品管圈提高護(hù)士壓力性損傷評(píng)估正確率(定稿)

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科室:十一西消化內(nèi)科20180918舟山市普陀醫(yī)院東港院區(qū)提高護(hù)士壓力性損傷評(píng)估正確率目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)圈的概述01主題選定02制定計(jì)劃03現(xiàn)狀把握04目標(biāo)設(shè)定05問題解析06對(duì)策擬定及實(shí)施0708標(biāo)準(zhǔn)化09檢討與改進(jìn)10CONTENTS匯報(bào)內(nèi)容目錄PAGEDIRECTORY效果確認(rèn)目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)01圈的概述目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)圈的成立012017年5月成立消化內(nèi)科品管圈。2018年3月9日，部分圈內(nèi)成員進(jìn)行調(diào)整。品管圈由圈長(zhǎng)及圈員共計(jì)9人組成。擬定2018年10月20日結(jié)束本次活動(dòng)。目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)組織成員02成員基本情況序號(hào)圈員姓名職稱圈內(nèi)職務(wù)年齡資歷學(xué)歷圈內(nèi)工作1劉妙燕護(hù)師圈長(zhǎng)24歲3年本科組織、策劃、管理、分工、措施制定、評(píng)價(jià)2莊代紅副主任護(hù)師輔導(dǎo)員38歲19年本科協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、輔導(dǎo)、督查、評(píng)價(jià)3孫佳娜主管護(hù)師圈員35歲11年本科培訓(xùn)、措施制定及落實(shí)4梅芳主管護(hù)師圈員36歲10年本科培訓(xùn)、措施制定及落實(shí)5虞琳瓊護(hù)師圈員28歲6年本科措施制定及落實(shí)、制圖、制表6李潔護(hù)士圈員23歲5年大專措施制定及落實(shí)、數(shù)據(jù)分析、會(huì)議記錄7戎妍主管護(hù)師圈員34歲10年本科措施制定及落實(shí)、數(shù)據(jù)分析8鄔益璐護(hù)士圈員25歲4年本科措施制定及落實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化研制9鐘露燕護(hù)師圈員26歲6年大專措施制定及落實(shí)、數(shù)據(jù)收集10張璐護(hù)師圈員31歲9年本科措施制定及落實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化研制目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)圈的活動(dòng)形式03擬召開會(huì)議10次目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)圈徽確定04候選圈名候選圈徽投票數(shù)結(jié)果愛心圈2啄木鳥圈8√溫心圈6

彩虹圈4注：每人至少投1票，最多投3票目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)圈徽意義05紅心相連主題代表團(tuán)結(jié)，寓意11西病區(qū)護(hù)士齊心協(xié)力，共同進(jìn)步代表付出，寓意護(hù)士的愛心、仁心、耐心、責(zé)任心代表交融，寓意護(hù)士與病人心連心，共同戰(zhàn)勝疾病綠人奔跑主題代表生機(jī)，寓意協(xié)助患者奔向生機(jī)蓬勃的明天代表前進(jìn)，寓意提高護(hù)理質(zhì)量的步伐永不停止雙手互握主題代表友愛，寓意護(hù)士與患者親如一家，互為朋友代表可靠，寓意護(hù)士會(huì)成為患者最有力的支持者像啄木鳥一樣驅(qū)除病害像啄木鳥一樣勤奮工作像啄木鳥一樣挖掘問題像啄木鳥一樣活力四射目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)02主題選定目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)確定主題（2018-03）01主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)政策緊迫性可行性圈能力總分順序選定提案人降低科室耗材使用率27222622978

李潔提高留置針穿刺1次成功率313527261192

戎妍提高壓力性損傷評(píng)估正確率394130321421孫佳娜提高危重病人搶救成功率332728241125

虞琳瓊提高護(hù)士病歷書寫合格率272833291174

梅芳降低老年患者跌倒/墜床率352229221087劉妙燕提高床頭卡使用率293030301192鐘露燕提高晨間護(hù)理執(zhí)行率282626301106鄔益璐評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)重要性迫切性圈能力上級(jí)政策1次重要次迫切0-50%次相關(guān)3重要迫切51-75%相關(guān)5極重要極迫切76-100%極相關(guān)注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共9人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高，3分普通，1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)主題定義02

壓力性損傷(Pressureinjury)是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴疼痛感。[1]褚萬立,郝岱峰.美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)2016年壓力性損傷的定義和分期解讀[J].中華損傷與修復(fù)雜志，2018,13(1)64-67Ⅰ期壓力性損傷Ⅱ期壓力性損傷Ⅲ期壓力性損傷Ⅳ期壓力性損傷不可分期壓力性損傷目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)主題選定背景03

