醫(yī)療十三項核心制度

醫(yī)療十三項核心制度1、首診醫(yī)師負責(zé)制2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度〔修改〕4、會診制度〔更新〕5、危重患者搶救制度6、手術(shù)分級治理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度〔選擇原有的〕9、分級護理制度10、查對制度11、病歷書寫差不多規(guī)范與治理制度、醫(yī)師值班、交接班制度、臨床用血制度〔更新〕首診醫(yī)師負責(zé)制〔一〕、凡經(jīng)掛號的病人，各科醫(yī)護人員不得推諉，做到〝誰首診，誰負責(zé)〞?！捕?、首診大夫應(yīng)認真詢問病情，進行體格檢查，認真地進行診治，做好病歷記錄。要的檢查，做出初步診斷，提出處理意見，做好病歷記錄轉(zhuǎn)相關(guān)科室診治。其他科室會診時，由首診大夫或科主任及時組織會診工作，確定治療方案及主管科室。交班。如需轉(zhuǎn)科，由首診大夫與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系并做好轉(zhuǎn)科的護送及交接患者工作。糾紛的病人，在積極搶救的同時，要及時向有關(guān)部門報告。后與同意醫(yī)院聯(lián)系，取得對方同意才能轉(zhuǎn)院。專門情形上報醫(yī)務(wù)部。要追究首診大夫責(zé)任。三級醫(yī)師查房制度〔一〕、科主任或主任、副主任醫(yī)師查房制度12、查房前主治醫(yī)師應(yīng)向主任提出重點病例需解決的問題，主任預(yù)先作必要的預(yù)備，住院醫(yī)師〔進修、實習(xí)生〕要作好各項資料和報告病情預(yù)備。3、參加主任查房的人員包括科室〔病區(qū)〕的各級大夫、護士長或責(zé)任護士。查房完畢經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中應(yīng)記載主任查房的意見。4、遇專門嚴(yán)峻搶救的病例，主任應(yīng)及時指導(dǎo)搶救，并決定是否邀請院內(nèi)、外會診。5〔二〕、主治醫(yī)師查房制度1、一樣每日查房一次，每次查所負責(zé)的住院醫(yī)師所管病床的病人。查房前一天，住院醫(yī)師〔進修、實習(xí)生〕應(yīng)做好匯報病情的預(yù)備。2決定手術(shù)參與者。3、查房時住院醫(yī)師、進修、實習(xí)生或責(zé)任護士〔必要時〕均應(yīng)參加。查房完畢，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中摘要記載主治查房意見〔三〕、住院醫(yī)師〔進修、實習(xí)生〕查房制度12次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向2、每天對經(jīng)管病人全面查房與重點查房相結(jié)合。全面查房要緊是解決經(jīng)管病人的初步3、每天查房情形應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師〔進修、實習(xí)生〕每天或隨時記載于病程記錄中，包括供上級醫(yī)師對住院醫(yī)師〔進修、實習(xí)生〕的醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平的考察依據(jù)。疑難病例討論制度〔修改〕凡科內(nèi)遇疑難病例，病人住院1周未能明確診斷、治療成效不佳、病情嚴(yán)峻，由住院對診斷不明或治療無效且住院時刻超過10天的患者，科主任應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部匯報，并由醫(yī)務(wù)部組織多科進行討論。主管醫(yī)師應(yīng)做好多科討論預(yù)備，并做好書面記錄。會診制度〔更新〕一、會診分類：按范疇分：科間會診、全院會診、院外會診，按急緩分為急會診和一般會診。二、急會診要求10分鐘內(nèi)到位，一般會診在48小時內(nèi)完成。科室指派醫(yī)師完成；會診醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)會診責(zé)任。四、會診流程：〔一〕、凡遇疑難病例，需要其他科室協(xié)助診療的病例，應(yīng)及時申請會診。48帶患者到專科檢查?！踩?、急診會診：一樣急會診由住院醫(yī)師填寫會診單并在會診單上注明〝急〞字應(yīng)邀科室應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。病情專門緊急可先用 邀請，后補填會診申請單，或在會診申請單上注明〝特急〞二字，應(yīng)邀科室必須趕忙派醫(yī)師前往，不得延誤。10天仍不能明確診斷及治療無效的病人，應(yīng)申請全院會診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，并確定會診時刻，通知有關(guān)人員參加。一樣由醫(yī)務(wù)部主持。作好記錄。五、?？茣\：請眼科、耳鼻喉、口腔等?？茣\時，申請會診科室應(yīng)在規(guī)定時刻內(nèi)帶病人及會診申請單到相應(yīng)?？崎T診〔專科檢查設(shè)備均在門診〕會診，病人確有不便時以形式通知相應(yīng)專科門診急會診。非正常工作時刻會診請先以形式通知專科病房值班大夫急會診。危重患者搶救制度并及時進行搶救。診，專門情形需報告醫(yī)務(wù)部、院長、或醫(yī)療總值班，同時填寫病危通知單。6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。正規(guī)操作和消毒隔離工作。必要時醫(yī)院成立臨時搶救小組，加強搶救工作。延誤搶救?！财摺场⒉坏靡驌尵榷鲆曊?guī)操作和傳染病人的消毒隔離，幸免造成事故和交叉感染?！舶恕?、一切搶救藥品、物品、器械、敷料等均應(yīng)放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)隨意挪用或外借。備再用。帳目與搶救物品相符；無菌物品合格率、搶救器械完好率必須達100%。手術(shù)分級治理制度為加強手術(shù)治理，確保手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依照?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法?、?中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?醫(yī)療機構(gòu)治理條例?和?醫(yī)療事故處理條例?等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。32年者。32年以上者。32年者。32年以上者?！参濉车湍曩Y副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作不滿3年者。〔六〕高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。〔七〕主任醫(yī)師。一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的一般手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一樣、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第四條各級醫(yī)師手術(shù)范疇級手術(shù)。