心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)

ICU醫(yī)生很累很矛盾

心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第1頁病史介紹

夏**，男，72歲主訴：重復(fù)活動后心前區(qū)疼痛2+年，加重2+天于年1月10日16:00入院心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第2頁病史介紹現(xiàn)病史2+年前活動后心前區(qū)疼痛，連續(xù)約1分鐘，伴大汗、頭暈，偶感心悸，自服硝酸甘油后緩解。2+天前活動后再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖提醒II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，以“急性心梗”入我院心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第3頁病史介紹既往史高血壓糖尿病吸煙35+年，10支/天心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第4頁病史介紹查體T36℃，P152次/分，RR22次/分，BP126/85mmHgECG：心房顫動伴快速心室率，ST段下移0.2-0.5mV（V5-V6），T波低平,II、III、avF呈Qr型心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第5頁病史介紹入院診療冠心病非ST段抬高性心肌梗死心房顫動心功II~III級高血壓2級極高危2型糖尿病心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第6頁入院處理抗聚（拜阿司匹林、泰嘉）抗凝（低分子肝素）穩(wěn)定斑塊（可定）擴(kuò)冠（硝酸甘油）心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第7頁17:25突發(fā)眼球向右凝視，不能正視，口齒不清，嘴角向右偏斜心電監(jiān)護(hù)心率180次/分，血壓140/79mmHg,ECG示房顫心律，血氧飽和度下降至78%左右馬上轉(zhuǎn)入ICU治療心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第8頁血氣分析：I型呼吸衰竭床旁胸片：雙肺見斑片影及網(wǎng)狀影，考慮雙肺水腫可能大，疑伴有感染肌鈣蛋白：>50ng/mlWBC21.57*10E9/LN88.4%BNP1094ng/ml心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第9頁心肌梗死，心功效衰竭肺部感染？呼吸衰竭心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第10頁泰嘉+拜阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗凝新活素連續(xù)靜脈泵入無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h預(yù)防感染心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第11頁氧和無顯著好轉(zhuǎn)85-88%血壓85/62mmHg,重復(fù)房性心律失常血氣分析：PH7.39PCO24.1kpaPO26.5kpaWBC25.77*10E9/LN89.4%Cr187umol/L，小便20ml/h心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第12頁氧和差了血壓低了血象高了小便少了心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第13頁怎么辦？心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第14頁需要考慮機(jī)械通氣嗎？心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第15頁

既往觀點

當(dāng)前觀點影響循環(huán)VS降前負(fù)荷降低氧耗心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第16頁需要輔助裝置（IABP）嗎？心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第17頁超聲：提醒左室收縮功效極差心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第18頁ACCF/AHAST段抬高性心梗指南藥品治療不能快速穩(wěn)定病情STEMI后心源性休克患者推薦使用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（證據(jù)級別B）心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第19頁插管帶機(jī)泵入速尿10mg/h：減輕前負(fù)荷血管活性藥品維持血壓

多巴胺10ug/kg.min

去甲腎0.39ug/kg.min心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第20頁1月12日13：00安置IABP

改進(jìn)心功效，改進(jìn)冠脈灌注心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第21頁但患者尿量仍極少約10ml/h重復(fù)檢驗IABP位置正確，腎動脈開口以上心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第22頁怎么辦？還繼續(xù)泵入速尿嗎？心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第23頁AKI心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第24頁心腎綜合征（CardiorenalSyndrome,CRS）

J

AmCollcardiol;52;1527-1539心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第25頁KDIGO指南3.4.1我們推薦不要使用利尿劑來預(yù)防AKI（1B）3.4.2我們提議不要使用利尿劑來治療AKI，除非是在治療高容量負(fù)荷時（2C）心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第26頁何時開始CRRT？最正確時機(jī)？心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第27頁BUN/Cr？尿量？RIFLE標(biāo)準(zhǔn)、AKIN標(biāo)準(zhǔn)？ICU住院時間？心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第28頁KDIGO指南AKI伴有多器官功效衰竭就是適應(yīng)癥（1B）當(dāng)AKI作為多器官功效不全一部分，需要提前進(jìn)入腎臟替換治療（1C）心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第29頁KDIGO指南不要僅使用BUN和肌酐閾值來決定是否開始CRRT而需要考慮更廣泛臨床背景、是否存在能夠經(jīng)過CRRT改進(jìn)疾病狀態(tài)，以及試驗室檢驗改變趨勢心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第30頁出現(xiàn)利尿劑抵抗時，可經(jīng)過超濾等方法除去多出水負(fù)荷SOLVD和PRAISE研究證實，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率CritCareMed,,36:S75-88GreggC，AmJMed：119：s17心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第31頁鑒于上述證據(jù)，結(jié)合臨床12日17：oo行床旁CRRT在確保血壓前提下穩(wěn)定遲緩超濾心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第32頁19:00心率突然降至49次/分，室性逸搏心律馬上CPR，約4分鐘左右恢復(fù)竇性心律約50分鐘后患者瞳孔對光反射恢復(fù)，但雙側(cè)瞳孔不等大繼續(xù)鎮(zhèn)靜帶機(jī)心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第33頁1月13日心率再次下降至45次/分，并出現(xiàn)長間隙給予安置暫時起搏器心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第34頁后患者重復(fù)高熱鑒于全身管路多，給予萬古霉素0.5gq12h抗感染（計算肌酐去除率及依據(jù)萬古霉素血藥濃度調(diào)整劑量）心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第35頁1月16日循環(huán)趨于穩(wěn)定，9:00停用IABP9:00停用鎮(zhèn)靜劑準(zhǔn)備停機(jī)拔管心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第36頁17:00患者未清醒查體：雙瞳不等大，右3mm、左2mm，光反射靈敏；疼痛刺激無反應(yīng)心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第37頁顱內(nèi)出血？克賽抗凝IABP血小板下降至62*10E9/L等各種高危原因鎮(zhèn)靜劑代謝？納洛酮、氟馬西尼促醒無效…心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第38頁再次外出CT確診…心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第39頁檢驗過程中患者口腔內(nèi)嘔出大量暗紅色血液消化道出血……心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第40頁急診頭顱CT腦萎縮，白質(zhì)脫髓鞘改變左側(cè)小腦半球大片低密度灶，考慮梗塞或轉(zhuǎn)移等，環(huán)池、基底池消失，腦疝待排心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第41頁頭顱CT片心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第42頁怎么辦？心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第43頁再次陷入矛盾中…合并AGI，大面積小腦梗塞出血！??！缺血！??！心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第44頁ACS合并GIB患者預(yù)后差，死亡率高達(dá)36.3%。不過，造成ACS合并GIB患者死亡直接原因不一定是消化道出血本身。

