周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)與康復(fù)措施

第一節(jié)概述一、周圍神經(jīng)解剖要點(diǎn)分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。目前一頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)周圍神經(jīng)是神經(jīng)元的細(xì)胞突起，又稱神經(jīng)纖維，由軸突、髓鞘和施萬鞘組成。

目前二頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)二、周圍神經(jīng)損傷的定義是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。損傷后的典型表現(xiàn)：運(yùn)動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。常見的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。目前三頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)三、神經(jīng)損傷的原因可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。目前四頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(一)解剖因素周圍神經(jīng)在解剖學(xué)通道中，有一段或一點(diǎn)受某些堅(jiān)韌的、狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動過程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。目前五頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(二)損傷因素外力直接或間接導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。主要有神經(jīng)摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經(jīng)損傷等。目前六頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)第二節(jié)臨床特點(diǎn)一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)(一)運(yùn)動功能障礙(二)感覺功能障礙癱瘓、主動運(yùn)動消失肌肉萎縮、出現(xiàn)畸形局部麻木、刺痛感覺過敏、感覺減退目前七頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(三)疼痛(四)皮膚營養(yǎng)性改變(五)血管功能障礙(六)骨質(zhì)疏松灼性、刺激性神經(jīng)痛，幻覺痛無汗、光澤消失粗糙、皮膚破損血管的收縮及舒張能力減弱最常見于周圍神經(jīng)的高位完全性損傷目前八頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)三、神經(jīng)損傷的分類(一)神經(jīng)功能障礙神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。臨床表現(xiàn)運(yùn)動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復(fù)，不留后遺癥。

目前九頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(二)軸突斷裂(axonotmesis)軸突斷裂致遠(yuǎn)端的軸突和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運(yùn)動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，多能自行恢復(fù)。目前十頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(三)神經(jīng)斷裂神經(jīng)完全離斷，神經(jīng)功能完全喪失，需手術(shù)修復(fù)，方能恢復(fù)功能。

目前十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)第三節(jié)康復(fù)評定一、運(yùn)動功能的評定

(一)運(yùn)動功能的評定望診肢體周徑測試肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定目前十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)（二）運(yùn)動功能恢復(fù)的評定

周圍神經(jīng)損傷后的運(yùn)動功能恢復(fù)等級

恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（M0）肌肉無收縮1級（M1）近端肌肉可見收縮2級（M2）近、遠(yuǎn)端肌肉均可見收縮3級（M3）所有重要肌肉能抗阻力收縮4級（M4）能進(jìn)行所有運(yùn)動，包括獨(dú)立的或協(xié)同的5級（M5）完全正常目前十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)二、感覺功能評定(一)感覺功能評定包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點(diǎn)辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實(shí)體覺、運(yùn)動覺、位置覺、扣擊試驗(yàn)（Tinel征）等。目前十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(二)感覺功能恢復(fù)評定

周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)等級恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（S0）感覺無恢復(fù)1級（S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)2級（S2）支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)3級（S3）皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，且感覺過敏消失4級（S3+）感覺達(dá)到S3水平外，二點(diǎn)辨別覺部分恢復(fù)5級（S4）完全恢復(fù)目前十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)三、電生理評定(一)強(qiáng)度一時間曲線檢查通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。目前十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(二)肌電圖檢查通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。評估標(biāo)準(zhǔn)：1.輕度失神經(jīng)支配肌電圖可見自發(fā)電活動，運(yùn)動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。目前十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)2.中度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超過20％，波幅下降不超過50％。3.重度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，僅見單個運(yùn)動單位電位，運(yùn)動單位電位波幅可增高，時限可增寬。目前十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)4.完全失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，無運(yùn)動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測不到復(fù)合肌肉動作電位。目前十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(三)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動的距離?？膳袛嗌窠?jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況。

目前二十頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(四)體感誘發(fā)電位檢查

刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進(jìn)行定量估計(jì)、對傳導(dǎo)通路進(jìn)行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。目前二十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(五)直流感應(yīng)電檢查法通常在神經(jīng)受損后15～20天可獲得陽性結(jié)果。觀察指標(biāo)有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應(yīng)等。目前二十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)四、ADL能力評定周圍神經(jīng)損傷后會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難ADL評定對了解病人的能力，制訂康復(fù)計(jì)劃，評價(jià)治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。目前二十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)第四節(jié)康復(fù)治療1.短期目標(biāo)早期康復(fù)目標(biāo)主要是及早消除炎癥、水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。恢復(fù)期康復(fù)目標(biāo)是促進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)的正常功能，矯正畸形。2.長期目標(biāo)使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。目前二十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)一、早期的康復(fù)(一)運(yùn)動療法

