β受體阻滯劑專題專家講座

β受體阻滯劑使用教授共識(shí)β受體阻滯劑專題專家講座第1頁(yè)定義β受體阻滯劑是指能選擇性結(jié)合β腎上腺素能受體，競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性拮抗β腎上腺素能刺激物對(duì)各器官作用一類藥品。交感神經(jīng)擔(dān)心活動(dòng)和各組織β受體興奮反應(yīng)可解釋?duì)率荏w阻滯劑藥品作用。所以，β受體阻滯劑靜息時(shí)心率和心肌收縮力作用甚小，當(dāng)交感神經(jīng)激活如運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激時(shí)，可顯著減慢心率和降低心臟收縮力。β受體阻滯劑專題專家講座第2頁(yè)分類β受體阻滯劑寬泛分為：（a）非選擇性：競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β1和β2腎上腺素能受體；（b）β1選擇性：對(duì)β1受體有更強(qiáng)親和力。不過(guò)，選擇性為劑量依賴性，大劑量使用將使選擇性減弱或消失。矛盾是，有些β受體阻滯劑含有微弱激活反應(yīng)（內(nèi)在擬交感活性，ISA）,能同時(shí)刺激和阻斷β腎上腺素能受體。一些β受體阻滯劑含有外周擴(kuò)血管活性，介導(dǎo)機(jī)制有：阻斷a1腎上腺素能受體（卡維地洛、拉貝洛爾）、激活β2腎上腺素能受體（塞利洛爾）、與腎上腺素能受體無(wú)關(guān)機(jī)制（布新洛爾、奈比洛爾）。另外，β受體阻滯劑可分為脂溶性和水溶性。β受體阻滯劑專題專家講座第3頁(yè)禁忌癥

β受體阻滯劑禁忌癥包含哮喘、癥狀性低血壓或心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重失代償性心衰。禁忌癥可能是相正確，有一些病人使用β受體阻滯劑利大于弊。無(wú)支氣管痙孿COPD和外周血管疾病并非絕對(duì)禁忌癥，一些高危患者仍可從治療中顯著獲益。為使心衰和心動(dòng)過(guò)緩（病竇和II、III度AVB）患者耐受β受體阻滯劑，治療前安裝起搏器可能有益，即使未經(jīng)正式證實(shí)。糖尿病和下肢間歇性破行不是絕對(duì)適應(yīng)癥。β受體阻滯劑專題專家講座第4頁(yè)在心力衰竭中使用1、哪些病人應(yīng)接收β受體阻滯劑治療？全部病情穩(wěn)定慢性心衰無(wú)禁忌癥（低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、哮喘）2、治療效果？主要是改進(jìn)預(yù)后（降低死亡率，降低因心血管原因再次住院）部分可緩解癥狀3、何時(shí)開始治療？無(wú)體液儲(chǔ)留體征（使用利尿劑）如無(wú)禁忌癥，應(yīng)首先使用ACEI病情平穩(wěn)，在院內(nèi)或院外診所心功效IV級(jí)或嚴(yán)重CHF應(yīng)參考教授意見檢驗(yàn)治療方案：防止維垃帕米、硫氮唑酮、抗心律失常藥品4、制劑比索洛爾卡維地洛美多洛爾5、劑量極低劑量開始遲緩增加，最少2周后才翻倍增至達(dá)標(biāo)劑量，如不能耐受，達(dá)最大耐受劑量開始劑量（mg）達(dá)標(biāo)劑量（mg）比索洛爾1.25，1/日10，1/日卡維地洛3.125，2/日25－50，2/日美多洛爾12.5－25，1/日200，1/日β受體阻滯劑專題專家講座第5頁(yè)在心律失常中應(yīng)用竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速并非是一個(gè)原發(fā)疾病，治療應(yīng)針對(duì)潛在病因。對(duì)一些病人（如過(guò)快心率引發(fā)癥狀）可用β受體阻滯劑減慢心率（I類適應(yīng)癥，A級(jí)證據(jù)），尤其適合用于焦慮、心衰、甲亢、β腎上腺素能高動(dòng)力狀態(tài)等。對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤患者，β受體阻滯劑能有效控制竇性心動(dòng)過(guò)速，但如單獨(dú)用藥，因?yàn)閍受體失去β受體拮抗，介導(dǎo)血管收縮可造成高血壓危象發(fā)生。β受體阻滯劑專題專家講座第6頁(yè)室上性心動(dòng)過(guò)速β受體阻滯劑能有效抑制房性早搏，控制局灶性房性心動(dòng)過(guò)速心室率、復(fù)律和預(yù)防復(fù)發(fā)，很多情況下局灶性房性心動(dòng)過(guò)速是因?yàn)橹T如外科手術(shù)等原因造成交感神經(jīng)張力過(guò)高造成（I類適應(yīng)癥，C級(jí)證據(jù)）。相反，多源性房性心動(dòng)過(guò)速常與嚴(yán)重阻塞性肺病相關(guān)，β受體阻滯劑非但無(wú)效，而且忌用。對(duì)預(yù)防情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，口服β受體阻滯劑非常有效。長(zhǎng)久口服普奈洛爾、阿替洛爾、納多洛爾、索它洛爾可有效預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（I類適應(yīng)癥，C級(jí)證據(jù)）。β受體阻滯劑也被推薦用于其它類型室上性心動(dòng)過(guò)速，包含局灶性交界性心動(dòng)過(guò)速和非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。β受體阻滯劑專題專家講座第7頁(yè)

