圍術(shù)期麻醉管理-麻醉前評估課件

圍術(shù)期麻醉管理

第一部分：麻醉相關(guān)第二部分：麻醉前檢診（術(shù)前訪視）第三部分：麻醉前準(zhǔn)備第四部分：麻醉術(shù)中管理第五部分：麻醉術(shù)后管理第一部分麻醉相關(guān)什么叫圍術(shù)期？什么叫圍麻醉期？麻醉在現(xiàn)代醫(yī)院中的作用與地位？麻醉科的地位如何？你愿意成為“麻醉匠”嗎？你愿意整天被人“麻師，麻師！”的喊著嗎？麻醉是“打一針，睡一覺”那么簡單嗎？現(xiàn)代麻醉的發(fā)展經(jīng)歷了那幾個階段？現(xiàn)在是什么樣子？

醫(yī)學(xué)技術(shù)日益發(fā)達的現(xiàn)代社會，隨著外科手術(shù)越來越復(fù)雜,以及無痛操作和檢查不斷廣泛地開展，有一群人,他們讓您平穩(wěn)度過危險的手術(shù)期，他們幫您克服恐懼,讓您也能談笑自如地“刮骨療傷”這就是一直在背后默默工作的麻醉醫(yī)生。現(xiàn)代化醫(yī)院已經(jīng)由無痛醫(yī)院建設(shè)向舒適醫(yī)院發(fā)展，這樣麻醉科在醫(yī)院的作用更顯重要。

外科手術(shù)在近一個世紀(jì)以來得以突飛猛進地發(fā)展,外科醫(yī)生得以在手術(shù)臺上從容不迫地進行各種操作,病人得以平穩(wěn)度過手術(shù)最危險的階段;正是因為麻醉醫(yī)生的保駕護航。

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●Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.麻醉的發(fā)展方向推動“舒適化醫(yī)療”的主導(dǎo)學(xué)科

保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵學(xué)科

提高醫(yī)院工作效率的樞紐學(xué)科

協(xié)調(diào)各科關(guān)系的中心學(xué)科

為社會所熟知和認可的重點學(xué)科

1989年衛(wèi)生部第12號文明確指出“麻醉科是醫(yī)院中的一級臨床科室”。可以說，麻醉的內(nèi)容已經(jīng)突破了迄今還有不少人所理解的“麻醉”含義。血流動力學(xué)、呼吸動力學(xué)、動脈血氣、肌松、肌電、氣體監(jiān)測、體溫監(jiān)測、凝血監(jiān)測等各種監(jiān)測手段的建立及對監(jiān)測結(jié)果的分析判斷，使麻醉醫(yī)生對器官及整體生理、病理生理、藥代藥效學(xué)等方面的觀察，達到了空前細致和全面，使得醫(yī)療質(zhì)量大大提高。

麻醉學(xué)的發(fā)展對臨床治療學(xué)的貢獻

1.外科以突破所有手術(shù)的禁區(qū)直至開展器官移植，而且手術(shù)的適應(yīng)癥空前擴大，從剛出生的新生兒至百歲老人，器官功能不全患者、休克患者等等不再列為手術(shù)的絕對禁忌。2.麻醉工作已不限于手術(shù)室，已經(jīng)擴展到了多個臨床科室的治療，如氣管鏡檢查、胃腸鏡檢查、心導(dǎo)管檢查、腦血管造影等各種診斷性檢查的治療。3.相關(guān)非手術(shù)麻醉的治療領(lǐng)域，麻醉醫(yī)生已成為心肺腦復(fù)蘇技術(shù)的普及、提高與推廣者。4.危重病人的救治，麻醉醫(yī)生是緊急救護及許多重癥病房、監(jiān)護病房的急救主力5.由于麻醉醫(yī)生十分清楚人體的神經(jīng)系統(tǒng)運做模式，因此也是處理各種疼痛的高手。有必要對麻醉學(xué)的發(fā)展做一個簡要的介紹近代麻醉學(xué)發(fā)展的三個階段:第一階段:初始階段----現(xiàn)代麻醉學(xué)的建立與發(fā)展第二階段:完善與成熟階段---由麻醉術(shù)向麻醉學(xué)發(fā)展的階段第三階段:形成了自身的理論與技術(shù)體系近代麻醉學(xué)發(fā)展的第二階段:完善與成熟階段

---由麻醉術(shù)向麻醉學(xué)發(fā)展的階段目的:臨床診治------臨床麻醉學(xué)主要任務(wù):(臨床麻醉學(xué)的五大組成部分)臨床地位:臨床醫(yī)學(xué)三級學(xué)科------外科學(xué)的分支學(xué)科

