NN防控知識培訓(xùn)專家講座

人感染H7N9禽流感防控知識培訓(xùn)

人感染H7N9禽流感診療方案

(年第1版）巢湖學(xué)院校醫(yī)院汪善金NN防控知識培訓(xùn)專家講座第1頁培訓(xùn)內(nèi)容1、概念2、流行病學(xué)3、發(fā)病機制和病理4、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀、體征。(2）試驗室檢驗。(3）胸部影像學(xué)檢驗。(4）預(yù)后5、診療與判別診療（1）診療(2）判別診療6、治療：（1）隔離治療（2）對癥治療（3）抗病毒治療（4）中醫(yī)藥辨證論治NN防控知識培訓(xùn)專家講座第2頁概念

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引發(fā)急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)、膿毒性休克、多器官功效障礙綜合征(MODS),甚至造成死亡。早發(fā)覺、早匯報、早診療、早治療，加強重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提升治愈率、降低病死率關(guān)鍵。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第3頁概念

高致病性禽流感病毒當前只發(fā)覺H5和H7兩種亞型。因為種屬屏障，禽流感病毒只在偶然情況能夠感染人，既往確認感染人禽流感病毒有H5N1/H9N2、

H7N2、

H7N3、H7N7、H5N2、H10N7。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第4頁流感病毒概念流感病毒可分為甲（Ａ）、乙（Ｂ）、丙（Ｃ）三型。其中，甲型流感依據(jù)流感病毒血凝素蛋白（HA）不一樣可分為1-16種亞型，依據(jù)病毒神經(jīng)氨酸酶蛋白（NA）不一樣可分為1-9種亞型，HA不一樣亞型能夠與NA不一樣亞型相互組合形成多達144種不一樣流感病毒。而禽類尤其是水禽是全部這些流感病毒自然宿主，H7N9禽流感病毒是其中一個。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第5頁禽流感病毒存活禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0條件下也含有一定存活能力。在有甘油存在情況下可保持活力1年以上。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第6頁禽流感病毒感染

禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除禽類感染外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救饲萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA基因起源于H7N3,編碼NA基因起源于H7N9,其6個內(nèi)部基因來自于兩個不一樣源H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不一樣，H7N9禽流感病毒對禽類致病力很弱，在禽類間易于傳輸且難以發(fā)覺，增加了人感染機會。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第7頁人感染H7N9禽流感情況我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相互之間沒有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)主要特征沒有改變，分離到病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類似。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第8頁

流行病學(xué)

(一）傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒禽類。當前,大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無連續(xù)人際間傳輸證據(jù)，應(yīng)警覺醫(yī)院感染發(fā)生。(二）傳輸路徑。呼吸道傳輸或親密接觸感染禽類分泌物或排泄物而取得感染?，或經(jīng)過接觸病毒污染環(huán)境感染。(三）高危人群。在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，尤其是中老年人。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第9頁

發(fā)病機制和病理

人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸a-2,6型受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸a-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸a-2,6型受體』7N9禽流感病毒能夠同時結(jié)合唾液酸a-2,3型受體和唾液酸a-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸a-2,3型受體親協(xié)力更高，較季節(jié)性流感病毒更輕易感染人下呼吸道上皮細胞，病毒可連續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽性可連續(xù)3周以上。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第10頁發(fā)病機制和病理H7N9禽流感病毒感染人體后，能夠誘發(fā)細胞因子風暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10UP-10)、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8(IL-6，IL-8)等，造成全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢驗顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等NN防控知識培訓(xùn)專家講座第11頁臨床表現(xiàn)當前對人感染H7N9禽流感臨床特征認識還有限，病毒感染譜不清，28例病例中有1例表現(xiàn)為流感樣癥狀，提醒可能存在一定百分比輕型病例，該病毒感染能否引發(fā)其它臨床表現(xiàn)尚不清楚。尚不確定是否存在隱性感染。伴隨更多病例信息積累，對該疾病認識將會發(fā)生改變,潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達10天.NN防控知識培訓(xùn)專家講座第12頁臨床表現(xiàn)

患者普通表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)燒、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展快速，多在發(fā)病3~7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多連續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咳血痰；可快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、多器官衰竭等，甚至死亡。少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)燒伴上呼吸道感染癥狀。。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第13頁試驗室檢驗

1、血常規(guī)。早期白細胞總數(shù)普通不高或降低。重癥患者淋巴細胞、血小板降低。2、血生化檢驗。多有C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高。3、病原學(xué)及相關(guān)檢測。采集呼吸道標本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應(yīng)及時送檢。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第14頁試驗室檢驗

（1）核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定時檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。（2）甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標本檢測核酸。(3)病毒分離：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。(4)血清學(xué)檢測：動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第15頁胸部影像學(xué)檢驗