術(shù)?！踩车湍曩Y主治醫(yī)師：熟練把握二級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下參加三級手術(shù)。〔四〕高年資主治醫(yī)師：把握三級手術(shù)，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下參加一些四級手術(shù)。〔五〕低年資副主任醫(yī)師：熟練把握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步進行四級手術(shù)。部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。大探干脆科研項目手術(shù)。醫(yī)師指導(dǎo)下進行。第五條手術(shù)審批權(quán)限〔一〕日常手術(shù)1、一級手術(shù)：由主治醫(yī)師以上審批并簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級手術(shù)：由副主任醫(yī)師以上審批，高年資主治以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。5、開展重大的新手術(shù)或探干脆手術(shù)項目，需報醫(yī)務(wù)科，并通過相關(guān)評審后方能實施。〔二〕急診手術(shù)的同時，也須按具體情形主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。〔三〕外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀外出會診手術(shù)時，必須嚴(yán)格按照?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?醫(yī)師外出會診治理暫行規(guī)定?及?惠州市第一人民醫(yī)院會診制度?要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。〔四〕專門手術(shù)凡屬以下情形之一的可視為專門手術(shù)：1、患者系專門保健對象如高級干部、聞名專家、學(xué)者、知名人士等。2、患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞者。3、可能引起司法糾紛的。4、高風(fēng)險手術(shù)。5、大器官或多器官移植。6、其他相當(dāng)以上情形的手術(shù)。副院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單?！参濉称渌诹鶙l邀請外院執(zhí)業(yè)醫(yī)師來我院參加手術(shù)，?？浦魅伪仨毶蠄筢t(yī)務(wù)科審批，并按?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?的要求辦理相關(guān)手續(xù)并備案。第七條外籍或境外醫(yī)師來院執(zhí)業(yè)〔手術(shù)〕按國家有關(guān)規(guī)定審批。進行術(shù)前討論。術(shù)前討論。論由醫(yī)務(wù)處組織，患者所在科室科主任主持，必要時請主管院領(lǐng)導(dǎo)參加?！踩硨ｉT手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)需要報請醫(yī)務(wù)部，必要時組織全院術(shù)前討論。全院術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)處組織，患者所在科室科主任主持，必要時請主管院領(lǐng)導(dǎo)參加?！菜摹?、術(shù)前討論前填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字?！参濉?、術(shù)前討論時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對手術(shù)病例預(yù)備必要、充足的材料，包括化驗、造影、CT等，有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前預(yù)備、麻醉方式等?！财摺?、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。應(yīng)進行多次討論。病歷中。〔十〕、術(shù)前談話和簽署?手術(shù)同意書?依照?病歷書寫差不多規(guī)范?要求進行?！彩弧场⑿g(shù)前1天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單并送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。手術(shù)通知單由專業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽署。死亡病例討論制度〔選擇原有的〕124小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待尸檢或病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。務(wù)部派人參加。加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。分級護理制度大夫依照病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為專門護理、一、二、三級護理?！惨弧场⑻丶壸o理1、適用對象：病情危重，需隨時觀看的病人；需絕對臥床休息的病人。2、護理內(nèi)容：〔1〕、安排專人護理，嚴(yán)密觀看病情及生命體征變化?！?記錄?！?〕、備好急救所需藥品和用物?！?〕做好基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全?！捕场⒁患壸o理1、適用對象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。2、護理內(nèi)容：〔115～30min量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀看用藥后的反應(yīng)及成效。〔2〕、嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準(zhǔn)確填寫護理記錄。〔3〕、加強基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要?！踩?、二級護理1、適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2、護理內(nèi)容：〔11～2h巡視病人一次，觀看病情?！?〕、按相應(yīng)護理常規(guī)護理。〔3〕、給予必要的生活照管和心理支持，滿足病人身心需要。〔四〕、三級護理1、適用對象：病人病情較輕，生活能差不多自理。2、護理內(nèi)容：〔1〕、每班巡視病人，觀看病情?！?〕、按相應(yīng)護理常規(guī)護理。〔3〕、給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。查對制度〔一〕、醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。