為手術(shù)提供無痛,肌松,無不愉快記憶,合理調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)以及其他必要條件(如,人工低溫,控制性降壓等)A,對病人的麻醉前評估與準(zhǔn)備B,麻醉的實施與處理C,?？撇∪说穆樽硖幚鞤,危重疑難病人的麻醉處理E,麻醉并發(fā)癥的預(yù)防與診治近代麻醉學(xué)發(fā)展的第三階段:形成了自身的理論與技術(shù)體系目的:主要任務(wù):地位:臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科1,臨床麻醉2,生命復(fù)蘇3,重癥監(jiān)測治療4,疼痛診療a.臨床麻醉-----重點轉(zhuǎn)為對病人生命功能監(jiān)測維護,支持與調(diào)控b.危重病診治C.疼痛診療

醫(yī)院麻醉科（一級臨床科室）麻醉科門診

—術(shù)前準(zhǔn)備病人會診呼吸治療等臨床麻醉

手術(shù)室內(nèi)手術(shù)室外

重癥監(jiān)測治療（心肺腦復(fù)蘇）

—麻醉處理近期恢復(fù)（RecoveryRoomRR）—ICU(加強治療病房)IntensiveCareUnit疼痛診療

—門診病房現(xiàn)代麻醉學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用

現(xiàn)代麻醉學(xué)，又分為臨床麻醉學(xué)、復(fù)蘇學(xué)、重癥監(jiān)測治療及疼痛治療學(xué)等，成為一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇及危重癥醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。它既包含各學(xué)科中有關(guān)麻醉的基礎(chǔ)理論，還需要廣泛的臨床知識和熟練的技術(shù)操作。麻醉學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中日益發(fā)揮著重要作用，為外科（包括基本、腹部、神經(jīng)、矯形、胸心、血管、泌尿、小兒等）、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等手術(shù)病人提供無痛、安全、良好的手術(shù)條件以完成手術(shù)治療。同時通過它所掌握的復(fù)蘇急救知識和技術(shù)，對各臨床科室病人，特別是危重急癥病人發(fā)生的循環(huán)、呼吸、肝腎等功能衰竭的處理，以及在加強監(jiān)測治療室、疼痛治療門診病室等方面，也都日益發(fā)揮著重要作用。

在中國社會的各個層面，都缺乏對麻醉學(xué)科重要性的充分認識和理解。其背后折射的，則是我們對病人的很多心理、生理的需要尊重不夠。所以，在談麻醉學(xué)科在現(xiàn)代醫(yī)院中的作用，有必要先回顧一下麻醉學(xué)科對人類文明發(fā)展史的貢獻。

首先我想講一下美國的國家醫(yī)生節(jié)（NationalDoctor’sDay）。美國有一個國家醫(yī)生節(jié)，就是每年的3月30日。紀(jì)念誰呢？紀(jì)念第一位施行乙醚麻醉的醫(yī)師Long（郎）。接下來我想談一個在美國非常有名的故事：“我打這一針是免費的……”。為每個人出生狀態(tài)打分

我們每個在現(xiàn)代醫(yī)院出生的人，在他（她）出生時都有一個Apgar評分，滿分是10分，是根據(jù)每個人出生時的身體狀態(tài)評出的，包括：1.皮膚顏色：全身皮膚粉紅2分，身體紅、四肢青紫1分，全身青紫或蒼白0分。2.心率：大于100次/分鐘2分，小于100次/分鐘1分，聽不到心音0分。3.呼吸：規(guī)律2分，慢或不規(guī)律1分，沒有呼吸為0分。4.肌張力及運動：四肢活動正常2分，四肢異?？哼M或低下1分，四肢松弛0分。5.反射：彈其足底，或用其他方式刺激后，嬰兒啼哭為2分，皺眉或其他動作1分，無反應(yīng)0分。Apgar評分包括出生1分鐘的評分，8分以上為正常，低于7分，則醫(yī)護人員會根據(jù)情況進行相應(yīng)處理。5分鐘后還會再次進行Apgar評分，為緊急救治后的結(jié)果。有了這個評分標(biāo)準(zhǔn)，使圍產(chǎn)期的醫(yī)療工作有了明顯改進，有效提高了新生兒出生前后的醫(yī)護質(zhì)量，為提高整個人類的素質(zhì)做出了卓越的貢獻。

很多人都以為這個評分體系是哪位婦產(chǎn)科醫(yī)生的發(fā)明，其實是美國一位偉大的麻醉科女醫(yī)師、也就是Apgar醫(yī)生的杰作。正因為她對人類社會文明發(fā)展所做出的杰出貢獻，美國也為她專門發(fā)行了一枚紀(jì)念郵票。

