醫(yī)學影像學消化系統(tǒng)

肝、膽、胰

肝、膽、胰位置鄰近，關系密切，不少疾病彼此影響，影像學檢查方法是診斷此類疾病的重要手段，需要合理選擇，互相補充。檢查方法：X線、CT、MRI、USG目前一頁\總數六十九頁\編于十七點1第一節(jié)肝臟影像學檢查的目的：確定肝臟內占位性病變的有無、位置、大小與性質；鑒別右上腹腫塊的來源；了解肝臟的結構和其他病變。一、檢查技術:X線、USG、CT、MRI、肝動脈造影二、影像觀察與分析目前二頁\總數六十九頁\編于十七點2第一節(jié)肝臟CT正常表現：平掃，螺旋CT雙期和三期掃描中肝臟呈密度均勻的實質性軟組織密度影，CT50-60Hu，高于脾臟等；肝臟內門靜脈和肝靜脈顯示為低密度的管道狀或圓形影，增強后明顯強化；肝臟內動脈和膽管正常比較細小，通常平掃和增強掃描都不能見到。目前三頁\總數六十九頁\編于十七點3第一節(jié)肝臟

動脈期門脈期目前四頁\總數六十九頁\編于十七點4第一節(jié)肝臟MRI正常表現平掃，增強掃描正常肝的結構均勻，其信號強度中等，在SE序列其信號略低于脾而高于背部肌肉；血管呈低信號，顯示良好；腹內脂肪呈甚高信號；氣體呈極低信號。目前五頁\總數六十九頁\編于十七點5第一節(jié)肝臟肝臟為肝動脈和門靜脈雙重血供的器官，前者約占血供25%，后者約占血供75%。三、基本病變表現：1.肝的大小形態(tài)異常。2.肝的邊緣輪廓異常。3.肝的彌漫性病變。4.肝的局灶性病變或占位性病變。5.肝血管異常。目前六頁\總數六十九頁\編于十七點6第一節(jié)肝臟目前七頁\總數六十九頁\編于十七點7（一）肝膿腫臨床與病理為肝組織局限性化膿性炎癥，以細菌性和阿米巴性肝膿腫常見。肝膿腫CT、MRI表現1.不規(guī)則或類圓形低密度內可有積氣。2.邊緣不清，有水腫環(huán)，增強壁有強化。低密度的膿腔和環(huán)形強化的膿腫壁及周圍無強化的低密度水腫帶構成“環(huán)征”。3.膿腫MRI表現病灶呈長T1長T2。T1WI表現為圓形或類圓形低信號區(qū)，邊緣清晰，周圍有一圈略低于肝信號的暈，代表肉芽組織。T2WI膿腔表現為高信號，其周圍仍有一圈低信號的暈圍繞，增強掃描暈環(huán)強化為高信號。目前八頁\總數六十九頁\編于十七點8（一）肝膿腫目前九頁\總數六十九頁\編于十七點9（二）肝海綿狀血管瘤臨床與病理為常見良性腫瘤，多無癥狀，病理上由許多擴張、扭曲的異常血竇組成。影像學表現

