動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座

動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第1頁(yè)1952年歐洲脊髓灰質(zhì)炎大暴發(fā)，成千上萬(wàn)人失去了生命！動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第2頁(yè)當(dāng)初人們對(duì)束手無(wú)策，盡管給患者連續(xù)吸氧但很多人還是死于呼吸衰竭。無(wú)法判斷患者真實(shí)情況動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第3頁(yè)創(chuàng)造了全球首臺(tái)血?dú)夥治鰞x，檢測(cè)PH和pCO2從此醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生了革命性改變血?dú)庵窪r.Astrup動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第4頁(yè)血?dú)夥治鰧?duì)于臨床診療、治療、預(yù)后起著主要作用,尤其對(duì)急重癥患者搶救和監(jiān)護(hù)更為主要。

《簡(jiǎn)明臨床血?dú)夥治觥肪让?！血?dú)夥治鲋饕詣?dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第5頁(yè)血?dú)夥治瞿繕?biāo)

評(píng)定：肺泡通氣動(dòng)脈氧合酸堿平衡pH動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第6頁(yè)肺泡通氣動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第7頁(yè)pCO2

和肺泡通氣量實(shí)例：老年女性，三天前因與心肺無(wú)關(guān)疾病入院。病人焦慮，陳說(shuō)氣短。聽(tīng)診肺野清楚，輕度心動(dòng)過(guò)速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說(shuō)病人‘每晚都這么’。醫(yī)生診療為‘過(guò)分通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥品治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。病人為何會(huì)出現(xiàn)這么改變？動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第8頁(yè)pCO2

和肺泡通氣量

PaCO2與呼吸頻率、深度和困難程度沒(méi)有特定關(guān)系臨床上不能依據(jù)呼吸頻率或深度來(lái)判斷通氣過(guò)分或通氣不足

PaCO2是判斷通氣過(guò)分或通氣不足唯一可靠指標(biāo)結(jié)論：PaCO2=58mmHgPaO2=62mmHg動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第9頁(yè)pCO2

和肺泡通氣量

二氧化碳分壓方程式

每分鐘肺泡通氣量=分鐘通氣量–分鐘死腔氣量

分鐘死腔氣量=呼吸率x生理死腔氣量分鐘通氣量=呼吸頻率x潮氣量

每分鐘產(chǎn)生二氧化碳(ml/min)×o.863二氧化碳分壓=-------------------------------------------------------------

每分鐘肺泡通氣量(L/min)動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第10頁(yè)pCO2

和肺泡通氣量判斷人體通氣狀態(tài)唯一指標(biāo)是PaCO2通氣不足和通氣過(guò)分分別反應(yīng)為高和低paCO2正常二氧化碳分壓說(shuō)明，在測(cè)量當(dāng)初肺泡通氣量與二氧化碳產(chǎn)生是相匹配。pCO2mmHg血液情況肺泡通氣情況>45高碳酸血癥通氣不足35-45血碳酸正常正常通氣<35低碳酸血癥通氣過(guò)分動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第11頁(yè)pCO2

和肺泡通氣量通氣不足造成高pCO2原因:肺泡通氣量不足–見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無(wú)力或麻痹或其它限制呼吸頻率和深度疾病(嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。死腔增加–常見(jiàn)于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼吸、嚴(yán)重限制性損害(如肺纖維化)。上述情況同時(shí)存在。通氣過(guò)分造成低pCO2原因:呼吸興奮性增高：多見(jiàn)于焦慮、躁動(dòng)等呼吸機(jī)潮氣量過(guò)大動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第12頁(yè)動(dòng)脈氧合動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第13頁(yè)動(dòng)脈氧合狀態(tài)氧氣攝取氧氣運(yùn)輸氧氣釋放??????動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第14頁(yè)氧攝取-pO2(a)請(qǐng)問(wèn)：動(dòng)脈氧分壓95、60、28mmHg哪個(gè)正常？動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第15頁(yè)氧攝取-pO2(a)pO2(a)是評(píng)定肺中氧攝取關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動(dòng)脈氧分壓變低時(shí),將危及對(duì)細(xì)胞氧供動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第16頁(yè)pO2

與肺泡氣方程肺泡氣方程式平均肺泡氧分壓=吸入氣氧分壓–(二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中

吸入氣氧分壓=氧濃度×

(大氣壓–47)

0.8(FIO2＜60%

)呼吸商RQ=

1.0(

FIO2＞60%

)水蒸氣壓=47mmHg動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第17頁(yè)P(yáng)(A-a)O2

