版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南專家講座

學(xué)習(xí)臨床實(shí)踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理()ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnitICUPain,Agitation,andDelirium(IPAD)邯鄲市中心醫(yī)院急診科版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第1頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中地位

重癥醫(yī)學(xué)發(fā)生與發(fā)展意在為多器官功效障礙非終末期重癥患者提供全方面而有效生命支持，以挽救患者生命，并最大程度地恢復(fù)和保持患者生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥品伎倆以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘治療。

ICU重癥患者處于強(qiáng)烈應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包含：（l）本身嚴(yán)重疾病影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，本身傷病疼痛。（2）環(huán)境原因：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼叫聲等），睡眠剝奪，鄰床患者搶救或逝世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來命運(yùn)憂慮：對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)心，死亡恐懼，對(duì)家人思念與擔(dān)心等。概述版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第2頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中地位

上述原因使患者感到極度“無助”和“恐懼”，組成對(duì)患者惡性刺激，增加了患者痛苦，甚至使患者因?yàn)檫@種“無助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及其生命安全。國外學(xué)者調(diào)查表明，離開ICU患者中，約有50％對(duì)其在ICU中經(jīng)歷保有痛苦記憶，而70％以上患者在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。概述環(huán)境因素自身嚴(yán)重疾病的影響對(duì)未來命運(yùn)的憂慮版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第3頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中地位

焦慮、煩躁后果

概述應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)高血糖、心動(dòng)過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率意外拔管版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第4頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛證據(jù)等級(jí)：A，B，C；從A到C證據(jù)級(jí)別逐步降低；教授意見不做為證據(jù)采取。推薦級(jí)別：-2，-1，0，1，2；推薦強(qiáng)度區(qū)分為強(qiáng)(1)和弱(2)；支持(+)和反對(duì)(-)，0表示無法給出推薦意見。臨床實(shí)踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理()版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第5頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛疼痛

疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生一個(gè)不適感覺。ICU患者疼痛誘發(fā)原因包含：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療伎倆（顯性原因）和長時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管（隱匿原因）等。一、疼痛和鎮(zhèn)痛版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第6頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛不論在休息抑或接收常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且極少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和鎮(zhèn)痛不再推薦采取NRS評(píng)定不再依據(jù)生理指標(biāo)評(píng)定疼痛版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第7頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛對(duì)于全部成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)(+1B)。對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功效正常且行為能夠觀察內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷成年ICU患者（不包含顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監(jiān)測(cè)疼痛最為準(zhǔn)確、可靠行為量表。在其它ICU人群中使用這兩個(gè)量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外其它語言，效度尚需證實(shí)(B)。不再推薦采取NRS評(píng)定不再依據(jù)生理指標(biāo)評(píng)定疼痛版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第8頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、疼痛和鎮(zhèn)痛CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包含面部表情肢體運(yùn)動(dòng)肌肉擔(dān)心度機(jī)械通氣耐受性(插管患者)或者脫機(jī)患者語言發(fā)生情況.每一項(xiàng)都分為0-2級(jí).版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第9頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛反對(duì)單純依據(jù)生命體征（或包含生命體征在內(nèi)觀察性疼痛量表）評(píng)定成年ICU患者疼痛(-2C)。提議生命體征能夠作為上述患者需要接收深入評(píng)定疼痛提醒(+2C)。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第10頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛推薦靜脈(IV)阿片類藥品(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛一線藥品(+1C)。當(dāng)依據(jù)相同疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥品劑量時(shí)，現(xiàn)有全部IV阿片類藥品療效相同(C)。不再優(yōu)先推薦芬太尼，認(rèn)為全部阿片類藥品療效相同刪除一些鎮(zhèn)痛藥品特殊適應(yīng)癥版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第11頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛提議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以降低阿片類藥品用量（或防止使用IV阿片類藥品）以及藥品相關(guān)副作用(+2C)。依然推薦考慮使用非阿片類藥品，以降低阿片類藥品用量治療神經(jīng)病性疼痛時(shí)，除IV阿片類藥品外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine)(+1A)。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第12頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜焦慮

是一個(gè)強(qiáng)烈憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包含軀體癥狀（如心慌、出汗）和擔(dān)心感。