2、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時刻及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。3、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時刻，執(zhí)行者簽名。4、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)師確認后執(zhí)行，搶救完畢，大夫要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清晰后，方可轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行?！捕?、服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行〝三查七對〞。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時刻、用法。2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行?20054385、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤方可執(zhí)行。6、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。7、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度?！踩?、手術(shù)病人查對制度1手術(shù)名稱及部位〔左右〕及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品〔如CT、X2、手術(shù)護士檢查預(yù)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。34、手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負責(zé)病理標(biāo)本的送檢?！菜摹?、輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部?臨床輸血技術(shù)規(guī)范?的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。1、抽血交叉配血查對制度：〔1住院號?！?2名護士〔一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助核對，核對無誤后執(zhí)行?！?字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。〔4〕、血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取?！?不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直截了當(dāng)修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。2、取血查對制度3、輸血查對制度：〔12名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查?！?〔3詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。〔4前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再連續(xù)輸注另外血袋〔5血報告單〕貼在病歷中，并將血袋送回輸血科〔血庫〕至少儲存一天?！参濉场嬍巢閷χ贫?、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。2、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3、開餐前在病人床頭再查對一次。4、對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的緣故和時限。5、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用。〔六〕、供應(yīng)室查對制度1、預(yù)備器械包時，要查對物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。2、發(fā)器械包時，要查對名稱、數(shù)量及滅菌日期。3、收器械包時，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破舊及清潔處理情形。4、滅菌時查溫度、壓力、時刻、滅菌后查滅菌成效、指示劑及有無濕包情形，達到要求后方可發(fā)出。病歷書寫差不多規(guī)范與治理制度病歷書寫的差不多要求一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷。二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。四、色油水的圓珠筆。運算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷儲存的要求?！硶鴮?。度量衡單位一律采納中華人民共和國法定計量單位，例如μm〔微米〕、l〔升〕、ml〔毫升〕、kg〔千克〕、g〔克〕、mg〔毫克〕、μg〔微克〕等。六、病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。并注明修改時刻，修改人簽名。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。顯現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)具體要求如下：（一）實習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認真修改簽字，每頁修改3處以上的要實習(xí)醫(yī)師重抄后再簽名〔如僅供教學(xué)資料使用，可不歸檔儲存〕。（二）5或字跡潦草不可辨認的應(yīng)令其重抄后才簽名。八、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。病歷，應(yīng)當(dāng)通過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)依照其勝任本專業(yè)工作的實際情形認定后書寫病歷。入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院〔死亡〕小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。九、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時刻，采納24小時制記錄。各項記錄必2021345302021-03-04〔月、日、時、分為單位數(shù)時，應(yīng)在數(shù)字前加0〕?；颊叩姆ǘù砣嘶蛘哧P(guān)系人簽署同意書。十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，要緊疾病列于最前，并發(fā)癥列于要緊疾十二、各種記錄終止時應(yīng)簽全名并清晰易認。十三、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。