1.主動運(yùn)動神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進(jìn)行主動運(yùn)動。

2.保持功能位大多數(shù)情況下應(yīng)保持在功能位

3.被動運(yùn)動主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動度，防止肌肉攣縮變形。目前二十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)被動運(yùn)動時應(yīng)注意①只在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行②在關(guān)節(jié)正?；顒臃秶鷥?nèi)進(jìn)行③運(yùn)動速度要慢④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進(jìn)行目前二十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(二)理療溫?zé)岑煼す獐煼ㄋ煼?三)矯形器治療早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生恢復(fù)期夾板的目的是矯正畸形和助動目前二十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)二、恢復(fù)期的康復(fù)急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。目前二十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)三、預(yù)防并發(fā)癥(一)腫脹由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應(yīng)。有哪些措施？目前二十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)1.抬高患肢2.向心性按摩和被動運(yùn)動3.氣壓療法4.熱療5.高頻透熱療法6.低中頻電療7.其它:彈力繃帶壓迫等目前三十頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(二)攣縮重點(diǎn)在于預(yù)防，可采用下述方法治療：1.被動運(yùn)動和牽伸手法2.器械鍛煉和牽引

目前三十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)3.主動運(yùn)動用體操棒、肋木、肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或徒手體操等。4.矯形器5.關(guān)節(jié)松動術(shù)6.物理治療溫?zé)岑煼?、直流電碘離子或透明質(zhì)酸酶導(dǎo)入等。目前三十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(三)繼發(fā)性外傷感覺喪失的骨突部位，如腕部、腓骨小頭、外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發(fā)生慢性磨損。治療包括對創(chuàng)面的局部處理和對病人的全身情況綜合治療。目前三十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)1．局部治療（1）清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染（2）紫外線療法（3）He-Ne激光、半導(dǎo)體激光、TDP照射（4）低頻電療法（5）直流電堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）導(dǎo)入（6）溫水浴目前三十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)2.全身綜合治療改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)神經(jīng)再生，治療水腫，控制糖尿病等。目前三十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷各論目前三十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)一、臂叢神經(jīng)損傷(一)概述臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。目前三十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(二)臨床特點(diǎn)臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長的感覺障礙區(qū)。

目前三十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失，有時出現(xiàn)霍納氏綜合征。根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。目前三十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(三)康復(fù)治療

1．減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生

2．止痛治療

3．感覺重建

4．增強(qiáng)肌力目前四十頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)5．防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。6．心理治療7．作業(yè)治療和職業(yè)治療。8．手術(shù)治療若保守治療3個月而無效，可考慮手術(shù)治療。目前四十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)二、腓總神經(jīng)損傷(一)概述1.走行腓淺神經(jīng)腓深神經(jīng)目前四十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)2.原因

在下肢神經(jīng)損傷中最多見?？梢娪陔韫切☆^或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等情況。目前四十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(二)臨床特點(diǎn)1.運(yùn)動障礙(1)足下垂，走路呈跨越步態(tài)(2)踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸(3)脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮2.感覺障礙小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或缺失.目前四十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(三)康復(fù)治療

可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90°位。物理治療：促進(jìn)神經(jīng)再生。運(yùn)動治療、神經(jīng)肌肉電刺激：增強(qiáng)足和足趾背伸肌力。對不能恢復(fù)者，可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激。目前四十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)三、脛神經(jīng)損傷(一)概述1.走行2.原因目前四十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(二)臨床特點(diǎn)1.運(yùn)動障礙

小腿后側(cè)肌群麻痹，小腿消瘦。跟腱反射消失，出現(xiàn)足跖屈，內(nèi)收，內(nèi)翻，外展障礙。目前四十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)2.感覺障礙小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺障礙出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍目前四十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十八點(diǎn)(三)康復(fù)治療重點(diǎn)是預(yù)防足畸形：小腿矯形器或穿矯正鞋重視感覺障礙的康復(fù)和病人教育控制灼性疼痛癥狀：可采用TENS、HVPC或經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療、中頻電療、超聲波治療、封