肺泡-動(dòng)脈PO2差：P(A-a)O2能充分反應(yīng)氧氣從肺進(jìn)入到血液情況

P(A-a)O2:5-15mmHg青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21

15-25mmHg老年人，F(xiàn)iO2=0.21

10-110mmHg呼吸100%氧氣個(gè)體

理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2上限動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第18頁(yè)P(yáng)(A-a)O2影響P(A-a)O2生理原因：通氣-灌注比（V/Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡氣體量與肺泡毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中飾演主要角色。彌散障礙動(dòng)靜脈混合動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第19頁(yè)P(yáng)(A-a)O2案例

27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢驗(yàn)均正常，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果以下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說(shuō)明氧運(yùn)輸缺點(diǎn)，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提醒肺栓塞高度可能。

pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/l7.453183210.21747動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第20頁(yè)病例二結(jié)論：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提醒氧攝取障礙肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提醒肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動(dòng)脈氧分壓差能夠作為肺栓塞早期診療線索假如沒(méi)有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差信息無(wú)法正確評(píng)定動(dòng)脈氧分壓動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第21頁(yè)氧合指數(shù)氧合指數(shù)＝PaO2/FiO2

對(duì)于吸高濃度氧危重病人，氧合指數(shù)是首選低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO2<300意味著氧交換嚴(yán)重缺點(diǎn)PaO2/FIO2<200是診療急性呼吸窘迫綜合征標(biāo)準(zhǔn)之一動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第22頁(yè)氧攝取-pO2(a)綜上，PaO2

值受以下原因影響：大氣壓吸氧濃度動(dòng)脈二氧化碳分壓肺泡－動(dòng)脈氧分壓差動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第23頁(yè)氧運(yùn)輸動(dòng)脈血氧運(yùn)輸取決于tHb血紅蛋白

pO2

氧分壓FO2Hb氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第24頁(yè)血紅蛋白類(lèi)型HHb–還原血紅蛋白O2Hb–氧合血紅蛋白HbO2HbO2O2O2O2O2MetHbCOHbCOHb–碳氧血紅蛋白MetHb–高鐵血紅蛋白SHb–硫化血紅蛋白動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第25頁(yè)血氧飽和度&氧和血紅蛋白分?jǐn)?shù)氧飽和度

真正攜帶氧血紅蛋白占全部能攜帶氧血紅蛋白分?jǐn)?shù)氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)

是攜氧血紅蛋白占全部血紅蛋白及衍生物分?jǐn)?shù)sO2=cO2HbcO2Hb+cHHb×

100%FO2Hb=cO2HbcO2Hb+cHHb+cMetHb+cCOHb動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第26頁(yè)ctO2–氧運(yùn)輸關(guān)鍵參數(shù)氧含量是評(píng)定氧運(yùn)輸能力關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)ctO2低時(shí),會(huì)危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第27頁(yè)氧含量ctO2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合氧與物理溶解氧總和98%氧由血紅蛋白運(yùn)輸剩下2%以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測(cè)，即氧分壓ctO2=1.34×sO2×ctHb×(1–FCOHb–FMetHb)+aO2×pO2ctO2

正常范圍16-22mL/dL動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第28頁(yè)

ctO2影響原因

ctHb血紅蛋白濃度FO2Hb

氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)sO2動(dòng)脈氧飽和度FCOHb&FMetHb

碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第29頁(yè)氧釋放在毛細(xì)血管中,氧釋放取決于毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間氧壓差,即壓差是氧釋放主要力量約束力是血紅蛋白-氧結(jié)協(xié)力pO2100mmHgpO240mmHg組織細(xì)胞動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第30頁(yè)p50和ODCP50是氧飽和度50%時(shí)氧分壓,反應(yīng)血紅蛋白和氧結(jié)協(xié)力不一樣原因影響ODC位置,P50說(shuō)明曲線位置P50是氧釋放關(guān)鍵參數(shù)正常范圍:25-29mmHg動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第31頁(yè)氧釋放與ODC不一樣原因影響ODC位置,P50說(shuō)明曲線位置2.3-DPGˉTemp.ˉpCO2ˉpH-FHbF-FCOHb-FMetHb-2.3-DPG-Temp.-pCO2-pHˉFSHb-P50減小P50增大動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第32頁(yè)動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第33頁(yè)酸堿平衡動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第34頁(yè)酸堿失衡血液pH正常范圍7.35-7.45呼吸或代謝性疾病造成酸中毒/堿中毒堿中毒酸中毒血pHpH