WPW綜合征伴快速性心律失常：對(duì)電生理學(xué)證實(shí)旁道不能前傳時(shí)，β受體阻滯劑對(duì)一些伴WPW綜合征快速性室上性心律失常患者有效。不過(guò)β受體阻滯劑可造成嚴(yán)重心臟事件。和洋地黃、鈣通道阻滯劑一樣，β受體阻滯劑并不阻斷甚至加速旁道傳導(dǎo)，造成極為快速心室反應(yīng)，繼而造成嚴(yán)重低血壓和心臟停博，應(yīng)忌用。β受體阻滯劑一樣忌用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征和慢快綜合征（可造成竇性停博和暈厥）。β受體阻滯劑專題專家講座第8頁(yè)房撲β受體阻滯劑對(duì)房撲復(fù)律無(wú)效，但可控制心室率，故推薦用于穩(wěn)定患者（I類適應(yīng)癥，C級(jí)證據(jù)）。β受體阻滯劑專題專家講座第9頁(yè)房顫β受體阻滯劑可有效預(yù)防房顫發(fā)作、控制心室率、復(fù)律和復(fù)律后竇性心律維持。預(yù)防：β受體阻滯劑可降低房顫發(fā)生率，此作用已在心衰、AMI后二級(jí)預(yù)防、高血壓、選擇性非心臟手術(shù)后患者隨機(jī)試驗(yàn)中得到證實(shí)。控制心室率：靜脈給普奈洛爾、阿替洛爾、美多洛爾和艾司洛爾可急性控制房顫，尤其是房顫合并高交感張力（如手術(shù)后）心室率，但在心衰時(shí)靜脈用藥并不推薦。對(duì)房顫合并甲亢、AMI、慢性穩(wěn)定型冠心病和妊娠也證實(shí)有效。急性控制心室率推薦使用艾司洛爾靜脈制劑。β受體阻滯劑專題專家講座第10頁(yè)長(zhǎng)久應(yīng)用β受體阻滯劑是控制房顫心室率、拮抗增高交感張力一個(gè)安全治療方法。12個(gè)與撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，7個(gè)顯示β受體阻滯劑能有效控制靜息心室率，此作用為藥品特異性，索它洛爾、納多洛爾和阿替洛爾尤其有效。阿替洛爾比單獨(dú)使用地高辛能更加好控制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)過(guò)快心室率。為充分控制心室率，通常需要聯(lián)適用藥，但要防止過(guò)慢。普通情況下，聯(lián)合使用β受體阻滯劑和地高辛優(yōu)于單用β受體阻滯劑或地高辛、聯(lián)合使用鈣通道拮抗劑和地高辛。β受體阻滯劑專題專家講座第11頁(yè)室性心律失常