十四、人院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細書寫24小時人出院(死亡)記錄。病人未辦人院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當(dāng)門診或急診死亡統(tǒng)計。十五、危重患者護理記錄和手術(shù)清點記錄按有關(guān)要求書寫。十六、各種專項記錄(如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等)均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。十七、輔助檢查報告分常規(guī)、生化(包括免疫、細菌學(xué)等化驗檢查)、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。門〔急〕診病歷一、門〔急〕診病歷內(nèi)容包括門〔急〕診病歷首頁〔門〔急〕診手冊封面〕、病歷記錄、化驗單〔檢驗報告〕、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門〔急〕診病歷統(tǒng)一使用廣東省門〔急〕診病歷一本通，封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓址、聯(lián)系、監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人與患者關(guān)系、、聯(lián)系。歷。三、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，記錄要求簡明扼要、重歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。四五、門診病人收住院時需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。六、門〔急〕診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時刻應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?！惨弧吵踉\病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1、封面：患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻、既往病史、藥敏史、醫(yī)保號、作單位、職業(yè)、通訊地址、聯(lián)系 、監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人與患者關(guān)系、 、聯(lián)系 。2、內(nèi)容：〔1〕首診日期：年、月、日，急診要注明時、分〔年、月、日、時、分〕。時刻以24小時制和國際記錄方式，月、日、時、分為單位數(shù)時，應(yīng)在數(shù)字前加0?！?〕就診科別〔3〕主訴：要緊癥狀〔或體征〕及連續(xù)時刻。〔4〕病史：本次疾病的起病日期和要緊癥狀，簡要發(fā)病通過和就診前診治情形及與本次疾病有關(guān)的既往史?！?〕體檢：一樣情形：急診病人常規(guī)測量T、R、P、BP，一樣患者依照病情需要重點選擇。陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征?！?〕輔助檢查結(jié)果?！?〕診斷：診斷或初步診斷。〔8〕處理意見：應(yīng)記錄①使用的藥品名稱及使用方法。②實驗室檢查和輔助檢查項目；③進一步檢查措施或建議。④會診、搶救、專門治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。⑤休息方式，假單給假時刻，傳染病、疫情報告時刻?！?〕簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名?！?0〕門診手術(shù)記錄參照住院病歷〝手術(shù)記錄〞要求進行書寫?！查T診手術(shù)包括介入、〔二〕復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求1、日期：年、月、日，急診要注明時、分。2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。3、體檢：重點記錄原先陽性體征的變化和新發(fā)覺陽性體征。4、補充的實驗室或其他專門檢查。5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否那么要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。七、門〔急〕診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。見、搶救或治療處理方法、病重、急?；颊叩牟∏楦嬷樾渭盎挤胶灻葍?nèi)容。住院病歷二、24小時內(nèi)24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)入院死24三、入院記錄的要求及內(nèi)容〔一〕患者一樣情形包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者?！捕持髟V：是指促使患者就診的要緊癥狀〔無癥狀時可寫體征〕及連續(xù)時刻。發(fā)病情形：記錄發(fā)病的時刻、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的緣故或誘因。要緊癥狀特點及其進展變化情形：按發(fā)生的先后順序描述要緊癥狀的部位、性質(zhì)、連續(xù)時刻、程度、緩解或加劇因素，以及演變進展情形。相伴癥狀：記錄并描述相伴癥狀與要緊癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治通過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外同意檢查與治療的詳細通過及成效。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號〔〝〞〕以示區(qū)別。發(fā)病以來一樣情形：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情形。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情形，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物及藥物過敏史等。及首頁，藥物過敏者，應(yīng)在過敏藥物及過敏源下劃紅線以作標(biāo)識?！参濉硞€人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1、個人史：記錄出生地及居留地，生活適應(yīng)及有無煙、酒、藥物或?qū)ｉT嗜好，有應(yīng)注明程度，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。嬰幼兒記錄喂養(yǎng)史。2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡行經(jīng)期天數(shù)/經(jīng)期間隔天數(shù)末次月經(jīng)時刻〔或閉經(jīng)年齡〕，月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情形。