研究顯示，壓力性損傷是全球衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)面臨的共同難題，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康，給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力與醫(yī)療負(fù)擔(dān)。對(duì)病人進(jìn)行全面科學(xué)的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是降低壓力性損傷發(fā)生率的關(guān)鍵。軟組織耐受性微環(huán)境營(yíng)養(yǎng)灌注合并癥軟組織情況目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)主題選定背景042018年，為推進(jìn)我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理深化進(jìn)程，我科制定了“以人為本”，從細(xì)節(jié)著手，提高護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理目標(biāo)。壓力性損傷重在預(yù)防，而準(zhǔn)確、高效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的首要環(huán)節(jié)。Braden是目前國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用最為普遍的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，提高護(hù)士應(yīng)用Braden量表的準(zhǔn)確性是降低壓力性損傷發(fā)生率的有效手段。目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)主題意義05降低病外痛苦發(fā)生率提高生活質(zhì)量保證臨床治療結(jié)局對(duì)患者而言提高?？谱o(hù)理水平完善護(hù)理業(yè)務(wù)能力強(qiáng)化護(hù)理職業(yè)道德對(duì)護(hù)士而言提高醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量提高病人滿意度和信任度減少醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)院而言目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)03制定計(jì)劃目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)活動(dòng)計(jì)劃表01計(jì)劃線實(shí)施線時(shí)間項(xiàng)目012018.32018.42018.52018.62018.72018.82018.92018.10負(fù)責(zé)人地點(diǎn)品管工具圈的調(diào)整計(jì)劃劉妙燕11西病區(qū)小組討論實(shí)施11西病區(qū)主題確定計(jì)劃孫佳娜11西病區(qū)頭腦風(fēng)暴實(shí)施11西病區(qū)擬定計(jì)劃計(jì)劃張璐11西病區(qū)小組討論甘特圖實(shí)施11西病區(qū)現(xiàn)狀把握計(jì)劃梅芳11西病區(qū)柏拉圖柱狀圖實(shí)施11西病區(qū)目標(biāo)設(shè)定計(jì)劃李潔11西病區(qū)小組討論柱狀圖實(shí)施11西病區(qū)要因分析計(jì)劃劉妙燕11西病區(qū)頭腦風(fēng)暴魚骨圖實(shí)施11西病區(qū)對(duì)策制定實(shí)施計(jì)劃戎妍11西病區(qū)小組討論實(shí)施11西病區(qū)效果確認(rèn)計(jì)劃鄔益璐11西病區(qū)柱狀圖雷達(dá)圖實(shí)施11西病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃鐘露燕11西病區(qū)小組討論實(shí)施11西病區(qū)檢討改進(jìn)計(jì)劃虞琳瓊11西病區(qū)小組討論實(shí)施11西病區(qū)時(shí)間項(xiàng)目目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)04現(xiàn)狀把握目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)改善前數(shù)據(jù)收集01

收集方式：回顧性收集收集資料：科室研制的Braden評(píng)估查驗(yàn)表（完成核查）收集時(shí)間：2017年10月~2018年3月收集人員：劉妙燕、虞琳瓊、孫佳娜收集樣本：79份Braden評(píng)估查驗(yàn)表自制Braden評(píng)估查驗(yàn)表目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)改善前數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)022017年10月~2018年3月壓力性損傷評(píng)估錯(cuò)誤率統(tǒng)計(jì)137人次78.7%%月份總查詢份錯(cuò)誤份錯(cuò)誤率2017-109333.3%2017-119222.2%2017-1212325.0%2018-0112325.0%2018-0217423.5%2018-0320630.0%總計(jì)792126.58%目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)改善前發(fā)生評(píng)估錯(cuò)誤的主要原因03首次評(píng)估不及時(shí)評(píng)分錯(cuò)誤評(píng)估方法錯(cuò)誤

持續(xù)評(píng)估不規(guī)范病情變化時(shí)未評(píng)估評(píng)估漏評(píng)目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)改善前數(shù)據(jù)分析04目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)改善前調(diào)研結(jié)論05根據(jù)柏拉圖二八定律得出本次品管需要改善的問題有以下3個(gè)：評(píng)分錯(cuò)誤評(píng)估方法錯(cuò)誤持續(xù)評(píng)估不規(guī)范目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)05目標(biāo)設(shè)定目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)目標(biāo)設(shè)定理由01目標(biāo)完成期限：2018年10月20日目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）=26.58-（26.58×0.556×0.81）=14.61%目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)目標(biāo)設(shè)定02改善前改善后26.58%14.61%下降45%目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)06問題解析目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)要因分析魚骨圖分析01