第二部分：麻醉前檢診（術(shù)前訪視）麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視的重要性

眾所周知，在絕大多數(shù)的現(xiàn)代外科手術(shù)中，麻醉都是一個非常重要的程序。如果沒有麻醉藥的輔助，很少有人能夠忍受手術(shù)帶來的巨大痛苦。其實，麻醉的風(fēng)險臨界于生與死之間，可以在短時間內(nèi)發(fā)生生與死的變化。所以說，手術(shù)有大小，麻醉沒有大小，麻醉醫(yī)生用的任何麻醉藥物都是有毒的，任何麻醉方法都存在一定風(fēng)險，這就是術(shù)前患者需要進行麻醉前談話和簽字的緣由。麻醉前訪視的重要性：提高安全性減少并發(fā)癥，加速病人康復(fù)，縮短病人住院日期，降低醫(yī)療費用擴大手術(shù)范圍和適應(yīng)癥，使一般認為難以接受手術(shù)治療的病人得到適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療麻醉前訪視的目的：對麻醉醫(yī)生而言：獲得各類資料進行綜合分析判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案對病人而言:指導(dǎo)配合麻醉手術(shù)，知情同意對手術(shù)醫(yī)生而言：根據(jù)病人具體情況，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險以及如何配合與手術(shù)醫(yī)生取得共識全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診全身情況：發(fā)育、營養(yǎng)、體重體重指數(shù)（BMI），標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重男性標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg)=身高（cm）-100女性標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg)=身高（cm）-105

超過標(biāo)準(zhǔn)體重15%~20%明顯肥胖

20%~30%過度肥胖（未體現(xiàn)身高與體重的關(guān)系）體重指數(shù)BMI=體重（Kg)/身高(m)2BMI男22Kg/m2女20Kg/m2BMI25~29Kg/m2超重≥30Kg/m2肥胖

超過標(biāo)準(zhǔn)體重的100%以上者為病態(tài)肥胖肥胖對生理有明顯影響使肺-胸順應(yīng)性和肺泡通氣量降低，肺活量、深吸氣量和功能殘氣量減少，肺泡通氣/血流比值失調(diào)，麻醉后易并發(fā)肺部感染和肺不張等肥胖者血容量和CO都增加，左心室容量負荷增加，又常伴高血壓、冠心病、糖尿病肝細胞脂肪浸潤等需認真予以對待過度肥胖者，常合并有困難氣道過大的體重→機體代謝需求增加→心排量增加（C.O.）

低氧血癥/高碳酸血癥→肺血管收縮→慢性肺動脈高壓→右心衰

脂肪代謝活性增加＋肌肉負荷的增加→氧耗增加和二氧化碳產(chǎn)生增加

胃食道返流和疝脫落的危險性增加，腹內(nèi)壓增加→誤吸的發(fā)生率顯著上升

分布容積增加→清除半衰期延長

………….麻醉醫(yī)生怕胖子！對體重過輕者，麻醉劑量需適當(dāng)減少在近期內(nèi)體重顯著減輕者，對麻醉的耐受一般均較差營養(yǎng)不良者對麻醉和手術(shù)的耐受力均低對貧血、脫水等在術(shù)前均應(yīng)適當(dāng)糾正成人Hb應(yīng)大于80g/L對Hb過高者，分析原因，放血或（和）稀釋之，以改善微循環(huán)，避免出現(xiàn)梗死年齡<3M的嬰兒，術(shù)前Hb宜超過100g/L>3M的嬰兒，術(shù)前Hb也不宜低于90g/L貧血病人進行擇期手術(shù)時，術(shù)前應(yīng)去除引起貧血的原因，同時盡可能糾正貧血血細胞比容（HCT)保持在30%~35%較有利于氧的釋放擇期手術(shù)患者可接受的最低紅細胞比容是多少？ASAI-II級的患者

有系統(tǒng)性疾病但代償良好（ASAIII級）

冠狀動脈疾病或創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭

允許Hct降至18%

Hct最低為24%

Hct應(yīng)大于35%

如何評估患者的凝血狀態(tài)？基本實驗室指標(biāo)的最低要求是什么？

既往史最重要

麻醉醫(yī)師應(yīng)常規(guī)詢問有無異常出血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術(shù)有無異常出血。

有任何陽性發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)進一步詢問有無鼻出血、血尿、黑便。這些信息可提示血小板功能受損和/或血小板數(shù)量減少

瘀斑常提示血小板功能或數(shù)量異常、血管壁完整性受損；消化道出血見于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統(tǒng)異常。

嚴(yán)重、致命性出血史，特別是自發(fā)性皮下血腫或關(guān)節(jié)腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發(fā)出血，也提示凝血障礙

基本實驗室檢查包括：血小板計數(shù)、出血時間、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間。保證外科手術(shù)順利進行的最低血小板計數(shù)為50×109/L，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間最低活動度為20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，則可導(dǎo)致大出血。由此可知，患者既往在評估凝血狀態(tài)尤其是血小板功能時是十分重要的。如病人有急性炎癥，其對麻醉的耐受能力降低，急性炎癥愈重，對麻醉的耐受越差此外，應(yīng)注意基礎(chǔ)代謝率（BMR)BMR可用Reed公式做初略計算：BMR%=0.75Χ（脈率+0.74Χ脈壓）-72正常值為-10%~+10%BMR可明顯影響病人對麻醉的耐受呼吸系統(tǒng)病人術(shù)前有呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高出4倍