75%死亡原因為感染和多臟器功效衰竭。腎功效衰竭、出血所致血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及輸血潛在危害，都可能增加死亡風(fēng)險。另外，出血還可誘發(fā)血栓形成和炎癥狀態(tài)。而最主要風(fēng)險來自出血后需停用抗血小板和抗血栓藥品。Predictorsandoutcomesassociatedwithgastrointestinalbleedinginpatientswithacutecoronarysyndromes［J］．JThrombThrombolysis，，23（1）：51－55Characterizationofgastrointestinalbleedinginseverelyillhospitalizedpatients.CritCareMed.;28(1):46-50心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第45頁再次陷入矛盾中…合并AGI消化道出血：停用一切抗凝藥品？止血？腦梗塞：抗凝？心梗：抗凝？心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第46頁ACS抗栓共識

ACS合并GIB時：

（1）防止使用全身性止血藥品

（2）禁食、胃腸減壓

（3）質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素

（4）內(nèi)鏡下止血，使用內(nèi)鏡時充分鎮(zhèn)靜，警覺誘發(fā)冠脈痙攣

（5）DSA心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第47頁中國急性缺血性腦卒中診治指南

心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第48頁禁忌腦梗溶栓指南—溶栓指征確診缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征連續(xù)存在（超出1小時）沒有發(fā)覺活動出血證據(jù)既往3個月內(nèi)沒有心梗，3周內(nèi)無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血等…心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第49頁腦?？鼓改霞毙云诳鼓写嬖跔幾h，普通不推薦馬上使用抗凝劑輕易復(fù)發(fā)卒中或長久臥床為防止深靜脈血栓或肺栓塞可酌情使用抗凝劑抗凝嗎？心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第50頁腦?？寡“逯改隙鄶?shù)無禁忌不溶栓患者應(yīng)盡早使用阿司匹林抗聚嗎？心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第51頁暫停一切全身性抗凝藥品止血方案：輸入血漿，胃管注入冰鹽水+凝血酶凍干粉，注入云南白藥等心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第52頁次日消化道出血顯著好轉(zhuǎn)考慮到患者多重血栓原因，給予低分子肝素iuih消化道再次出血…心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第53頁大會診，醫(yī)患溝通

抗栓VS不抗栓心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第54頁神經(jīng)外科會診：擬行去骨瓣減壓術(shù)緩解顱內(nèi)高壓心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第55頁是否采取手術(shù)家眷溝通意見：保住生命最主要神經(jīng)外科：提議開窗減壓ICU醫(yī)生意見：保守治療心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第56頁再次陷入矛盾中……opertationwithholdwithdraw心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第57頁重復(fù)向家眷溝通病情，患者預(yù)后極差，家眷表示了解，并決定保守治療，維持當(dāng)前現(xiàn)有治療方式withhold心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第58頁5天后患者清醒，意識恢復(fù)……心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第59頁假如當(dāng)初行去骨瓣減壓術(shù)，結(jié)局會不一樣嗎？心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第60頁MedicineisascienceofuncertaintyandanartofprobabilityMedcineartmayoutweighthesurgeon'sknifeorthechemist'sdrug心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第61頁假如患者未清醒，一直處于植物狀態(tài)，下一步怎么辦？心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第62頁ICU不能回避課題生命支持系統(tǒng)撤除--withdraw心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第63頁伴隨ICU發(fā)展,很多器官功效衰竭、毫無意識患者依然能夠靠呼吸機(jī)為代表生命支持系統(tǒng)無微不至照料下長久地活著健康和死亡之間存在著一個含糊狀態(tài)家眷承受著巨大心理壓力心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)第64頁治療不能使患者恢復(fù)有意義生活，該治療是否含有醫(yī)學(xué)意