1.動脈造影腫瘤內出現“血湖”，呈爆米花樣染色，持續(xù)時間長；無腫瘤血管和動靜脈短路，可與肝癌鑒別。

2.CT平掃與肝癌的表現相似，增強掃描采用“二快一慢”的掃描方式90%可與肝癌鑒別開來。所謂“二快一慢”就是注射造影劑要快，開始掃描要快，延遲掃描要長.對比增強過程出現早出晚歸特征。目前十頁\總數六十九頁\編于十七點10（二）肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤在“二快一慢”的CT增強掃描時，早期腫瘤邊緣強化，以后隨著時間的延長原強化的血竇范圍逐漸擴大，密度逐漸降低，以后腫瘤轉為等密度，這個過程比較長，約10-20分鐘。目前十一頁\總數六十九頁\編于十七點11（二）肝海綿狀血管瘤目前十二頁\總數六十九頁\編于十七點12（二）肝海綿狀血管瘤目前十三頁\總數六十九頁\編于十七點133.血管瘤MRI表現血管瘤MRI表現為T1WI均勻低信號，較大腫瘤其中心區(qū)結構不均勻且信號更低，為其中的血管和纖維化所致。T2WI腫瘤信號很高，并隨回波時間的延長血管瘤的信號逐漸增強，有“燈泡征”表現。90%的血管瘤具有上述特征。MRI對血管瘤與肝癌的鑒別診斷優(yōu)于CT、USG。（二）肝海綿狀血管瘤目前十四頁\總數六十九頁\編于十七點14（二）肝海綿狀血管瘤目前十五頁\總數六十九頁\編于十七點15（三）原發(fā)性肝癌臨床與病理90%以上為肝細胞癌；病理上分為巨塊型（≥5cm）、結節(jié)型(每個結節(jié)<5cm)和彌漫型（<1cm小結節(jié)彌漫分布于全肝）；可行AFP檢查。影像學表現1.肝血管造影可發(fā)現2cm的病灶；供血動脈增粗；出現腫瘤血管；占位征象；血管浸潤征象；腫瘤染色和充盈缺損；靜脈早顯；門靜脈改變；目前十六頁\總數六十九頁\編于十七點16（三）原發(fā)性肝癌目前十七頁\總數六十九頁\編于十七點172.原發(fā)性肝癌的CT與MRI表現

肝內腫塊：CT平掃多為低密度，邊緣不清，增強掃描時腫塊邊緣較前清晰。動脈期強化，門脈期強化減退，對比劑增強過程表現為快進快出。MRI表現：T1WI表現為低信號，境界不清，T2WI表現為高信號，常不均勻，有時腫瘤邊緣可見一低信號環(huán)的包膜，增強掃描肝癌信號可明顯增強，可低于或高于肝臟實質信號，邊緣較前清晰，其中的壞死和瘢痕區(qū)無強化。

門靜脈受累和癌栓形成：CT增強表現為門靜脈擴張，內有充盈缺損。MRI表現為低信號的門靜脈內有高信號的塊影。（三）原發(fā)性肝癌目前十八頁\總數六十九頁\編于十七點18肝硬化：50-90%的肝癌合并肝硬化，30-50%的肝硬化合并肝癌。腹水鈣化膽管擴張淋巴結腫大遠處轉移（三）原發(fā)性肝癌目前十九頁\總數六十九頁\編于十七點19（三）原發(fā)性肝癌目前二十頁\總數六十九頁\編于十七點20（三）原發(fā)性肝癌目前二十一頁\總數六十九頁\編于十七點21（三）原發(fā)性肝癌目前二十二頁\總數六十九頁\編于十七點22（四）轉移性肝癌臨床與病理全身的惡性腫瘤約30-50%可轉移到肝，以消化道和胰腺腫瘤多見。影像學表現1.CT表現CT表現為單發(fā)或多發(fā)類圓形低密度灶，境界不清，可鈣化，增強掃描有時可出現“牛眼征”——腫瘤中央見無增強的低密度，邊緣強化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水腫帶。2.MRI表現MRI表現為T1WI為低信號，T2WI為高信號。目前二十三頁\總數六十九頁\編于十七點23（四）轉移性肝癌目前二十四頁\總數六十九頁\編于十七點24（五）肝囊腫臨床與病理可單發(fā)或多發(fā)，可和并多臟器囊腫。CT表現為單發(fā)或多發(fā)低密度灶，水樣密度，病灶邊緣光滑銳利，增強掃描不強化。目前二十五頁\總數六十九頁\編于十七點25（七）肝硬化臨床與病理多為病毒性肝炎引起，早期肝體積增大，質稍硬，晚期體積縮小，質地硬，表面呈結節(jié)狀，可伴門靜脈高壓。影像學表現