急性呼吸系統(tǒng)感染（包括感冒）禁擇期手術(shù)擇期手術(shù)---感染得到充分控制后1~2周后施行急癥手術(shù)---加強抗感染措施，避免吸入麻醉

慢性呼吸系統(tǒng)感染，應(yīng)使感染得到控制

肺結(jié)核（特別是空洞型），慢性肺膿腫，重癥支擴等警惕擴散，堵塞，急性大出血，窒息-----雙腔管管理氣道呼吸系統(tǒng)COPD患者重視對心功能的影響對這類病人的處理應(yīng)注意合理的呼吸管理，適當(dāng)控制或不加重肺動脈高壓，維護心功能以發(fā)展至肺心病者較只限于呼吸功能改變者更嚴(yán)重，如已發(fā)生右心衰竭，則極為嚴(yán)重，處理上的難度很大肺功能的指標(biāo)：肺功能檢查，簡易床旁試驗，血氣分析（ABG）哪些患者應(yīng)進行肺功能（PFT）檢查？

因為PFT的敏感性相對較低且價格昂貴，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查。多數(shù)情況，病史、聽診和胸片對制定麻醉計劃已經(jīng)足夠。嚴(yán)重阻塞性肺病，有肺部疾病但須行上腹部手術(shù)或其他時間長、范圍廣的手術(shù)的患者行PET可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸或調(diào)整術(shù)式。術(shù)前戒煙有哪些益處或不利？術(shù)前戒煙多長時間有效？

并不是手術(shù)前必須戒煙的觀點。戒煙早期，有些患者痰量增加，還有些患者出現(xiàn)新的氣道反應(yīng)性疾病或原有癥狀加重。戒煙雖能降低動脈栓塞危險，但深靜脈血栓危險有所增加，還可能出現(xiàn)尼古丁戒斷相關(guān)的激動和焦慮癥狀。吸煙產(chǎn)生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并導(dǎo)致外周血管收縮。停止吸煙12-24小時，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3天，支氣管纖毛功能提高。但研究表明，只有戒煙6-8周以上，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。

小兒上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推遲手術(shù)？小兒上呼吸道病毒性感染改變氣道分泌物的量和質(zhì)，增加氣道的反應(yīng)性，出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后支氣管痙攣、喉痙攣及低氧血癥。肺部并發(fā)癥危險可持續(xù)2周，甚至6-7周，新生兒危險更高，以往的《麻醉學(xué)》建議URI后至少7周應(yīng)盡量避免麻醉。然而實際情況為：小兒每年平均患URI5-8次，大多從秋季到春季。擇期手術(shù)將太容易被推遲。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)區(qū)別未合并URI的慢性卡他癥狀或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。慢性卡他癥狀通常不是因感染引起。未合并URI時，癥狀為喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及發(fā)熱低于38℃。嚴(yán)重URI或LRI患兒均應(yīng)推遲手術(shù)。除非患兒有哮喘史或是其他肺部疾病，大多數(shù)麻醉醫(yī)生均可能讓慢性卡他患兒進行手術(shù)。

呼吸系統(tǒng)---哮喘

麻醉手術(shù)中的應(yīng)激因素易引起其發(fā)作或?qū)е聡?yán)重支氣管痙攣單純?yōu)檫^敏性者較易處理，伴有炎癥者處理較困難應(yīng)重視其引起的潛在因素，在麻醉前適當(dāng)控制呼吸道感染至為重要，應(yīng)停止吸煙，降低氣管、支氣管的反應(yīng)性，此外還應(yīng)適當(dāng)使用解除支氣管痙攣的藥物（平喘藥）做麻醉前準(zhǔn)備，這些藥可降低氣道反應(yīng)性，常用者包括β-腎上腺素能受體激動藥、茶堿類藥物、腎上腺糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥等。

選擇合適的麻醉方法和藥物，還應(yīng)準(zhǔn)備處理可能出現(xiàn)的危象肺功能的評估在評估病人的呼吸系統(tǒng)時，對其肺功能的評估是一項重要的內(nèi)容。特別是病人原有呼吸系統(tǒng)疾病或需進行較大的手術(shù)或手術(shù)本身可以進一步損害肺功能時，這種評估顯得更為重要。檢查項目：肺功能儀檢查動脈血氣分析簡易的床旁測試屏氣試驗（憋氣試驗）--30‘，20’

吹氣試驗吹火柴試驗病人的呼吸困難程度氣道評估目的：判斷有無可導(dǎo)致氣管插管困難或面罩通氣困難的困難氣道對氣道的評估一般包括：1、病史2、體格檢查3、輔助檢查提示氣道處理困難的體征：1、不能張口2、頸椎活動受限3、頦退縮（小頦癥）4、舌體大（巨舌癥）5、門齒突起6、頸短、肌肉頸7、病態(tài)肥胖面罩通氣困難是最危險的，Langeron提出了五項與面罩通氣困難獨立相關(guān)的因素：年齡大于55歲BMI大于26Kg/m2多胡須牙齒缺失有打鼾史所有病人都必須在開始實施麻醉之前對是否存在困難氣道作出估計臨床最常用的檢查方法有：1、改良的Mallampati分級：2、甲頦距離：3、下顎前伸的能力：4、顱頸運動－寰椎關(guān)節(jié)的伸展：5、喉鏡檢查：

