心臟聽診心臟雜音專家講座

心臟聽診（3）CardiacMurmurs(心臟雜音)心臟聽診心臟雜音第1頁心臟雜音概念指心音、額外心音以外異常聲音。它來自心壁、血管壁震動特點：性質(zhì)特殊連續(xù)時間長能夠遮蓋心音對疾病診療有主要意義心臟聽診心臟雜音第2頁雜音形成機制心臟聽診心臟雜音第3頁9流速血管壁心臟聽診心臟雜音第4頁一、血流速度各種液體有一個臨界速度（常數(shù)Re），超出這一速度時，液體就變?yōu)橥牧?。雷諾常數(shù)Re=RDV/γ。R—血管半徑；V—血流速度；D—密度；γ—粘度系數(shù)。V（血流速度快），Re，產(chǎn)生湍流。液體粘度減低，越輕易形成湍流；則γ，Re。故貧血者易有雜音。心臟聽診心臟雜音第5頁二、瓣膜或通道狹窄血流經(jīng)過狹窄（或相對狹窄）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。血流經(jīng)過時，在狹窄前后形成湍流。狹窄相對狹窄心臟聽診心臟雜音第6頁三、關(guān)閉不全原理同狹窄收縮期血流舒張期血流心臟聽診心臟雜音第7頁四、異常通道血流經(jīng)過心腔內(nèi)、或大血管異常通道時，形成湍流。心臟聽診心臟雜音第8頁五、心腔內(nèi)異常漂浮物心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時，干擾血液層流。心臟聽診心臟雜音第9頁六、血管擴張心臟聽診心臟雜音第10頁雜音聽診關(guān)鍵點心臟聽診心臟雜音第11頁一、最響部位與傳導(dǎo)方向每一個瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜損害、和血流方向相關(guān)。比如Mitralstenosis：二尖瓣區(qū)最響Aorticstenosis/insufficiency：主動脈瓣區(qū)最響Ventricularseptaldefect：胸骨左緣３、４肋間Patentductusarteriosus：胸骨左緣２、３肋間心臟聽診心臟雜音第12頁雜音普通沿著血流方向傳導(dǎo)。不一樣疾病傳導(dǎo)方向不一樣。比如Mitralinsufficiency：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。Mitralstenosis：局限，不傳導(dǎo)。Aorticinsufficiency：向心尖部，或沿胸骨下傳。Aorticstenosis：向頸部傳導(dǎo)判別雜音是否傳導(dǎo)而來？心臟聽診心臟雜音第13頁二、時期即雜音發(fā)生于收縮期或舒張期。依據(jù)其在心動周期時相，分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前二者又分為早、中、晚期。意義：不一樣時期雜音反應(yīng)不一樣疾病比如Mitralinsufficiency：心尖部，全收縮期。Mitralstenosis：心尖部，舒張中、晚期。Aorticinsufficiency：主動脈瓣區(qū)，舒張早期。Aorticstenosis：主動脈瓣區(qū)，收縮中期。Patentductusarteriosus：胸骨左緣２、３肋間，連續(xù)性。心臟聽診心臟雜音第14頁三、性質(zhì)（1）雜音性質(zhì)柔和/粗糙程度人們共知聲音來形容雜音粗糙雜音柔和吹風(fēng)樣雷鳴樣嘆氣樣機器樣心臟聽診心臟雜音第15頁三、性質(zhì)（2）指雜音頻率不一樣而表現(xiàn)音色音調(diào)不一樣。不一樣病變有不一樣雜音性質(zhì)。不一樣性質(zhì)雜音含有不一樣臨床意義。心臟聽診心臟雜音第16頁雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功效性雜音。比如：Mitralinsufficiency：心尖部，全收縮期，吹風(fēng)樣。Mitralstenosis：心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣（隆隆樣）。Aorticinsufficiency：主動脈瓣區(qū)，舒張早期，嘆氣樣（潑水樣）。Patentductusarteriosus：胸骨左緣２、３肋間，連續(xù)性，粗糙機器樣。心臟聽診心臟雜音第17頁四、雜音強度與形態(tài)強度：雜音響度改變影響原因：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力強度分級：依據(jù)Levine分級法將收縮期雜音分為6級（P138)。舒張期雜音不分級。統(tǒng)計法：2/6級；3/6級意義：雜音≤2/6級，常為功效性雜音；≥3/6級，為器質(zhì)性雜音。心臟聽診心臟雜音第18頁雜音形態(tài)：專心音圖來統(tǒng)計雜音強度改變規(guī)律所組成聲波形態(tài)。常見類型：遞增型：Mitralstenosis遞減型：Aorticinsufficiency遞增遞減型：Aorticstenosis連續(xù)型：patentductusarteriosus一貫型：Mitralinsufficiency

心臟聽診心臟雜音第19頁普通來講：器質(zhì)性雜音：舒張期或連續(xù)型，粗糙，3/6級以上，有傳導(dǎo)。功效性雜音：收縮期，柔和，2/6級以下，局限（不傳導(dǎo)）。心臟聽診心臟雜音第20頁五、體位、呼吸、運動影響體位一些雜音與體位相關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了回心血量。比如Mitralstenosis左側(cè)臥位清楚Aorticinsufficiency：前傾坐位清楚由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，雜音減弱。心臟聽診心臟雜音第21頁呼吸影響呼吸影響了左右心回心血量，從而影響雜音強度。如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動脈瓣雜音增強；深呼氣時，二尖瓣、主動脈瓣雜音增強。運動血流加速，雜音增強。心臟聽診心臟雜音第22頁雜音描述舉例Mitralstenosis：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強。Mitralinsufficiency：心尖部

全收縮期3/6級

吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強。Aorticinsufficiency：主動脈瓣區(qū)舒張早期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，前傾坐位呼氣末增強。心臟聽診心臟雜音第23頁雜音臨床意義心臟聽診心臟雜音第24頁1、雜音與心臟病關(guān)系心臟病能夠產(chǎn)生雜音有心臟病未必有雜音有雜音未必有心臟病心臟聽診心臟雜音第25頁2、功效性與器質(zhì)性雜音判別功效性雜音：產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。相對性雜音：在疾病影響下，心室擴張、瓣環(huán)擴大，引發(fā)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，稱為相對性狹窄或關(guān)閉不全，所以產(chǎn)生雜音為相對性雜音。三者判別點見（P139—P140)心臟聽診心臟雜音第26頁二個相對性雜音Graham-Steell`smurmur各種病變引發(fā)肺動脈擴張造成肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全，所以在肺動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期遞減型雜音。鑒于mitralstenosis、肺動脈高壓。Austin-Flint`smurmur在主動脈瓣關(guān)閉不全時，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見于Aorticinsufficiency。心臟聽診心臟雜音第27頁收縮期雜音臨床意義收縮期功效性器質(zhì)性相對性二尖瓣區(qū)有有有三尖瓣區(qū)普通無極少見多見主動脈瓣區(qū)無有有肺動脈瓣區(qū)多見有有胸骨左緣3、4肋間無有無心臟聽診心臟雜音第28頁舒張期雜音臨床意義舒張期功效性器質(zhì)性相對性二尖瓣區(qū)無有Austin-Flint三尖瓣區(qū)無有無主動脈瓣區(qū)無有無肺動脈瓣區(qū)無少見有連續(xù)性胸骨左緣2肋間無