CT與MRI:肝臟各葉間比例失調;脾臟增大肝脂肪變性或密度不均勻;肝門、肝裂增寬，膽囊移位;肝葉外形的改變;靜脈曲張、腹水。目前二十六頁\總數六十九頁\編于十七點26（七）肝硬化目前二十七頁\總數六十九頁\編于十七點27（七）肝硬化目前二十八頁\總數六十九頁\編于十七點28血吸蟲性肝硬化目前二十九頁\總數六十九頁\編于十七點29血吸蟲性肝硬化目前三十頁\總數六十九頁\編于十七點30一、檢查技術X線檢查普通檢查平片和透視造影檢查：口服法膽囊造影；靜脈法膽系造影；T管造影；ERCP；PTCUSGCTMRI第二節(jié)膽目前三十一頁\總數六十九頁\編于十七點31第二節(jié)膽二、影像觀察與分析膽囊：圓形、長圓形，位于11后肋-髂嵴，7-10cmX3-4cm;分為底、體、漏斗、頸部膽管：呈樹枝樣分布，纖細整齊，逐級匯合成左右肝管——膽總管目前三十二頁\總數六十九頁\編于十七點32臨床上主要癥狀為右上腹痛和黃疸。膽石主要成分為膽色素和膽固醇，有的含有鈣鹽。根據含鈣鹽的多少而分為陽性結石（10-20%）和陰性結石（80-90%）。1.陽性結石X線表現因結石含鈣鹽，X線可以顯示，呈圓形、多面形等，多發(fā)和單發(fā)，有的呈蛋殼樣。膽囊造影可以顯示結石位于膽囊內。鑒別診斷：腎結石（側位片結石與脊柱重疊）；淋巴結鈣化（多為顆粒狀不均勻，活動度大）（一）膽石癥目前三十三頁\總數六十九頁\編于十七點332.陰性結石X線表現陰性結石平片不能顯示。造影檢查可以顯示膽囊內有單發(fā)或多發(fā)充盈缺損，圓形或多面形；脂肪餐后膽囊縮小，結石顯示更清。靜脈法膽道造影可以與口服法互補。膽管結石表現為圓形充盈缺損，膽管擴張，膽管梗阻，下端呈杯口狀。檢查時應注意腸道氣體的干擾，以免誤診（一）膽石癥目前三十四頁\總數六十九頁\編于十七點343.膽石癥的CT表現膽囊壁增厚，>3mm。膽囊壁鈣化膽囊增大膽囊周圍低密度水腫環(huán)膽囊壁積氣膽囊內有高、低密度充盈缺損影膽道和膽囊在造影時可顯示負性影CT對膽道疾病的顯示優(yōu)于平片而不如USG（一）膽石癥目前三十五頁\總數六十九頁\編于十七點35（一）膽石癥目前三十六頁\總數六十九頁\編于十七點36（一）膽石癥目前三十七頁\總數六十九頁\編于十七點37（二）膽囊炎膽囊炎的CT表現膽囊壁增厚>3mm。膽囊增大，周圍低密度水腫環(huán)膽囊內有高、低密度充盈缺損影膽道和膽囊在造影時可顯示負性影CT對膽道疾病的顯示優(yōu)于平片而不如USG目前三十八頁\總數六十九頁\編于十七點38膽管癌：肝內型及肝外型。腺癌多見，約占80%，少數為鱗癌。肝外型：病灶近端肝內外膽管明顯擴張，擴張的膽管于腫瘤部分突然狹窄或中斷，末端可見局部膽管壁增厚或軟組織腫塊。（三）膽管癌目前三十九頁\總數六十九頁\編于十七點39膽總管上段腺癌膽總管中段神經內分泌癌目前四十頁\總數六十九頁\編于十七點40第三節(jié)胰腺檢查技術CT檢查可顯示胰腺的大小、形態(tài)、密度和結構，區(qū)分病變是囊性或實性，是胰腺疾病最重要的影像學檢查方法。MRI檢查要求薄層掃描，SE序列，常規(guī)行橫斷和冠狀掃描，快速梯度回波加脂肪抑制技術更有利于胰腺的大小輪廓的顯示。MCRP可清晰地顯示胰腺管的形態(tài)和通暢性。