生育情形按以下順序書寫：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)。3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，死亡緣故、有無與患者類似疾病，家族〔兩系三代〕有無遺傳傾向、免疫性和精神性的疾病。〔六〕體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括：生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)等?！财摺硨？魄樾危簯?yīng)當(dāng)依照?？菩枰涗泴？茖ｉT情形。X線、心電圖及其它有關(guān)檢查〕，應(yīng)分類按檢查時刻順序記錄檢查結(jié)果，如在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機構(gòu)名稱及檢查號。為多項時，應(yīng)當(dāng)分明主次。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。不能明確的可寫〝初步診斷〞〔十〕書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。以區(qū)分相關(guān)醫(yī)師的職責(zé)。24小時內(nèi)入出院〔死亡〕記錄：患者入院不足24小時出院的，能夠書寫24小時2448小時內(nèi)進行審核簽名。六、病程記錄及其它記錄要求：病程記錄的內(nèi)容包括：首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄檢查〔治療〕同意書、病?！仓亍惩ㄖ獣?。8小時內(nèi)親自完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論〔診斷依據(jù)及鑒別診斷〕、診療打算等。1、病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特點,包括陽性發(fā)覺和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):依照病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)內(nèi)容包括：〔1〕疾病要緊癥狀；〔2〕疾病要緊陽性體征及有鑒別意義的陰性體征；〔3〕必要的檢查結(jié)果。對次要診斷的診斷依據(jù)也要簡單描述。鑒別診斷內(nèi)容包括：〔1〕疾病診斷支持點；〔2〕疾病診斷不支持點；〔3〕鑒別的方法。鑒別病種數(shù)視具體情形定，在多種疾病診斷時要緊針對第一診斷進行鑒別。3、診療打算：提出具體的檢查及治療措施安排。住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治或以上醫(yī)師審核簽名。入院不足8小時即辦理出院〔死亡〕患者，能夠不書寫首次病程記錄，直截了當(dāng)書寫24小時出院〔死亡〕記錄，但要有詳細的相關(guān)情形記錄或搶救記錄。入院超過8小時〔包括8小時〕但不足2424小時內(nèi)入出院〔死亡〕記錄。依照病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時刻應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病?；颊叩牟〕逃涗浢刻鞈?yīng)有一次主治或以上大夫簽名。對醫(yī)囑告病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)固的患者，至少3天記錄一次病程記錄。入院、轉(zhuǎn)科、術(shù)后必須連續(xù)三天有病程記錄。療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。〔上級醫(yī)師〕主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院、轉(zhuǎn)科48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括算等。并有查房醫(yī)師的審核簽名。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時刻視病情和診療情形確定，病?；颊咧辽倜刻?次，病重患者至少每2天1次，病情穩(wěn)固患者每周至少2次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析及診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師每周至少查房1次〔對疑難、危重病例每周必須有至少1次〕。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析及診療意見等。上級大夫查房記錄需要有查房大夫〔或陪同查房的同級別醫(yī)師〕審核簽名。職稱：〔職稱醫(yī)師〕×××。術(shù)后72小時內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治及以上醫(yī)師查房記錄并審核簽名。3天不能明確1周難以明確診斷的，要求科室在110天仍不能明確〔五〕交〔接〕班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診治情形進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交〔接〕班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴目前診斷、交班本卷須知或接班診療打算、醫(yī)師簽名等。后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情形、入院診斷、診療通過、目前情形、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知或轉(zhuǎn)入診療打算、醫(yī)師簽名。責(zé)任督促轉(zhuǎn)出科室完成轉(zhuǎn)出前病歷質(zhì)量檢查。轉(zhuǎn)科記錄需要主治醫(yī)師或以上醫(yī)師批閱簽名。診斷、診療通過、目前診斷、目前情形、診療打算、醫(yī)師簽名時刻超過30天一同處理〕交〔接〕班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替時期小結(jié)。能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)搶救時刻應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄需有參加搶救的主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師審核簽名。符合搶救標(biāo)準(zhǔn)的病歷必須書寫搶救記錄及開具搶救收費醫(yī)囑。(九)有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時刻、向患者說明，操作醫(yī)師簽名。申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出48小時內(nèi)完成，急會診時應(yīng) 聯(lián)系被邀請的科室，被邀請科室接到 后應(yīng)在10分鐘內(nèi)到場，并在會診終稱、會診時刻及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情形。