臨床多見者為后天性心臟病病人行非心臟手術(shù)，主要的危險因素包括：①充血性心衰；②不穩(wěn)定型心絞痛；③陳舊性心肌梗死（＜6個月）；④高血壓；⑤心律失常；⑥曾接受過心臟手術(shù)。次要危險因素包括：①糖尿?。虎谖鼰?；③高脂血癥；④肥胖；⑤高齡。心血管系統(tǒng)

根據(jù)運動耐量程度的心功能分級及Goldman危險因素計分可供作術(shù)前準(zhǔn)備的依據(jù)。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進行麻醉前準(zhǔn)備，最關(guān)鍵的是要改善心功能，適當(dāng)控制心律失常，對某些病人要作好電復(fù)律和電除顫的準(zhǔn)備，有些病人則需要安裝起搏器或作好心臟起搏的準(zhǔn)備。對前述次要危險因素亦應(yīng)在術(shù)前盡可能使其得到控制或調(diào)整至可能的最佳狀態(tài)。

對高血壓病人應(yīng)對其病期、發(fā)展情況、目前高血壓程度，有無臟器受累及其嚴(yán)重程度，并存疾病以及治療情況作出評估，以進行術(shù)前準(zhǔn)備。對需藥物治療的高血壓病人術(shù)前均應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平，擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后施行。對多年的高血壓，應(yīng)緩慢平衡降壓，不要求很快降至正常。關(guān)于降壓目標(biāo)，以下可供參考：

WHO：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，糖尿病合并高血壓130/80mmHg以下。英國高血壓治療指南（1999年）：收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜85mmHg

最低可接受水平為收縮壓＜150mmHg

舒張壓＜90mmHg肝

1、手術(shù)比麻醉對肝、腎功能的影響更大，一般情況下，肝功能異常雖增加麻醉難度，要求麻醉前加強對肝功能的維護和改善，但尚不致使麻醉和手術(shù)成為禁忌。重度肝功能不全者則危險性極高，不宜行任何擇期性手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)，此類病人在急癥手術(shù)亦極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2、凡有肝實質(zhì)病變、黃疸的病例，術(shù)中、術(shù)后都有可能出現(xiàn)凝血機制障礙，可發(fā)生DIC或原發(fā)性纖溶。阻塞性黃疸病人還可影響腸道屏障功能，應(yīng)加強術(shù)前準(zhǔn)備和圍術(shù)期處理。黃疸病人迷走神經(jīng)張力增強，應(yīng)注意預(yù)防膽心反射。

黃疸病人術(shù)后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

3、肝功能不全時對藥物的降解或消除速率減慢，可造成嚴(yán)重后果，應(yīng)酌減相應(yīng)藥物劑量。血漿白蛋白水平低下時，藥物的活性部分增多，應(yīng)斟酌藥物劑量，警惕藥物逾量或高敏反應(yīng)。腎

影響圍術(shù)期腎功能的危險因素包括：術(shù)前腎功能儲備降低（如并存糖尿病、高血壓、肝功能不全、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量使用某種抗生素等）手術(shù)的相關(guān)因素（如需夾閉主動脈的手術(shù)、體外循環(huán)、長時間手術(shù)、大量失血等）。麻醉手術(shù)中的腎損害因素（如低血壓、腎血管收縮藥的較長時間應(yīng)用等）應(yīng)恰當(dāng)?shù)剡M行相應(yīng)的準(zhǔn)備、制定圍術(shù)期計劃。

對慢性腎病病人應(yīng)對其并存疾病予以適當(dāng)治療，根據(jù)目前對腎病治療情況、其體液情況、血漿蛋白狀態(tài)予以調(diào)整或糾正、術(shù)中宜保持適當(dāng)尿量。對慢性腎功能衰竭和急性腎病病人原則上忌施擇期手術(shù)，如配合進行血液凈化措施（如血液透析）則慢性腎衰可不再成為擇期手術(shù)的禁忌。

對腎功能低下、衰竭或無尿的病人，麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜安定藥以及肌松藥的種類、劑量都需認真考慮。對合并感染者應(yīng)避免抗生素的腎毒性作用。對無尿者應(yīng)分析原因，避免造成醫(yī)源性腎衰。內(nèi)分泌系統(tǒng)

疾病繁多，麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)根據(jù)其病理生理學(xué)特點而有所側(cè)重甲狀腺疾患、糖尿病、胰島素瘤、腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀旁腺功能亢進等。婦女月經(jīng)期間不宜于此時行擇期手術(shù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)