ICU患者焦慮原因包含：（l）病房環(huán)境：包含噪音，燈光刺激，室溫過高或過低；（2）對(duì)自己疾病和生命擔(dān)憂；（3）高強(qiáng)度醫(yī)源性刺激（頻繁監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位）;（4）各種疼痛；（5）原發(fā)疾病本身損害；（6）對(duì)診療和治療辦法不了解與恐懼；（7）對(duì)家人和親朋思念；等等。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第13頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)：是一個(gè)伴有不停動(dòng)作易激惹狀態(tài)，或者說是一個(gè)伴伴隨掙扎動(dòng)作極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上患者發(fā)生過躁動(dòng)。引發(fā)焦慮原因均能夠造成躁動(dòng)。另外，一些藥品不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥品戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不一樣時(shí)等也是引發(fā)躁動(dòng)常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔各種插管、失去支配本身能力恐懼感以及身體其它部位各種管道限制等。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第14頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)：

躁動(dòng)可造成患者與呼吸機(jī)反抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)覺躁動(dòng)，主動(dòng)尋找誘因，糾正其紊亂生理情況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適人性化環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療目標(biāo)和意義，盡可能使患者了解自己病情、參加并主動(dòng)配合治療。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第15頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜能夠改進(jìn)臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日[LOS]）(B)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前指南僅提出需要依據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥品劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第16頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評(píng)定成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠工具(B)。既往指南推薦使用全部經(jīng)過驗(yàn)證鎮(zhèn)靜評(píng)分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第17頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第18頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜分值描述定義

7危險(xiǎn)躁動(dòng)試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上

掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并重復(fù)語言提醒勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提醒勸阻可平靜4平靜合作平靜，輕易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS）版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第19頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于未昏迷且未接收肌松治療成年危重病患者，反對(duì)采取腦功效客觀評(píng)定指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢(shì)指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度主要監(jiān)測(cè)方法，這是因?yàn)檫@些監(jiān)測(cè)伎倆尚不足以替換主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)(-1B)。仍不提議使用客觀評(píng)定指標(biāo)，包含BIS等相關(guān)鎮(zhèn)靜客觀評(píng)定指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)定情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第20頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于已知或懷疑癲癇發(fā)作成年ICU患者，推薦使用腦電圖(EEG)監(jiān)測(cè)非抽搐性癇樣發(fā)作，EEG監(jiān)測(cè)也可用于顱內(nèi)壓升高成年ICU患者調(diào)整腦電活動(dòng)抑制藥品以到達(dá)暴發(fā)抑制(+1A)。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第21頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于接收機(jī)械通氣成年ICU患者，提議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥品（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥品（咪達(dá)唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改進(jìn)臨床預(yù)后(+1A)。既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時(shí)間鎮(zhèn)靜提議使用異丙酚不論鎮(zhèn)靜時(shí)間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥品，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第22頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜因?yàn)閺?qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，所以無需進(jìn)行每日喚醒版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第23頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄：是各種原因引發(fā)一過性意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄臨床特征，意識(shí)清楚度下降或覺醒程度降低是診療關(guān)鍵。

表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還能夠出現(xiàn)整個(gè)白天覺醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也能夠表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或二者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較輕易識(shí)別。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第24頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄成年ICU患者譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者譫妄伴隨ICU住院日及總住院日

延長(A)。成年ICU患者譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功效障礙(B)。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第25頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄常規(guī)監(jiān)測(cè)(+1B)。ICU意識(shí)含糊評(píng)定量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確可靠評(píng)定工具(A)。臨床實(shí)踐中對(duì)成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)是可行(B)。仍推薦使用CAM-ICU評(píng)價(jià)

量表版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第26頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診療：精神錯(cuò)亂評(píng)定法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征

評(píng)價(jià)指標(biāo)１.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)突然改變?cè)谶^去２４h行為反常起伏。如：時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分如(SAS或MAAS)或昏迷評(píng)分（GＣＳ）是否有波動(dòng)２.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力能力下降患者在注意力篩選檢驗(yàn)（ＡＳＥ）中分值是多少？（如ＡＳＥ）視覺測(cè)試患者注意力：對(duì)１０個(gè)畫面回想準(zhǔn)確度；ＡＳＥ聽覺測(cè)試患者注意力：經(jīng)過患者聽一連串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“Ａ”時(shí)點(diǎn)頭或做手勢(shì)。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第27頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診療：精神錯(cuò)亂評(píng)定法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征