法單人評(píng)估主觀性過強(qiáng)料人管理不佳評(píng)估量表存在不足壓力性損傷評(píng)估錯(cuò)誤原因測(cè)試工具缺乏操作流程不規(guī)范制度不完善職業(yè)倦怠制度不落實(shí)檢查不嚴(yán)評(píng)估技能差重視度不足理論知識(shí)不足業(yè)務(wù)能力不佳培訓(xùn)不定期培訓(xùn)體系不完整管理機(jī)制不明確沒有標(biāo)準(zhǔn)化不符合臨床實(shí)際內(nèi)容不明確不隨身攜帶量表責(zé)任心不強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)職業(yè)道德不佳考核制度未建立無培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)次數(shù)過少學(xué)習(xí)資料缺乏

環(huán)

患者不會(huì)配合不理解問詢內(nèi)容知識(shí)缺乏科室學(xué)習(xí)氛圍低目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)要因驗(yàn)證方法02序號(hào)要因確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)方法確認(rèn)時(shí)間負(fù)責(zé)人確認(rèn)地點(diǎn)1責(zé)任心不強(qiáng)責(zé)任心體現(xiàn)觀察護(hù)士護(hù)理行為5.9-6.9孫佳娜消化內(nèi)科2管理不佳如何管理觀察檢查過程5.9-6.9張璐消化內(nèi)科3業(yè)務(wù)能力不佳存在哪些問題觀察護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估5.9-6.9梅芳消化內(nèi)科4量表存在不足存在哪些問題檢查量表及其使用5.9-6.9戎妍消化內(nèi)科5學(xué)習(xí)資料缺乏哪些資料小組討論5.9-6.9鐘露燕消化內(nèi)科6測(cè)試工具缺乏缺乏哪些工具依據(jù)指南檢查5.9-6.9李潔消化內(nèi)科7培訓(xùn)體系不完整問題所在觀察現(xiàn)行培訓(xùn)過程5.9-6.9虞琳瓊消化內(nèi)科8管理制度不完善不完善之處核查現(xiàn)行管理制度5.9-6.9劉妙燕消化內(nèi)科9操作流程不規(guī)范不完善之處核查現(xiàn)行評(píng)估流程5.9-6.9劉妙燕消化內(nèi)科10科室學(xué)習(xí)氛圍問題所在小組討論5.9-6.9鄔益璐消化內(nèi)科11患者不會(huì)配合問題所在與病人溝通進(jìn)行了解5.9-6.9孫佳娜消化內(nèi)科目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)07對(duì)策制定和實(shí)施目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)制定對(duì)策制定方法01制定方式：頭腦風(fēng)暴制定方法：PDCA制定成員：品管圈全體圈員制定：對(duì)策內(nèi)容實(shí)施計(jì)劃效果確認(rèn)方式監(jiān)督和檢查機(jī)制反饋和糾錯(cuò)方式確定負(fù)責(zé)人目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)制定對(duì)策頭腦風(fēng)暴02目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)對(duì)策實(shí)施制定壓力性損傷評(píng)估管理制度03PDAC實(shí)施四級(jí)管理機(jī)制護(hù)士每次自查責(zé)任組長(zhǎng)日查護(hù)士長(zhǎng)周查護(hù)理組長(zhǎng)日查護(hù)士長(zhǎng)周查質(zhì)控員抽查由質(zhì)控員確保工具量表的提供質(zhì)控員抽查結(jié)果直接上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)自查應(yīng)在評(píng)估完畢和交接班進(jìn)行日查次日實(shí)施，每周五周查每周一由護(hù)士長(zhǎng)公布核查結(jié)果，并計(jì)入績(jī)效考核評(píng)估不合格的護(hù)士應(yīng)在公布結(jié)果當(dāng)日說明原因，并書面提交糾錯(cuò)方案目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)對(duì)策實(shí)施制定壓力性損傷評(píng)估管理制度04PDAC評(píng)分分?jǐn)?shù)評(píng)估頻次13-18分1次/1周10-12分1次/1日≤9分1次/每班病情變化立即評(píng)估病人姓名評(píng)估時(shí)間第幾次評(píng)估正常評(píng)估病變?cè)u(píng)估結(jié)論自查日查周查隨時(shí)抽查xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx評(píng)估核查表評(píng)估頻次規(guī)范評(píng)分分?jǐn)?shù)上報(bào)>18分否13~18分上報(bào)質(zhì)控員≤12分上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部