發(fā)生肺炎患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展快速，常呈雙肺多發(fā)磨破璃影及肺實變影像，可合并少許胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第16頁預(yù)后

人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后原因可能包含患者年紀、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第17頁診療1、流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有親密接觸史。2、診療標準（1）疑似病例：符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學(xué)檢測結(jié)果。（2）確診病例：有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測陽性。（3）重癥病例：符合以下1項主要標準或>3項次要標準者可診療為重癥病例。。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第18頁診療主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)主動液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥品治療。次要標準：①呼吸頻率>30次/分；②氧合指數(shù)<250mmHg(1mmHg=0.133kPa);③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或）定向障礙；⑤血尿素氮>7.14mmol/L;⑥收縮壓<90mmHg需要主動液體復(fù)蘇。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第19頁診療3：易發(fā)展為重癥危險原因(1)年紀>65歲。(2)合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。(3)發(fā)病后連續(xù)高熱（T>39°C)。(4)淋巴細胞計數(shù)連續(xù)降低。(5)CRP(c反應(yīng)蛋白)、LDH(乳酸脫氫酶)及CK或CPK

(磷酸肌酸激酶)連續(xù)增高。(6)胸部影像學(xué)提醒肺炎快速進展。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第20頁判別診療主要依靠病原學(xué)判別診療。核酸檢測甲型流感病毒通用型抗原檢測病毒分離血清學(xué)檢測NN防控知識培訓(xùn)專家講座第21頁治療(一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。(二）對癥治療。依據(jù)患者缺氧程度可采取鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥品?？揉豢忍祰乐卣呖山o予止咳祛痰藥品。(三）抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥品。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第22頁病例監(jiān)測同時具備以下4項條件病例為監(jiān)測病例：1、發(fā)燒（腋下體溫大于等于38攝氏度；2、含有肺炎影像學(xué)特征；3、發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)降低；4、不能從臨床或試驗室角度診療為常見病原所致肺炎。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第23頁抗病毒藥品使用標準。(1)在使用抗病毒藥品之前宜留取呼吸道標本。(2)抗病毒藥品應(yīng)盡早使用，無需等候病原學(xué)檢側(cè)2.抗病毒藥品。U)神經(jīng)氨酸酶抑制劑：①奧司他韋（Oseltamivir):成人劑量每次75mg，每曰2次，療程5~7天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當延長。1歲及以上年紀兒童患者應(yīng)依據(jù)體重給藥（宜選擇兒童劑型）。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第24頁抗病毒藥品使用標準②帕拉米韋（Peramivir):重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300?600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程5?7天，可依據(jù)臨床需要調(diào)整。③扎那米韋（Zanamivir):適合用于7歲以上人群。每曰2次，間隔12小時；每次10mg(分兩次吸入）。不提議用于重癥或有并發(fā)癥患者。(2)離子通道M2阻滯劑：當前監(jiān)測資料顯示全部H7N9禽流感病毒對金剛燒胺（Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不提議使用。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第25頁中醫(yī)藥辨證論治1.熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。癥狀：發(fā)燒，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑白皮15g、全瓜萎30g、青蒿15g黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g水煎服，每日1?2劑，每4~6小時口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第26頁中醫(yī)藥辨證論治中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等含有清熱解毒，宣肺止咳功效藥品。2.熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕治法：解毒瀉肺，益氣固脫。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第27頁中醫(yī)藥辨證論治參考處方和劑量：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。生大黃l〇g、全瓜萎30g、炒葶藶子30g、人參15g生石膏30g、扼子10g、虎杖15g、制附子10g山萸肉15g水煎服，每日1~2別，每4~6小時口服或鼻飼一次。加減

高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，宜盡早中醫(yī)治療。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第28頁其它療法(五） 加強支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染高危原因，應(yīng)合理選擇抗菌藥品治療。(六） 重癥病例治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合辦法。對出現(xiàn)呼吸功效障礙者給予吸氧及其它對應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥患者應(yīng)主動采取對應(yīng)治療。NN防控知識培訓(xùn)專家講座第29頁氧療

患者病情出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)進行氧療吸空氣時Sp02<92%。呼吸頻率增快(呼吸頻率>24bpm)，呼吸困難或窘迫NN防控知識培訓(xùn)專家講座第30頁呼吸功效支持。

機械通氣：患者經(jīng)氧療2小時，Sp02M<92%，或呼吸困難、呼吸窘迫改進不顯著時，宜進行機械通氣治療?？蓞⒖糀RDS機械通氣標準進行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，應(yīng)該引發(fā)注意。無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥、氧療效果不佳患者，可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣，推薦使用口鼻面罩。無創(chuàng)通氣治療1?2小時無改進，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：利用ARDS保護性通氣策略，采取小潮氣量，適當PEEP，主動肺復(fù)張，嚴重時采取俯臥位通氣。有條件可依