評(píng)價(jià)指標(biāo)３.思維無序若患者已脫機(jī)拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題，思維邏輯不清，或主題改變無常。若患者是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（１）:石頭會(huì)浮在水面上嗎？（２）:海里有魚嗎？（３）:一磅比兩磅重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)定過程中，患者能否跟得上問題和指令？（１）:你是否有一些不太清楚想法？（２）:舉這幾個(gè)手指頭（檢驗(yàn)者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）（３）:現(xiàn)在換只手做一樣動(dòng)作（檢驗(yàn)者不用再重復(fù)動(dòng)作）。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第28頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診療：精神錯(cuò)亂評(píng)定法（CAM-ＩＣＵ）

臨床特征

評(píng)價(jià)指標(biāo)４.意識(shí)改變程度（完全清醒以外任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)一些事物沒有意識(shí)，對(duì)來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。昏睡：難以喚醒，對(duì)外界部分或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應(yīng)答，當(dāng)子強(qiáng)刺激時(shí)，變成完全無意識(shí)或反應(yīng)異常，需要強(qiáng)烈或重復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停頓時(shí)又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對(duì)外界完全無意識(shí)，對(duì)來訪者無自主應(yīng)答，因而即使使用強(qiáng)刺激，交流也無法進(jìn)行。注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診療為譫妄。ＳＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，MAAS=主動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià)，GCS=Glasgow昏迷評(píng)分。ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ICU）1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫3．思維無序4．意識(shí)變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第29頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄發(fā)生顯著相關(guān)，即既往罹患癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住ICU時(shí)病情嚴(yán)重(B)。

昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄獨(dú)立危險(xiǎn)原因(B)。成年ICU患者使用阿片類藥品與發(fā)生譫妄之間關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。使用苯二氮卓類藥品可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄危險(xiǎn)原因(B)。當(dāng)前資料尚不足以確定成年ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間關(guān)系(C)。對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)接收機(jī)械通氣治療成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥品相比，輸注右美托咪定可能降低譫妄罹患率(B)。新指南增加了相關(guān)譫妄發(fā)生危險(xiǎn)原因版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第30頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)接收機(jī)械通氣治療成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥品相比，輸注右美托咪定可能降低譫妄罹患率(B)。對(duì)于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動(dòng)以降低譫妄發(fā)生，縮短譫妄連續(xù)時(shí)間(+1B)。推薦采取非藥品治療方法預(yù)防譫妄因?yàn)槿狈Y料顯示譫妄藥品預(yù)防方案能夠降低譫妄發(fā)病率，或縮短譫妄連續(xù)時(shí)間，所以不做任何推薦(0,C)。暫不推薦藥品方法預(yù)防譫妄版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第31頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄沒有證據(jù)表明氟哌啶醇能夠縮短成年ICU患者譫妄連續(xù)時(shí)間(NoEvidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第32頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄若患者譫妄與酒精或苯二氮卓類藥品戒斷無關(guān)，提議采取連續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥品進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄連續(xù)時(shí)間(+2B)。依然推薦右美托咪啶而非苯二氮卓版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第33頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄處理策略對(duì)于接收機(jī)械通氣成年ICU患者，推薦常規(guī)采取每日中止鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。每日中止鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)二者能夠相互替換，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中止鎮(zhèn)靜對(duì)于接收機(jī)械通氣成年ICU患者，提議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第34頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄處理策略推薦采取各種方法促進(jìn)成年ICU患者睡眠，包含優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和降低夜間刺激以保護(hù)患者睡眠周期(+1C)。對(duì)于接收機(jī)械通氣成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進(jìn)睡眠作用，所以不做任何推薦(0,NoEvidence)。推薦采取多學(xué)科ICU團(tuán)體策略，包含針對(duì)醫(yī)務(wù)人員教育，預(yù)先制訂和（或）計(jì)算機(jī)化治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量查對(duì)表等，以促進(jìn)疼痛、躁動(dòng)和譫妄治療指南或流程在成人ICU實(shí)施(+1B)。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第35頁理想鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制含有鎮(zhèn)痛作用

鎮(zhèn)靜同時(shí)保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)起效快，可滴定，去除半衰期短無藥品之間相互作用重復(fù)使用無藥品蓄積給藥方便價(jià)格廉價(jià)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慣用藥品

