預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施

預(yù)防壓瘡護(hù)理規(guī)范及辦法點(diǎn)擊添加內(nèi)容預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施第1頁(yè)010203壓瘡預(yù)防壓瘡護(hù)理傷口護(hù)理目錄/contents預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施第2頁(yè)一、壓瘡預(yù)防（一）評(píng)定和觀察關(guān)鍵點(diǎn)。1.評(píng)定發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)原因（附錄1至附錄3），包含患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)情況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。2.評(píng)定患者壓瘡易患部位。（二）操作關(guān)鍵點(diǎn)。1.依據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定表評(píng)定患者。2.對(duì)活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)久臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓辦法。3.保持患者皮膚清潔無(wú)汗液，衣服和床單位清潔、干燥、無(wú)褶皺。預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施第3頁(yè)4.大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。5.高危人群骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。6.病情需要限制體位患者，采取可行壓瘡預(yù)防辦法。7.每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點(diǎn)。1.通知患者及家眷發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)原因和預(yù)防辦法。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。3.指導(dǎo)患者功效鍛煉。預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施第4頁(yè)（四）注意事項(xiàng)。1.感覺(jué)障礙患者防止使用熱水袋或冰袋，預(yù)防燙傷或凍傷。2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。3.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施第5頁(yè)二、壓瘡護(hù)理（一）評(píng)定和觀察關(guān)鍵點(diǎn)。1.評(píng)定患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。2.評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)及皮膚情況，有沒(méi)有大小便失禁。3.區(qū)分壓瘡分期（附錄4），觀察壓瘡部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。4.了解患者接收治療和護(hù)理辦法及效果。（二）操作關(guān)鍵點(diǎn)。1.防止壓瘡局部受壓。2.長(zhǎng)久臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓辦法，定時(shí)變換體位，防止壓瘡加重或出現(xiàn)新壓瘡。3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施第6頁(yè)4.壓瘡Ⅱ期患者采取針對(duì)性治療和護(hù)理辦法，定時(shí)換藥，去除壞死組織，選擇適當(dāng)敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。5.對(duì)無(wú)法判斷壓瘡和懷疑深層組織損傷壓瘡需深入全方面評(píng)定，采取必要清創(chuàng)辦法，依據(jù)組織損傷程度選擇對(duì)應(yīng)護(hù)理方法。6.依據(jù)患者情況加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點(diǎn)。1.通知患者及家眷發(fā)生壓瘡相關(guān)原因、預(yù)防辦法和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。（四）注意事項(xiàng)。1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。2.病情嚴(yán)重者，依據(jù)病情變換體位，確保護(hù)理安全。預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施第7頁(yè)三、傷口護(hù)理（一）評(píng)定和觀察關(guān)鍵點(diǎn)。1.評(píng)定患者病情、意識(shí)自理能力、合作程度。2.了解傷口形成原因及連續(xù)時(shí)間。3.了解患者曾經(jīng)接收治療護(hù)理情況。4.觀察傷口部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織情況。（二）操作關(guān)鍵點(diǎn)。1.幫助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后遲緩取下。3.選擇適當(dāng)傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。4.依據(jù)傷口類型選擇適當(dāng)傷口敷料。5.膠布固定時(shí)，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長(zhǎng)軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施第8頁(yè)（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點(diǎn)。1.通知患者及家眷保持傷口敷料及周圍皮膚清潔方法。2.指導(dǎo)患者沐浴、翻身、咳嗽及活動(dòng)時(shí)保護(hù)傷口方法。（四）注意事項(xiàng)。1.定時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行觀察、測(cè)量和統(tǒng)計(jì)。2.依據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。3.傷口清洗普通選取生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒(méi)有毒性消毒液。4.如有多處傷口需要換藥，應(yīng)先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口外向