評(píng)估結(jié)果上報(bào)制度評(píng)估工作時(shí)間規(guī)范工作項(xiàng)目評(píng)估時(shí)間首次評(píng)估入院1h內(nèi)信息錄用評(píng)估畢15min內(nèi)評(píng)估計(jì)劃評(píng)估畢2h內(nèi)上報(bào)高危評(píng)估畢24h內(nèi)目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)對(duì)策實(shí)施制定壓力性損傷評(píng)估管理制度05PDAC確定評(píng)估等級(jí)后需設(shè)置/更換床頭標(biāo)識(shí)隨身攜帶評(píng)估表實(shí)施雙人評(píng)估差照片目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)對(duì)策實(shí)施制定壓力性損傷評(píng)估流程規(guī)范06PDAC自我介紹，清潔雙手，解釋評(píng)估意義和方法

營(yíng)養(yǎng)狀況，異常癥狀和感覺，活動(dòng)和自理，年齡，病情溫水袋、冰袋測(cè)試感覺，棉簽點(diǎn)觸測(cè)試痛覺半臥位查看下滑狀態(tài)，測(cè)試剪切力合摩擦力

神志，肢體平移能力，活動(dòng)能力，皮膚異常表現(xiàn)、皮膚溫度、著裝和床單位干燥情況、骨凸起處檢查低危：13~18分；中危：10~12分；高危：≦9分中高危2次確認(rèn)，確定危險(xiǎn)因素，更換床頭標(biāo)識(shí)（護(hù)士、病人）在記錄單上簽字；告知病人和家屬防范損傷發(fā)展的措施，整理被褥，清潔雙手床旁準(zhǔn)備（備）問詢（問）檢視（視）檢查（查）

統(tǒng)計(jì)評(píng)分（評(píng)）

明確結(jié)論（斷）

整理（整）錄入信息，上報(bào)高危信息，制度評(píng)估計(jì)劃

處理（整）目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)對(duì)策實(shí)施制定壓力性損傷科室培訓(xùn)制度07PDAC培訓(xùn)師資5年及以上消化科臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師培訓(xùn)時(shí)間和頻率進(jìn)行4周培訓(xùn)科室培訓(xùn)：1次/周護(hù)理質(zhì)控小組培訓(xùn)：不定期培訓(xùn)模式模擬情景教學(xué)科室經(jīng)驗(yàn)交流總結(jié)會(huì)議培訓(xùn)考核理論考核實(shí)操考核由科室質(zhì)控組出題，滿分100分，80分為及格目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)對(duì)策實(shí)施制定壓力性損傷科室培訓(xùn)制度08PDAC目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)對(duì)策實(shí)施開展多模式全員培訓(xùn)9PDAC質(zhì)控員培訓(xùn)課情景實(shí)操教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)授課床旁評(píng)估差照片差照片目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)對(duì)策實(shí)施-規(guī)范操作行為10PDAC冰袋測(cè)試皮膚感覺抬高床頭檢查摩擦力合剪切力棉簽點(diǎn)觸檢查痛覺檢查骨突隆處目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)對(duì)策實(shí)施-掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)11PDAC易發(fā)壓力性損傷處Ⅰ期皮膚異常表現(xiàn)目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)對(duì)策實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)Braden量表學(xué)習(xí)12PDAC目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)對(duì)策實(shí)施-質(zhì)控檢查13PDAC現(xiàn)場(chǎng)核查講評(píng)目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)對(duì)策實(shí)施-質(zhì)控檢查14PDAC理論考核護(hù)士長(zhǎng)周會(huì)總結(jié)差照片目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)對(duì)策實(shí)施—完善健康教育，提高病人配合度15病人視頻宣教一對(duì)一指導(dǎo)PDAC目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)08效果確認(rèn)目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)效果確認(rèn)干預(yù)前后錯(cuò)誤率比較01核查份數(shù)錯(cuò)誤人次百分比（%）tp干預(yù)前792126.58%7.0540.002干預(yù)后6058.3%干預(yù)前后壓力性損傷評(píng)估錯(cuò)誤率比較柱形圖p<0.01,差異顯著干預(yù)后干預(yù)前目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)效果確認(rèn)有形成果02壓力性損傷評(píng)估錯(cuò)誤發(fā)生率和目標(biāo)值曲線圖目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)效果確認(rèn)有形成果02改善前柏拉圖改善后柏拉圖目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)效果確認(rèn)有形效果03（1）目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（8.3-26.58）/（14.61-26.58）×100%=-18.28/-11.97×100%=152.7%152.7%目標(biāo)達(dá)標(biāo)率（2）進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%

=（26.58-8.3）/26.58×100%=68.77%68.77%進(jìn)步率目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點(diǎn)效果確認(rèn)無形成果04項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)正/負(fù)向總分平均總分平均解決問題能力212.3333.671.37↑責(zé)任心273353.890.89↑溝