理想鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功效；抗焦慮與遺忘作用一樣可預(yù)測(cè)；停藥后能快速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。但當(dāng)前尚無藥品能符合以上全部要求。當(dāng)前ICU最慣用鎮(zhèn)靜藥品為苯二氮卓類和丙泊酚。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第36頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慣用藥品咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+++鎮(zhèn)靜過分+++定向力障礙+++迷走張力增加+便秘+版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第37頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慣用藥品咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功效穩(wěn)定√催眠√√√遺忘√√√抗焦慮√√√√鎮(zhèn)痛√√鎮(zhèn)靜期間可喚醒√√版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第38頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慣用藥品嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者用法持續(xù)給藥負(fù)荷量0.03－0.2mg/kg維持量1－3mg/h間斷用藥1－2h重復(fù)版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第39頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慣用藥品慣用鎮(zhèn)靜藥品負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥品名稱負(fù)荷劑量（mg/kg）維持劑量（mg·kg-1·h-1）咪唑安定0.03~0.30（0.1-0.2）0.04~0.20安定0.02~0.10

丙泊酚1.00~3.000.50~400版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第40頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慣用藥品

安定(地西泮)含有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥路徑而異。大劑量可引發(fā)一定呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引發(fā)注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，清醒快特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)患者治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定都有類似安定藥理活性，且半衰期長。所以重復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第41頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慣用藥品短效水制劑，注射部位無疼痛起效快（2-3min），作用時(shí)間短抗焦慮和順行性遺忘作用強(qiáng)對(duì)呼吸循環(huán)的影響小重復(fù)用藥后無蓄積使用安全方便咪唑安定與異丙酚比較--費(fèi)用異丙酚做為一種新型短效鎮(zhèn)靜催眠藥，可以避免因藥物蓄積造成病人脫機(jī)拔管延遲的問題，但價(jià)格昂貴力月西（咪唑安定）鎮(zhèn)靜費(fèi)用明顯低于丙泊酚，僅為丙泊酚鎮(zhèn)靜費(fèi)用的11.6%在我國現(xiàn)有國情下，費(fèi)用仍然是臨床醫(yī)生選擇用藥的一個(gè)重要參考依據(jù)。對(duì)于ICU長期鎮(zhèn)靜病人，如何正確進(jìn)行花費(fèi)/收益分析，研究提示力月西（咪唑安定）用于ICU病人鎮(zhèn)靜更適合中國國情。（咪唑安定、咪達(dá)唑侖）力月西是咪達(dá)唑侖注射液商品名，它主要成份是咪達(dá)唑侖鹽酸鹽(馬來酸鹽)。本品含有顯著鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮藥理作用，是一個(gè)麻醉輔助用藥。在使用時(shí)要警覺其呼吸循環(huán)抑制作用。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第42頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慣用藥品解除焦慮咪達(dá)唑侖0.1-0.2mg/kg，維持0.1mg/kg/h解除恐懼嗎啡1mg/h+咪達(dá)唑侖0.1mg/kg/h解除精神錯(cuò)亂咪達(dá)唑侖0.1mg/kg/h+氟哌利多0.5-1mg/h恒速泵入維持版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第43頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慣用藥品咪達(dá)唑侖（10mg/支）注射泵配置咪達(dá)唑侖藥液配制：50ml溶液：生理鹽水（ml）+咪達(dá)唑侖5支，藥液濃度為1mg/ml。泵注劑量0.050.15mg/Kg/hr（2.57.5mg/hr），滿足泵注速度

1ml/hr=1mg/hr。咪達(dá)唑侖25ml微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動(dòng)控制，然后以2.5ml/hr速度開始泵注，每15min以2.5ml/hr速度調(diào)整劑量，直至到達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)。若咪達(dá)唑侖連續(xù)泵注≥5天，應(yīng)最少在脫機(jī)撥管前一天用得普利麻替換咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖連續(xù)使用≥5天，天天以2.5ml/hr速度減量。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第44頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慣用藥品

丙泊酚是一個(gè)廣泛使用靜脈鎮(zhèn)靜藥品；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后快速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，輕易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟貯備功效差、低血容量患者。

丙泊酚含有降低腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）作用。用于顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜可減輕ICP升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定。另外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌作用。丙泊酚經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg.h