低

7.35-7.45高動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第35頁(yè)Henderson-Hasselbalch方程其中：pK=碳酸解離常數(shù)負(fù)對(duì)數(shù)(6.1)pH=nMol/L表示氫離子濃度([H+])負(fù)對(duì)數(shù)a=pCO2溶度系數(shù)(0.03mEq/L/mmHg)正常HCO3-為24mEq/L，正常

pCO2為40mmHg.正常HCO3-:pCO2

是20:1，那么pH=7.4pH=pK+log[HCO3-]a′

pCO2pH=6.1+log240.03′40=7.4動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第36頁(yè)酸堿平衡 保持適當(dāng)pH對(duì)以下情況非常主要：酶系統(tǒng),神經(jīng)信號(hào),電解質(zhì)平衡正常情況下,經(jīng)過(guò)4個(gè)主要功效維持酸堿平衡:化學(xué)緩沖離子交換呼吸調(diào)整腎臟調(diào)整動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第37頁(yè)酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量原發(fā)改變均可引發(fā)另一個(gè)變量同向代償性改變。原發(fā)失衡改變必大于代償改變酸堿失衡代償性改變有一定程度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反改變，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3顯著異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié)論動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第38頁(yè)病例一pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.191510261285.994324男性22歲，糖尿病伴嚴(yán)重上呼吸道感染

酸堿數(shù)據(jù)是否一致？

是酸中毒還是堿中毒？原發(fā)失衡是什么？代償情況怎樣？假如有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？對(duì)于高AG代酸，是否存在其它酸堿失衡？怎樣解釋酸堿失衡？動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第39頁(yè)Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×15/6=60酸堿數(shù)據(jù)基本符合動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第40頁(yè)Step2

是酸中毒還是堿中毒？pH＞7.45堿中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.19＜7.35酸中毒動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第41頁(yè)Step3

原發(fā)改變是什么？原發(fā)改變大于代償改變?cè)l(fā)改變決定了pH改變方向

pH=7.19酸中毒

PCO2=15mmHgpH偏堿

HCO3=6mmol/lpH偏酸

原發(fā)改變是代謝性酸中毒動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第42頁(yè)Step4

代償情況怎樣？酸堿失衡類(lèi)型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超出30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±5動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第43頁(yè)Step4

代償情況怎樣？酸堿失衡類(lèi)型預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2PaCO2=1.5×6+8±2=17±2患者paco2為15mmHg，在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)，所以，paco2改變是生理性代償改變動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第44頁(yè)Step5-AG

陰離子間隙（AG）：未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）之差依據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范圍：8-16mmol/l

AG=128–94–6=28高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第45頁(yè)

Step6-△AG

HA=H++A-

H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2

A-增加值等于HCO3-下降值

△AG=△HCO3-△AG=28–12=16預(yù)計(jì)HCO3-=16+6=22

單純性代謝性酸中毒NaClHCO3AG動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第46頁(yè)Step7–臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒臨床原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒乙醇酮癥酸中毒饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診療：代謝性酸中毒臨床原因：糖尿病酮癥酸中毒動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第47頁(yè)病例二pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長(zhǎng)久酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無(wú)特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。

酸堿數(shù)據(jù)是否一致？

是酸中毒還是堿中毒？原發(fā)失衡是什么？代償情況怎樣？假如有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？對(duì)于高AG代酸，是否存在其它酸堿失衡？怎樣解釋酸堿失衡？Bun14mmol/l血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第48頁(yè)Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×10/4=60酸堿數(shù)據(jù)基本符合動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第49頁(yè)Step2

是酸中毒還是堿中毒？pH＞7.45堿中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.25＜7.35酸中毒動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第50頁(yè)Step3

原發(fā)改變是什么？原發(fā)改變大于代償改變?cè)l(fā)改變決定了pH改變方向

pH=7.25酸中毒

PCO2=10mmHgpH偏堿

HCO3=4mmol/lpH偏酸

原發(fā)改變是代謝性酸中毒動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第51頁(yè)Step4

代償情況怎樣？酸堿失衡類(lèi)型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超出30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±5動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第52頁(yè)Step4

代償情況怎樣？酸堿失衡類(lèi)型預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2PaCO2=1.5×4+8±2=14±2患者paco2為10mmHg，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第53頁(yè)Step5-AG

陰離子間隙（AG）：未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）之差依據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范圍：8-16mmol/l

AG=132–82–4=46高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第54頁(yè)

Step6-△AG

HA=H++A-

H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2

A-增加值等于HCO3-下降值

△AG=△HCO3-△AG=46–12=34預(yù)計(jì)HCO3-=34+4=38

代謝性堿中毒NaClHCO3AG動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第55頁(yè)Step7–臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒臨床原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒乙醇酮癥酸中毒饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診療：代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒臨床原因：乙二醇中毒造成代謝性酸中毒，嘔吐造成代謝性堿中毒，呼吸過(guò)分代償。動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第56頁(yè)病例四pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.154945181402.99696女性47歲，飲酒，惡心、嘔吐、發(fā)燒入院

酸堿數(shù)據(jù)是否一致？

是酸中毒還是堿中毒？原發(fā)失衡是什么？代償情況怎樣？假如有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？對(duì)于高AG代酸，是否存在其它酸堿失衡？怎樣解釋酸堿失衡？胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸潤(rùn)影，尿酮體4+動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第57頁(yè)Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+1008979716356504540353228