目前四十一頁\總數六十九頁\編于十七點41第三節(jié)胰腺目前四十二頁\總數六十九頁\編于十七點42（一）急性胰腺炎一、臨床與病理病因包括代謝性、機械性、藥物性、血管性、感染性病理上分為急性間質性（水腫）、壞死性、出血性胰腺炎和化膿性胰腺炎二、急性胰腺炎CT表現：胰腺彌漫性增大，邊緣變模糊，腎筋膜增厚，腎前間隙內液體潴留和胃后壁的局限性增厚。胰腺內高密度出血。胰腺假性囊腫的形成（在胰腺內，更多是在胰腺外）。胰腺膿腫，可含氣體和液體。目前四十三頁\總數六十九頁\編于十七點43（一）急性胰腺炎目前四十四頁\總數六十九頁\編于十七點44（一）急性胰腺炎目前四十五頁\總數六十九頁\編于十七點45（一）急性胰腺炎急性胰腺炎假性囊腫目前四十六頁\總數六十九頁\編于十七點46（一）急性胰腺炎急性胰腺炎膿腫形成目前四十七頁\總數六十九頁\編于十七點47（二）慢性胰腺炎臨床與病理病因尚未明確，病理上胰腺常有一定的纖維組織增生、鈣化、結石形成。影像學表現1.X線平片胰腺常增大，有時由于纖維化胰腺可縮?。灰认倏赦}化和出現結石。2.ERCP可確定慢性胰腺炎的程度，可顯示不規(guī)則的胰管擴張、狹窄、扭曲和閉塞等。3.PTC可顯示胰管不規(guī)則擴張和狹窄。目前四十八頁\總數六十九頁\編于十七點484.CT表現⑴胰腺內腫塊，可合并胰內或外囊腫。⑵胰腺鈣化，占25%，沿胰腺導管分布，具有特征性，注意與血管鈣化鑒別。⑶胰腺導管擴張，呈串珠狀。⑷胰腺周圍筋膜增厚，占72%。⑸梗阻性膽管擴張，擴張程度多不重。⑹胰腺萎縮。⑺約2～7%的慢性胰腺炎病人可與胰腺癌共存。（二）慢性胰腺炎目前四十九頁\總數六十九頁\編于十七點49（二）慢性胰腺炎目前五十頁\總數六十九頁\編于十七點50（三）胰腺癌臨床與病理1.胰腺腫瘤多為起源于上皮的腫瘤，90%為導管細胞腺癌，少數為內分泌性細胞腫瘤及非上皮性腫瘤。2.多見于40～60歲男性，有進行性黃疸，疼痛和腫塊。胰腺癌影像學表現1.X線表現：低張十二指腸造影見十二指腸內側壁的黏膜皺襞平坦、破壞、消失、腸壁僵硬，十二指腸曲擴大，出現反“3”字征。2.PTC、ERCP可顯示胰管的狹窄和閉塞情況。梗阻端可圓鈍、尖削或不規(guī)則狹窄。目前五十一頁\總數六十九頁\編于十七點513.CT表現⑴胰腺腫塊，局部或全部增大，呈低密度改變。⑵梗阻性膽管擴張，在胰腺頭部突然中斷消失或變⑶胰腺導管擴張：呈光滑或串珠樣，可出現“雙管征”。⑷繼發(fā)性囊腫：6～8%可出現在胰腺體尾。⑸肝轉移灶、腹水。⑹血管和局部淋巴結受累，表現為血管增粗境界模糊，甚至于完全被癌塊包埋而消失。（三）胰腺癌目前五十二頁\總數六十九頁\編于十七點52（三）胰腺癌目前五十三頁\總數六十九頁\編于十七點53（三）胰腺癌目前五十四頁\總數六十九頁\編于十七點54脾

脾屬單核吞噬細胞系統(tǒng)器官，USG、CT、MRI的診斷價值相仿，MRI更適合顯示脾彌漫性病變，如淋巴瘤。CT1.平掃脾近似新月形，密度均勻，略低于肝，增強掃描動脈期脾強化不均，靜脈期和實質期脾密度逐漸均勻。2.異常表現⑴脾增大；⑵脾數目異常；⑶密度異常目前五十五頁\總數六十九頁\編于十七點55臨床與病理脾是最易發(fā)生外傷的器官，可發(fā)生于脾包膜下