非緊急會診申請記錄必須要有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師審核簽名。器等能夠在病房或門診治療室完成的小手術(shù)以及在醫(yī)技科室內(nèi)完成的腔鏡下完成的微創(chuàng)手施麻醉方式、本卷須知，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情形等。術(shù)前小結(jié)應(yīng)緊跟病程記錄獨立段書寫后即時補記，時刻要求符合患者診療順序。入診療手術(shù)者應(yīng)作術(shù)前小結(jié)，由手術(shù)醫(yī)師進行書寫，歸入病歷儲存。者對手術(shù)的同意、配合情形等，可直截了當(dāng)寫在病程記錄中。擇期手術(shù)患者應(yīng)有手術(shù)前1天病程記錄。式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時刻、麻醉醫(yī)師簽名等。24小時內(nèi)完成。專門情形下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者在24應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一樣項目〔患者姓名、性別、年齡、科別、床位號、住院病歷號或住院號〕、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)通過、術(shù)中顯現(xiàn)的情形及處理等?！彩摺呈中g(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。當(dāng)專門注意觀看的事項等。如有專門情形應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。當(dāng)在患者出院后24診療通過、出院診斷、出院情形、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院記錄〔小結(jié)〕需有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師審核簽名。24院診斷、診療通過〔重點記錄病情演變、臨終搶救通過〕、死亡緣故、死亡診斷等。家屬是否同意遺體解剖情形亦應(yīng)作記錄。記錄死亡時刻應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄需有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師審核簽名?！捕乘劳霾±懻撚涗洠菏侵冈诨颊咚劳?周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師死亡病例討論記錄需有主治或以上職稱醫(yī)師審核簽名。愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。,麻醉醫(yī)師向患者〔或其托付人、監(jiān)護人〕告知擬施并由患者〔或其托付人、監(jiān)護人〕簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生阻礙的專門情形名并填寫日期。監(jiān)護人〕簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療要在病程記錄中有所記錄?！捕恕硨ｉT檢查、專門治療同意書是指在實施有創(chuàng)性或有較大風(fēng)險的專門檢查、師簽名等。凡是死亡病人均須向死者家屬進行尸解程序的告知，同意尸解與否均須簽署?尸解同意書?。病?！仓亍惩ㄖ獣侵敢蚧颊卟∏槲?、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者歸病歷中儲存。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令用法。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時刻、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時刻、執(zhí)行護士簽名等。只能停止。臨時醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆用中文標(biāo)注〝取消〞字樣并簽名。復(fù)誦一遍。搶救終止后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單書寫要求：（一）醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格；假設(shè)只余下劑量和時刻，那么與末尾排齊寫于第二行。同一患者假設(shè)有數(shù)條醫(yī)囑，且開具時刻相同，只需第一行及最后一行寫明時刻，余項用直線連接。（二）同一患者假設(shè)有數(shù)條醫(yī)囑，且開具時刻相同，簽名者只需第一行及最后一行采納封頭封尾簽名，余項用直線連接；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時刻。（三）長期醫(yī)囑：有效時刻24小時以上，醫(yī)師注明停止時刻后即失效。〔書寫藥物名稱時要求書寫通用名，為了區(qū)別不同規(guī)格可在通用名后加括號書寫商品名〕（四）24專門治療、檢查和皮試等。（五）某組醫(yī)囑中〞等。（六）3始日期和時刻，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。重整長期醫(yī)囑的內(nèi)容仍需按要求的順序排列。（七）手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理長期醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示往常醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑(碳素)墨水筆標(biāo)明〝手術(shù)后醫(yī)囑〞、〝轉(zhuǎn)科（八）電腦打印醫(yī)囑按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及指引操作。姓名、性別、年齡、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名。住院期間所做的一切檢查報告單均應(yīng)按時刻順序分類粘貼專門是關(guān)于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。九、住院病歷號〔或住院號十、打印病歷內(nèi)容及書寫要求按照醫(yī)院關(guān)于電腦打印病歷的暫行治理規(guī)定執(zhí)行。十一、住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院信息部設(shè)定的表格填寫，具體要求暫按我院?病歷書寫相關(guān)規(guī)定?執(zhí)行。199482935醫(yī)療機構(gòu)88條。十三、20215120203病歷書寫相關(guān)規(guī)定同時廢止。病歷質(zhì)量治理住院病歷質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn)科室： 病案號： 患者姓名： 性別： 床號：上級醫(yī)師：○正高： ○副高： ○主治： 住院醫(yī)師：