應(yīng)對病人的意識狀態(tài)和有無顱內(nèi)高壓作出判斷。對由于昏迷而呼吸抑制或由于呼吸功能障礙而致昏迷者均應(yīng)予以呼吸支持。也應(yīng)注意其他方面的支持。對顱內(nèi)高壓者需考慮需否進行緊急處理，應(yīng)避免麻醉前用藥、麻醉及血流動力學(xué)波動使顱高壓進一步惡化。對老年人認知功能障礙應(yīng)鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性。對抑郁癥患者長期服用抗抑郁藥如單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)類抗抑郁藥應(yīng)注意停藥。血液系統(tǒng)應(yīng)著重了解異常出血的情況，凝血機制檢查的結(jié)果，引起出血的原因（先天性或后天性），以便在麻醉前準(zhǔn)備中給予相應(yīng)的病因治療與全身支持療法。外科較常遇到的血液異常有：血小板減少性紫癜、肝功能不佳或維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友?。仔停┑?。此外，應(yīng)注意病人是否在用抗凝藥物。胃腸道

對急癥手術(shù)病人應(yīng)注意“飽胃”問題，應(yīng)采取措施避免發(fā)生誤吸以保證呼吸道通暢和防止嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。對有營養(yǎng)不良和（或）水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者應(yīng)判斷需否進一步處理。對正在行完全胃腸外營養(yǎng)者（TPN）術(shù)前應(yīng)中斷TPN治療（24～48小時內(nèi)逐步減少葡萄糖用量）。水、電解質(zhì)和酸堿平衡

有異常者應(yīng)予糾正。應(yīng)認真分析病情，結(jié)合病因治療。應(yīng)注意電解質(zhì)與電解質(zhì)以及電解質(zhì)與酸堿平衡之間的相互關(guān)系。不能顧此失彼。對慢性電解失衡的糾正不能操之過急。麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥

Preanestheticpreparationand

premedication

目的與要求了解麻醉前準(zhǔn)備的重要性熟悉麻醉前準(zhǔn)備的內(nèi)容掌握麻醉前用藥目的和常用藥物選擇第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)

麻醉前準(zhǔn)備的目的使病人在體格和精神兩方面均處于可能達到的最佳狀態(tài)，以增強病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)

①做好病人體格和精神方面的準(zhǔn)備，這是首要的任務(wù)②給予病人恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帰圩龊寐樽碛镁?、設(shè)備、監(jiān)測儀器和藥品(包括急救藥品)等的準(zhǔn)備一

病人體格方面的準(zhǔn)備

1．改善病人的營養(yǎng)狀況例如糾正嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥等。2．糾正紊亂的生理功能與治療并存癥3．及時停用在術(shù)前應(yīng)停用的藥物4．胃腸道準(zhǔn)備5．對急癥手術(shù)病人，在不耽誤手術(shù)治療的前提下，亦應(yīng)抓緊時間作較充分的準(zhǔn)備病人體格方面的準(zhǔn)備戒煙練習(xí)深呼吸糾正嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥糾正脫水、電解質(zhì)酸堿紊亂、補充血容量治療內(nèi)科疾病：感染、哮喘、心率、高血壓既往用藥史：單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥胃腸道準(zhǔn)備：禁食、禁飲、飽胃病人準(zhǔn)備術(shù)前禁飲、禁食應(yīng)該多長時間？

近年來，術(shù)前禁食12小時的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，因為這種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應(yīng)激狀態(tài)。目前成人患者無誤吸危險因素的指標(biāo)為：禁食固體食物至少8小時；術(shù)前2小時禁飲；麻醉前1-2小時服用口服術(shù)前藥物。

二精神方面的準(zhǔn)備

麻醉前對病人精神方面的準(zhǔn)備應(yīng)著重放在解除病人對麻醉和手術(shù)的恐懼、顧慮和增強病人的信心上第二節(jié)麻醉選擇原則：根據(jù)所在醫(yī)院設(shè)備條件、手術(shù)麻醉醫(yī)生傳統(tǒng)習(xí)慣、麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗，選擇最熟悉、最有把握的麻醉方法具體受多因素影響：年齡、病種、手術(shù)方法、病人意愿麻醉選擇的依據(jù)

一、病人的情況二、手術(shù)方面三、麻醉方面年齡、擬手術(shù)治療的疾病與并從癥及其嚴(yán)重程度、重要臟器功能、情緒與合作程度、肥胖程度、病人意愿等

一、病人的情況

二、手術(shù)方面手術(shù)部位、手術(shù)方式、術(shù)者的特殊要求與技術(shù)水平三、麻醉方面

麻醉者的業(yè)務(wù)水平、經(jīng)驗或習(xí)貫，麻醉設(shè)備和藥品方面的條件等第三節(jié)麻醉前用藥－目的1．使病人情緒安定、合作，減少恐懼，解除焦慮2．減少某些麻醉藥的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻藥的毒性作用等3．調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動，特別是迷走神經(jīng)反射4．緩解術(shù)前疼痛常用藥物