β受體阻滯劑對(duì)控制交感激活相關(guān)性室性心律失常有效，包含應(yīng)激誘發(fā)、急性心肌梗死、圍手術(shù)期、心力衰竭時(shí)室性心律失常和心性猝死預(yù)防（I類適應(yīng)癥，A級(jí)證據(jù)）。大多數(shù)β受體阻滯劑已證實(shí)能降低室早數(shù)量；對(duì)連續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，β受體阻滯劑包含普奈洛爾、索它洛爾、美多洛爾和口服阿替洛爾均能有效控制室性心動(dòng)過(guò)速，但經(jīng)驗(yàn)有限并缺乏對(duì)照研究；β受體阻滯劑成功治療室顫偶見報(bào)道。但β受體阻滯劑對(duì)預(yù)防造成心性猝死（急性或慢性心肌缺血、心力衰竭和心肌病時(shí)）室性心律失常非常有效。β受體阻滯劑專題專家講座第12頁(yè)高血壓β受體阻滯劑適適用于治療高血壓（I類適應(yīng)癥，A級(jí)證據(jù)）。靜脈制劑可用于高血壓急診。現(xiàn)在指南強(qiáng)烈推薦依據(jù)危險(xiǎn)分層將血壓降低到不一樣水平。大多數(shù)病人需2種或2種以上降壓藥。即使第一目標(biāo)是控制血壓水平，但藥品治療也應(yīng)該致殘率和死亡率，藥品選擇應(yīng)基于病人情況。所以，β受體阻滯劑單獨(dú)或聯(lián)適用藥可作為合并心梗史、缺血性心臟病、心律失常、心衰、無(wú)癥狀左室功效不全，糖尿病或患冠心病高危者首選治療。β受體阻滯劑專題專家講座第13頁(yè)早期研究表明，β受體阻滯劑治療高血壓可改進(jìn)長(zhǎng)久預(yù)后，包含死亡率、中風(fēng)和心衰發(fā)生率下降：STOP-高血壓試驗(yàn)顯示β受體阻滯劑（美多洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾）降低總死亡率和心性猝死；MAPHY試驗(yàn)中，美多洛爾與噻嗪類降壓效果相同，死亡率更低（其它試驗(yàn)未觀察到此益處）；MRC試驗(yàn)中，與對(duì)照組或利尿劑組比較，阿替洛爾并未降低不伴心梗史、心絞痛或心衰高血壓患者心血管事件。HAPPHY試驗(yàn)中，與利尿劑組比較，β受體阻滯劑（普奈洛爾、美多洛爾、阿替洛爾）并不能改進(jìn)臨床預(yù)后。一項(xiàng)薈萃分析顯示，β受體阻滯劑預(yù)防中風(fēng)和心衰比撫慰劑有效，與利尿劑無(wú)差異。β受體阻滯劑專題專家講座第14頁(yè)新近試驗(yàn)表明，β受體阻滯劑降低血壓和心血管危險(xiǎn)同鈣通道阻滯劑、ACEI一樣有效。一項(xiàng)薈萃分析（包含UKPDS,STOP-高血壓-2，CAPP）顯示，ACEI與利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑有相同心血管保護(hù)作用，使中風(fēng)危險(xiǎn)性下降13％；但心梗危險(xiǎn)性下降19％，高于β受體阻滯劑和利尿劑。β受體阻滯劑專題專家講座第15頁(yè)LIFE試驗(yàn)對(duì)比了ACEI制劑洛沙坦與阿替洛爾治療高血壓患者療效，納入患者合并有左室肥厚、先前6周內(nèi)無(wú)心梗或中風(fēng)、有需要β受體阻滯劑治療心絞痛、心衰或LVEF≤40％。平均隨訪8.4年，中風(fēng)發(fā)生率ACEI組更低（5％vs6.7％），心肌梗死和死亡率相同。β受體阻滯劑專題專家講座第16頁(yè)經(jīng)過(guò)對(duì)既往B受體阻滯劑用于高血壓及其相關(guān)疾病治療大規(guī)模臨床研究回顧，對(duì)近年降臨床試驗(yàn)和薈萃分析解讀，以及對(duì)英國(guó)NICE/BHS成人高血壓指南分析，中國(guó)教授對(duì)B受體阻滯劑用于治療高血壓達(dá)成以下共識(shí)：

β受體阻滯劑專題專家講座第17頁(yè)1、

B受體阻滯劑依然是臨床上治療高血壓有效、安全藥品，是臨床上慣用降壓藥品之一

2、

鑒于阿替洛爾在臨床試驗(yàn)中所暴露問(wèn)題，除一些特殊人群（飛行駕駛員），普通不提議將其作為降壓治療首選取藥。

3、

當(dāng)前使用B受體阻滯劑進(jìn)行治療患者，如血壓穩(wěn)定控制，應(yīng)該繼續(xù)使用，不宜換藥。

β受體阻滯劑專題專家講座第18頁(yè)4、

B受體阻滯劑對(duì)合并以下情況患者含有不可替換地位，應(yīng)該首選：快速性心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)）、冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后），心力衰竭合并高血壓患者；交感神經(jīng)活性增高患者（高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會(huì)心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等）；禁忌使用或不耐受ACEI/ARB年輕高血壓患者。β受體阻滯劑專題專家講座第19頁(yè)5、

在臨床用藥中，注意盡可能選取無(wú)內(nèi)在擬交感活性、對(duì)B1受體選擇性較高、或兼有a受體阻斷作用B受體阻滯劑，以降低長(zhǎng)久用藥不良反應(yīng)。選擇性B受體阻滯劑和兼有a受體阻斷作用B受體阻滯劑不一樣于傳統(tǒng)非選擇性B受體阻滯劑，它們對(duì)糖、脂代謝影響、以及對(duì)外周血管影響相對(duì)較小，能夠較安全、有效地應(yīng)用于