扣分 扣分病案首頁

項目分值與檢查要求

扣分標(biāo)準(zhǔn)

分值 及理由0.5/5一樣項目1

各項目填寫完整、正確、規(guī)范某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤一樣項目填寫齊全、準(zhǔn)確 缺項或?qū)戝e或不規(guī)范簡明扼要，不超過20個字，

項0.5/項能導(dǎo)出第一診斷

主訴超過20個字，未導(dǎo)出第一診斷 12

要緊癥狀〔體征〕及連續(xù)時刻，原那么上不用診斷名稱代主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替， 1替 而在現(xiàn)病史中發(fā)覺有癥狀的起病時刻與誘因要緊癥狀、體征的部位、時刻、性質(zhì)、程度描述；相伴病情，癥狀與體征描述

起病時刻描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因部位、時刻、性質(zhì)、程度及相伴病情描述不清晰

11/項8

有鑒別診斷意義的陰性癥狀缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 與體征疾病進展情形，入院前診治疾病進展情形或入院前診治通過未通過及成效 描述一樣情形〔飲食、睡眠、二

11.5/項3

便等〕經(jīng)本院〝急診〞入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述既往一樣健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史

缺一樣情形描述缺或描述不準(zhǔn)確缺重要臟器疾病史，專門與鑒別診斷相關(guān)的

0.52項11

史，輸血史藥物過敏史記錄與個人有關(guān)的生活適應(yīng)、嗜好和職業(yè)、地點病接觸史及冶游史婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具病病史直系家屬成員的健康、疾病及死亡情形

缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史缺藥物過敏史或與首頁不一致個人史描述有遺漏婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情形頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)

1/項10.50.5/項0.50.5/項體格檢查5

項目齊全，填寫完整、正確肝脾大未用圖表示與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充有重點描述，且與鑒別診斷有分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)關(guān)的體檢項目充分 域淋巴結(jié)

項項

?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全

2/項輔助檢查1診斷3

記錄與本次疾病相關(guān)的要緊 有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有檢查及其結(jié)果，寫明檢查日 陷1期、外院檢查注明醫(yī)院名稱1初步診斷疾病名稱規(guī)范、主無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代 2次排列有序 替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范有醫(yī)師簽名 缺醫(yī)師簽名 2﹡入院記錄〔或再次入院記﹡無入院記錄，或入院記錄未在患者24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)單項24小時內(nèi)完成 師書寫入院記錄 否決﹡首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成

﹡首次病程記錄未在患者入院后8小 單時內(nèi)完成 否首次病程記錄5上級醫(yī)師首次查房記錄5日常上級醫(yī)師查房記錄5

將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，歸納提煉要求重點突出，邏輯性強擬診討論應(yīng)緊扣病例特點，寫出對診斷的分析摸索過程，無分析討論、無鑒別診斷、分析討論闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必不夠要時對治療中的難點進行分析討論針對病情制訂具體明確的診療打算，表達出對患者診治的診療打算用套話、無針對性、不具體整體思路﹡上級醫(yī)師首次查房記錄 ﹡上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者在患者入院后48小時內(nèi)完成 入院后48小時內(nèi)完成記錄上級醫(yī)師查房對病史有未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補無補充、查體有無新發(fā)覺 充、查體有無新發(fā)覺記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論〔診斷依據(jù)與鑒別診斷的不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷分析〕及診療打算和具體醫(yī)囑同按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記對一樣患者未按規(guī)定時刻記錄主治錄〔病危至少每天一次，病重醫(yī)師查房記錄至少每兩天一次，病情穩(wěn)固每危重患者未按規(guī)定時刻記錄主治周至少二次〕 師查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明處理意見