(一)鎮(zhèn)靜安定藥(二)催眠藥(三)麻醉性鎮(zhèn)痛藥(四)抗膽堿藥(五)組胺受體拮抗藥常用麻醉前用藥鎮(zhèn)靜催眠藥（巴比妥類）：如魯米那苯二氮卓類：如安定、咪唑安定鎮(zhèn)痛藥：嗎啡,哌替定神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥：氟哌利多抗膽堿能藥如阿托品、東莨菪堿長托寧（鹽酸戊乙奎醚）H2-組胺受體拮抗藥：減少反流、誤吸，如西咪替丁麻醉前用藥的基本原則

(一)麻醉前用藥的確定：根據(jù)病人情況和擬用的麻醉方法來確定麻醉前用藥的種類、具體藥物的劑量、給藥途徑和時間

(二)

增減麻醉前用藥劑量的情況

1．需酌減鎮(zhèn)靜安定藥、催眠藥、中樞性鎮(zhèn)痛藥等抑制性藥物劑量者：一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下等；一歲以下嬰兒一般不用原則

2．需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、情緒緊張或激動、甲狀腺功能亢進等

3．禁用或慎用中樞性鎮(zhèn)痛藥者：

呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等禁用。對臨產(chǎn)婦最好不用，如必須用，應(yīng)考慮胎兒的娩出時間，用哌替啶以在胎兒娩出前1h以內(nèi)或4h以上為宜。嗎啡禁用于臨產(chǎn)婦

4．抗膽堿藥劑量宜較大者：

施用硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、氟烷等麻醉藥或作椎管內(nèi)麻醉(低位阻滯者不一定用)，或病人原有心動過緩(用阿托品)，或需借助于東莨菪堿的鎮(zhèn)靜作用。小兒腺體分泌旺盛，按體重計算其劑量較成人用量為大5．宜不用或少用抗膽堿藥者：

病人有心動過速、甲狀腺功能亢進、高熱等，氣候炎熱或室溫過高。如必須用抗膽堿藥，以用東莨菪堿為宜，長托寧更佳。6．多種麻醉前用藥復(fù)合應(yīng)用時，應(yīng)根據(jù)藥物的作用相應(yīng)酌減劑量7．對于急癥病人，必要時以經(jīng)靜脈小劑量用藥為宜第四節(jié)麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查

無論采用何種麻醉方法都應(yīng)事先做好準(zhǔn)備和檢查工作。全身麻醉的各項用具除用于全麻外，也可用于出現(xiàn)麻醉意外時對病人的搶救，特別是對其呼吸的支持全身麻醉的設(shè)備用具包括

適用的麻醉機及相應(yīng)氣源，氣管內(nèi)插管用具，吸引用具及吸引管，不同粗細的動、靜脈穿刺用套管針，各種輸液用的液體，聽診器，監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度、體溫等的裝置或監(jiān)測儀，常用的麻醉藥和肌松弛藥。心血管藥物和其他急救用藥等麻醉設(shè)備、器材的檢查

(一)氣源的檢查(二)麻醉機的檢查(三)氣管插管用具和藥品等的檢查(四)監(jiān)測儀器的檢查第五節(jié)麻醉開始前準(zhǔn)備

病人入手術(shù)室后的復(fù)核核對姓名擬施手術(shù)最后一次進食時間麻醉前用藥實施情況安置各種監(jiān)測裝置核對麻醉器具和藥品下面簡介一些麻醉風(fēng)險

在很多病人的認識里，麻醉的風(fēng)險主要來源于麻醉藥物和麻醉醫(yī)生的操作。但事實卻恰恰相反，在實際的手術(shù)麻醉過程中，這兩種因素所引起的麻醉風(fēng)險并不多，“最大的麻醉風(fēng)險往往來源于病人術(shù)前的身體狀況。

麻醉前評估與手術(shù)決策常見問題辨析

麻醉學(xué)是一個二級學(xué)科，它不再是指單純臨床手術(shù)的麻醉，而是相關(guān)整個圍術(shù)期病人的安危與生活質(zhì)量。一個好的麻醉醫(yī)師熟知道病人整個圍術(shù)期可能出現(xiàn)的病理生理變化，了解麻醉與手術(shù)對病人各系統(tǒng)、器官的影響，并且熟知病人的病情和伴隨疾病可能給麻醉與手術(shù)帶來哪些風(fēng)險，以及采取哪些手段和措施能降低或避免這種風(fēng)險。但所有這些都是依賴科學(xué)、正確的麻醉手術(shù)前評估結(jié)果才能做到的。因此，麻醉手術(shù)前評估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇。麻醉有無禁忌癥？