據(jù)臨床反應(yīng)5－10分鐘增加0.5mg/kg，維持于0.5－3.0mg/kg.h版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第45頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慣用藥品右美托咪定（dexmedetomidine艾貝寧）當(dāng)前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用藥品，同時(shí)它沒有顯著心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥品適用價(jià)格昂貴，未進(jìn)醫(yī)保版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第46頁右美托咪定高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍(lán)斑核，引發(fā)而且維持自然非動(dòng)眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，表達(dá)更加好合作性無呼吸抑制抗交感激動(dòng)腦橋和延髓α2受體，抑制NE釋放有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動(dòng)中樞藍(lán)斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及脊髓、外周α2受體亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慣用藥品版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第47頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慣用藥品連續(xù)靜脈給藥，使用時(shí)需要個(gè)體化用藥，逐步滴定以到達(dá)臨床要求負(fù)荷劑量：0.5~1.0g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7g/kg/hr

起效時(shí)間：5~10min右美托咪定規(guī)格：200微克/2ml版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第48頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥

在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)重視鎮(zhèn)靜治療基礎(chǔ)治療，即改進(jìn)患者診治環(huán)境，降低無須要不良刺激?；A(chǔ)治療:患者體位、姿勢(shì)改變各種導(dǎo)管固定和合理安置（預(yù)防牽拉所致不適和疼痛等）降低患者視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音降低干擾（盡可能有計(jì)劃實(shí)施采血、體檢等）建立靠近正常睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活家眷探視制度版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第49頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥對(duì)躁動(dòng)不安病人,應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時(shí)加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,預(yù)防墜床,防私自拔出各種管道和自傷。

給藥方式：以連續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快到達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改進(jìn)病人睡眠間斷靜脈注射普通用于負(fù)荷劑量給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥病人布洛芬混懸液（Ibuprofensuspension）維持病人舒適基礎(chǔ)用藥。1015mlpo.q612hr.版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第50頁卡馬西平51膜穩(wěn)定作用，能降低神經(jīng)細(xì)胞膜對(duì)Na+和Ca2+通透性，從而降低細(xì)胞興奮性，延長不應(yīng)期；也可能增強(qiáng)GABA突觸傳遞功效。抗驚厥機(jī)制尚不清楚，類似苯妥英，對(duì)突觸部位強(qiáng)直后期強(qiáng)化抑制，限制致癇灶異常放電擴(kuò)散。也可抑制丘腦前腹核內(nèi)電活動(dòng)，但其意義尚不清楚。止痛機(jī)制不明，可能減低中樞神經(jīng)突觸傳遞。卡馬西平主要代謝產(chǎn)物為10，11-環(huán)氧化卡馬西平，含有抗驚厥抗神經(jīng)痛作用。抗利尿作用可能在于刺激抗利尿激素（ADH）釋放和加強(qiáng)水分在遠(yuǎn)端腎小管重吸收?？咕癫『驮昕癜Y作用可能抑制了邊緣系統(tǒng)和顳葉點(diǎn)燃作用。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第51頁卡馬西平52主治用途1.癲癇部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作簡(jiǎn)單部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣發(fā)作2.三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛發(fā)作亦用作三叉神經(jīng)痛緩解后長久預(yù)防性用藥也可用于脊髓癆和多發(fā)性硬化糖尿病性周圍性神經(jīng)痛患肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛3.預(yù)防或治療躁狂-抑郁癥對(duì)鋰抗精神病藥抗抑郁藥無效或不能耐受躁狂-抑郁癥可單用或與鋰鹽和其它抗抑郁藥適用4.中樞性部分性尿崩癥可單用或氯磺丙脲或氯貝丁酯等適用5.酒精癖戒斷綜合征一個(gè)副作用較多解經(jīng)止痛劑版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第52頁卡馬西平53成人慣用量口服①抗驚厥，開始一次0.1g，一日2—3次；第二日后每日增加0.1g，直到出現(xiàn)療效為止；維持量依據(jù)調(diào)整至最低有效量，分次服用；要注意個(gè)體化，最高量每日不超出1.2g。②鎮(zhèn)痛，開始一次0.1g，一日2次；第二日后每

隔一日增加0.1—0.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.4—0.8g，分次服用；最高量每日不超出1.2g。③抗利尿，單用時(shí)一日0.3—0.6g，如與其它抗利尿藥適用，則每日服0.2—0.4g，分3—4次服用。④抗躁狂或抗精神病，開始時(shí)每日0.2—0.4g，以后每七天逐步增加至最大量每日1.6g。普通分3—4次服用。通常成年人限量，12—15歲，每日不超出1g，15歲以上普通每日不超出1.2g，少數(shù)有用至1.6g者，作止痛用時(shí)每日不超出1.2g。版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第53頁曲馬多54曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的