242單項否決14次次次記錄20

確診療措施，評判診療成效3.按規(guī)定書寫科主任或副主任至少一次〕；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進一步分析以及對診療的意見記錄患者自覺癥狀、體征等并記錄所采納的處理措施及成效按規(guī)定書寫病程記錄〔病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)固至少每三天一次〕記錄專門的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及成效記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更換的理由及成效記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們要時請患方簽名﹡一般會診應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情形﹡錄應(yīng)由操作者在操作終止后24小時內(nèi)完成骨穿等〕應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)，本卷須知及操作者姓名﹡已輸血病例中應(yīng)有輸血前9記錄輸血或使用血液制品當(dāng)天輸血反應(yīng)﹡搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救終止后6小時內(nèi)完成

﹡疑難或危重病例一周無科主任或主任〔副主任〕醫(yī)師查房記錄一樣患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)覺無分析及處理措施等記錄記錄未記錄專門的檢查結(jié)果或無分析、判定、處理的記錄未記錄所采取的重要診療措施；未對更換的藥物、治療方式進行說明對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情形﹡無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成會診記錄單未陳述會診申請理由及目的未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情形﹡無有創(chuàng)檢查〔治療〕操作記錄或未在操作終止后24小時內(nèi)完成未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、本卷須知及操作者姓名已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄錄或記錄有缺陷﹡6小時內(nèi)完成

次次次次次次次次次次次單行情變化情形、搶救時刻及措記錄內(nèi)容相一致﹡交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記完成

﹡無死亡搶救記錄〔舍棄搶救除外〕否決搶救記錄有缺陷 項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不 2一致﹡無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、時期單小結(jié)或未在規(guī)定時刻內(nèi)完成 否﹡交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄單雷同 否圍手術(shù)期記錄10出院〔死亡〕記錄10

同意出院的病程記錄其他術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病麻醉方式、本卷須知等﹡中等以上擇期手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄有手術(shù)前一天的病程記錄有麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉醫(yī)師對患者的核對記錄﹡24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)通過、術(shù)中顯現(xiàn)的情形及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情形麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成﹡術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時刻、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要通過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)專門注意觀看的事項等應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情形、入院診斷、診療通過、出院情形、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救通過、死亡時刻具體到分鐘

缺上級醫(yī)師同意出院的病程記錄無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等﹡中等以上擇期手術(shù)無術(shù)前討論記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)前一天的病程記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的核對記錄對記錄﹡24時內(nèi)完成缺項或?qū)戝e或不規(guī)范無手術(shù)醫(yī)師簽字﹡無麻醉記錄缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范缺項或?qū)戝e或不規(guī)范3錄術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄缺出院〔死亡〕記錄或未在患者出院〔死亡〕后24小時內(nèi)完成缺出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無死亡緣故和時刻

2232225單項否決3項次15項死亡病例討論記錄內(nèi)容符合缺死亡病例討論記錄 單否規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄不規(guī)范 2知情同意書5

﹡操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書﹡操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能顯

﹡手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

項醫(yī)囑單及輔助檢查5

醫(yī)師簽名等使用自費項目應(yīng)有患者或近同意書知患者近親屬并發(fā)出〝病?！仓亍惩ㄖ獑唯曔x擇或舍棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)托付書每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時刻醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清晰、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查型、心電圖、胸片等〕所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報告單回報相一致輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記化驗單張貼準(zhǔn)確無誤住院期間檢查報告單完整無遺漏

使用自費項目無患者簽名的知情同意書病危〔重〕通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)﹡舍棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書非患者簽名無授權(quán)托付書非授權(quán)托付人簽署知情同意書醫(yī)囑開具或停止時刻不明確醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑無醫(yī)師簽名住院48結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄未完成術(shù)前常規(guī)檢查檢查醫(yī)囑與報告單不一致檢查報告單粘貼不規(guī)范，專門結(jié)果無標(biāo)記化驗報告單張貼錯誤缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單

2555111150.5/項512﹡嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄﹡有涂改或偽造行為 單否修改時，應(yīng)在錯處用雙畫線書寫差不多原那么5

標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人簽名﹡各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫大夫的親筆簽名并字跡清晰，不得仿照或代替他人簽名病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全