這個問題至今仍存在許多爭論。如果從循證醫(yī)學(xué)的觀點出發(fā)，這里有一個相對概率的問題。只有外科醫(yī)生做不了的手術(shù)，沒有麻醉醫(yī)師做不了的麻醉，廣義上講這沒什么錯誤，因為不論多么復(fù)雜的臨床問題，只要認真做好麻醉前評估和準(zhǔn)備，完善的麻醉決策和人員物質(zhì)配備，所有的麻醉問題理論上可能都有解決的方法。但這里存在一個盡善盡美的問題，一個復(fù)雜的臨床問題，對你可能不是禁忌癥，而對他或她就是禁忌癥；對這個醫(yī)院不是禁忌癥，對那家醫(yī)院就是禁忌癥。如果按照循證醫(yī)學(xué)進行決策分析，麻醉手術(shù)后病人的生存時間為11個月，不進行手術(shù)（保守治療）的存活時間為18個月，那么前者就是禁忌癥。因此，“麻醉相對無禁忌”的提法，最終還是應(yīng)該遵循循證醫(yī)學(xué)的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所謂最佳證據(jù)的思維方法來解決臨床麻醉問題。哪一類患者有較高的誤吸危險？

不同程度的消化道梗阻

急診剖宮產(chǎn)孕婦是多種危險因素并存的典型范例

術(shù)前進食固體食物

上消化道出血急診手術(shù)

意識障礙或近期使用阿片類藥物

高?；颊?/p>

麻醉手術(shù)前評估中的哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的改變？

麻醉計劃中，20%發(fā)生改變

胃返流

胰島素依賴型糖尿病

哮喘

懷疑呼吸道不暢

什么時候需要其他科室專家進行術(shù)前會診？

術(shù)前會診分兩類：

診斷明確：但需要進一步治療以適應(yīng)手術(shù)有未控制的糖尿病、高血壓、哮喘、甲亢等系統(tǒng)性疾病，則應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師進一步治療。

診斷不清：需要明確診斷以便麻醉處理如50歲以上患者近來出現(xiàn)加重性胸痛，則請心臟專家會診；一個85歲的病人和一個58歲的病人患同樣疾病，哪個麻醉風(fēng)險更大？

從宏觀角度講，處于相同環(huán)境中年齡越大，麻醉與手術(shù)風(fēng)險越大。但麻醉與手術(shù)的風(fēng)險是由多種因素決定的。比如，一個資深且經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生給85歲病人實施麻醉和一個資歷淺且麻醉經(jīng)驗匱乏的年輕醫(yī)師給58歲病人實施麻醉，就病人本身而言，所要經(jīng)歷的麻醉風(fēng)險那個更大？相同狀況的病人在不同級別的醫(yī)院所經(jīng)歷的麻醉與手術(shù)風(fēng)險亦有不同。因此，麻醉手術(shù)風(fēng)險的判定是相對的，應(yīng)該從患者和醫(yī)師本身角度出發(fā)，結(jié)合環(huán)境因素綜合判斷才是科學(xué)和客觀的。。

麻醉前用藥的原因

術(shù)前用藥的重要性

安慰患者：包括解除焦慮、不安、失眠、疼痛

減少胃液分泌，提高胃液pH；減少氣道分泌

減少惡心、嘔吐發(fā)生率

降低自主神經(jīng)反射（交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)）

預(yù)防過敏反應(yīng)預(yù)防感染

什么是心理準(zhǔn)備？擇期手術(shù)麻醉前理想狀態(tài)是什么？

心理準(zhǔn)備始于麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視

擇期手術(shù)患者術(shù)前理想狀態(tài)：焦慮消除、安靜、呼之易醒并合作。

訪視時應(yīng)向患者解釋手術(shù)前、后的程序并回答患者提出的各種問題

高血壓可作為延期手術(shù)的唯一指征嗎？

不能！過去認為舒張壓14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手術(shù)。隨著血管活性藥物的大量應(yīng)用，各種不同作用調(diào)節(jié)的降壓藥用于臨床，麻醉醫(yī)生已經(jīng)能很好地控制圍術(shù)期的高血壓狀況，對未經(jīng)控制的高血壓手術(shù)指征已有所放寬。麻醉醫(yī)師手術(shù)前更應(yīng)該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重。低血鉀患者的麻醉與手術(shù)指征能放寬嗎？

單純的低血鉀已不像過去傳統(tǒng)的認為有界定標(biāo)準(zhǔn)（3.5mmol/L），低于該值將考慮延期手術(shù)。低血鉀和鉀缺乏是兩個不同的概念，低血鉀完全可以在機體鉀總量不缺乏的情況下表現(xiàn)出來。低血鉀雖然理論上對機體各個系統(tǒng)的功能影響很大，但大量的麻醉臨床實踐證明，臨床表現(xiàn)出的有害性遠沒有理論預(yù)計的多和嚴(yán)重。因此，對于無癥狀的慢性低血鉀（3.3-3.5mmol/L）病人無需延期手術(shù)，甚至不必行鉀鹽治療。有臨床報道，反復(fù)復(fù)查血鉀不低于3.0mmol/L、心電圖沒有改變的無癥狀患者，麻醉或圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率并不增加。值得提醒的是，急性血鉀降低（小于3.0mmol/L），并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長期服用利尿藥及強心甙）的患者應(yīng)延期手術(shù)，即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的，應(yīng)進行補鉀。

婦女月