建立與管理講義專家講座第28頁人工氣道濕化為何要濕化？適當(dāng)液體入量方法：加熱濕化霧化加濕氣道內(nèi)直接注入人工氣道的建立與管理講義專家講座第29頁導(dǎo)管相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)細菌經(jīng)過血液路徑抵達肺造成肺炎發(fā)生細菌經(jīng)過霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進入，造成肺炎發(fā)生細菌由氣管插管氣囊上方進入下呼吸道，造成肺炎發(fā)生（主要路徑）氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O人工氣道的建立與管理講義專家講座第30頁導(dǎo)管相關(guān)性肺炎預(yù)防辦法口腔清潔經(jīng)口插管（胃管）

降低氣囊上方分泌物和降低制酸劑使用

細菌負荷半臥位（45度）聲門下吸引氣囊壓力>20cmH2O

氣囊管理，降低吸入人工氣道的建立與管理講義專家講座第31頁聲門下引流人工氣道的建立與管理講義專家講座第32頁氣囊管理1、20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O2、壓力過高引發(fā)支氣管粘膜潰瘍甚至壞死3、壓力過低則氣囊上方分泌物易進入下呼吸道引發(fā)肺部感染4、現(xiàn)在通用高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓5、氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管位置及氣道壓力值人工氣道的建立與管理講義專家講座第33頁氣囊管理6、口咽部病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌分泌物吸入是細菌進入下呼吸道引發(fā)HAP與VAP主要路徑，氣囊壓力不足將使VAP風(fēng)險增加4－6倍7、氣囊充氣方法1）機械通氣時發(fā)覺漏氣就給氣囊充氣2）用手指感覺充氣囊充盈度3）氣囊內(nèi)注入氣體容量4）最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積5）應(yīng)用氣囊測壓表人工氣道的建立與管理講義專家講座第34頁最小閉合容量技術(shù)，即氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注入0.5ml為宜，普通注氣7-10ml。最小漏氣技術(shù)，即氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間，有吸氣高峰時允許漏氣50ml左右，這么使氣管壁受壓部位缺血最輕。人工氣道的建立與管理講義專家講座第35頁氣囊測壓表人工氣道的建立與管理講義專家講座第36頁人工氣道對機體直接損傷原因①氣囊引發(fā)氣道損傷：壓力、位置②氣管導(dǎo)管末端對氣道損傷③氣管導(dǎo)管壓力對呼吸道損傷人工氣道的建立與管理講義專家講座第37頁預(yù)防人工氣道對機體損傷對策①選擇與病人氣道內(nèi)徑相適氣管導(dǎo)管充分考慮到一些特殊病人：如肥胖等②安全氣囊壓力③氣管導(dǎo)管位置固定，尤其在病人體位變動時④使用順應(yīng)性更佳氣管導(dǎo)管人工氣道的建立與管理講義專家講座第38頁濕化加熱濕化蒸餾水溫度：31~320C效果好

復(fù)雜積水繼發(fā)肺部感染人工氣道的建立與管理講義專家講座第39頁濕化霧化加濕可加藥無加溫作用不如加熱濕化及時吸出氣道分泌物人工氣道的建立與管理講義專家講座第40頁濕化氣道內(nèi)直接注入每次不超出3ml屢次重復(fù)吸氣時注入人工氣道的建立與管理講義專家講座第41頁濕化怎樣判斷氣道濕化符合要求？分泌物聽診人工氣道人工氣道的建立與管理講義專家講座第42頁

濕化副作用

1.

過分(增加心臟負擔(dān)、氣道痙攣、肺泡萎陷）2.溫度<300C>400C3.干燥分泌物濕化后膨脹

人工氣道的建立與管理講義專家講座第43頁吸入氣溫度＜20℃可引發(fā)支氣管纖毛運動減弱，氣道過敏者引發(fā)氣道應(yīng)激性反應(yīng)誘發(fā)哮喘，在低溫高霧量時尤其要注意；但吸入氣溫度＞40℃可造成支氣管粘膜纖毛運動減弱或消失，而且有灼傷局部粘膜可能。所以，進行連續(xù)加溫霧化治療時，在霧化環(huán)路近病人氣道端置一氣道溫度計監(jiān)測氣道溫度，保持吸入氣溫度在（33±2）℃比較安全。人工氣道的建立與管理講義專家講座第44頁人工氣道更換和拔除1）口插管普通放置72小時，72小時還不能脫機者改為氣管切開。2）氣管套管第一次要10-14天后更換，以后每2周左右時間更換。3）符合脫機指針者及時給予脫機，以防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生。

人工氣道的建立與管理講義專家講座第45頁非計劃拔管原因原因:病患表示/溝通困難紙膠布固定性不佳護理人員身體約束認知不足管道固定技術(shù)不熟練缺乏一套預(yù)防“非計劃性拔管”護理標準人工氣道的建立與管理講義專家講座第46頁小結(jié)人工氣道建立方法人工氣道管理定位吸引并發(fā)癥及怎樣防止?jié)窕斯獾赖慕⑴c管理講義專家講座第47頁附：口咽通氣管應(yīng)用目標：預(yù)防舌根后墜阻塞呼吸道，預(yù)防病人咬傷舌頭。長度以口角