外科急腹癥的診治思路(適合培訓(xùn)課)

內(nèi)容急腹癥的定義外科急腹癥的診治思路急腹癥的診斷與鑒別診斷常見外科急腹癥的臨床特點(diǎn)外科急腹癥誤診原因分析目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)急腹癥以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥外科急腹癥泛指常需手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷性急性病變，是許多急性病變的集中體現(xiàn)目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)

1、按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

2015-04-173目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）2015-04-174目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)急腹癥牽涉學(xué)科眾多外科內(nèi)科兒科婦產(chǎn)科精神科等等目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)外科急腹癥的特點(diǎn)多有明確的疼痛部位多有明確的壓痛部位表現(xiàn)多樣病情多變多有伴隨的癥狀病種復(fù)雜目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)2015-04-177

急腹癥的診斷程序

病史史

體格檢查史

輔助檢查史綜合分析臨床診斷目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)診斷要點(diǎn)：病史詢問年齡與性別職業(yè)既往史腹痛：誘因部位急緩性質(zhì)程度伴隨癥狀既往史月經(jīng)史與體位的關(guān)系目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)寒戰(zhàn)、高熱黃疸血尿、尿路刺激癥狀惡心、嘔吐腹瀉、里急后重消化道出血休克診斷要點(diǎn)：病史詢問

迅速全面有效目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)年齡與性別

老年人：心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、腫瘤年輕女性：宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)11診斷程序—病史（腹痛）腹痛誘因進(jìn)油膩飲食——膽囊炎膽石癥劇烈活動(dòng)后突發(fā)——腸扭轉(zhuǎn)過度飲食過度飲酒——急性胰腺炎飲食后發(fā)作——胃十二指腸潰瘍穿孔驅(qū)蟲后發(fā)作——膽道蛔蟲病2015-04-17目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)12診斷程序—病史（腹痛）

腹痛部位最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位即病變所在腹痛由一點(diǎn)到全腹——實(shí)質(zhì)臟器破裂空腔臟器穿孔轉(zhuǎn)移性腹痛——急性闌尾炎牽涉痛或放射痛——膽囊炎、膽石癥急性胰腺炎腎、輸尿管結(jié)石2015-04-17目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)13診斷程序—病史（腹痛）腹痛緩急起始輕后逐漸加重——炎性病變突然發(fā)作迅速惡化——實(shí)質(zhì)臟器破裂空腔臟器穿孔空腔臟器急性梗阻空腔臟器絞窄扭轉(zhuǎn)2015-04-17目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)14診斷程序—病史（腹痛）腹痛性質(zhì)持續(xù)性鈍痛或隱痛——炎癥性或出血性病變

（急性闌尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）陣發(fā)性腹痛間歇期無痛——空腔臟器痙攣梗阻

(機(jī)械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石）持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重——炎癥與梗阻并存

（腸梗阻伴絞窄、膽結(jié)石伴膽道感染）2015-04-17目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性腹痛：是炎癥的特點(diǎn)。陣發(fā)性絞痛：腔道堵塞后,管壁平滑肌痙攣性收縮引起的。持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加?。罕硎狙装Y與梗阻并存。感應(yīng)性痛：如闌尾炎早期上腹痛后轉(zhuǎn)臍周痛，肺炎引起的上腹痛等。15目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)16診斷程序—病史（腹痛）腹痛程度個(gè)體有差別缺少客觀指標(biāo)腹痛輕——炎癥性病變腹痛重——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄

（膽絞痛、腎絞痛）刀割樣痛不能平臥——化學(xué)性腹膜炎

（胃十二指腸潰瘍穿孔）2015-04-17目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)17診斷程序—病史（伴隨癥狀）厭食后腹痛——小兒急性闌尾炎腹痛后惡心嘔吐——消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎急性闌尾炎、腸梗阻嘔吐物含宿食無膽汁——幽門梗阻嘔吐物褐色含有渣滓——小腸梗阻嘔吐物含有蛔蟲——膽道蛔蟲病嘔血吐咖啡樣物——上消化道出血嘔吐物有腥臭味——急性胃擴(kuò)張嘔吐物為糞水樣——低位腸梗阻2015-04-17目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)18診斷程序—病史（伴隨癥狀）腹痛后停止排氣排便——機(jī)械性腸梗阻痙攣性腹痛伴大量水樣瀉——急性胃腸炎小兒腹痛伴果醬樣便——小兒腸套疊臍周腹痛伴腹瀉腥臭味血便——急性壞死性腸炎腹痛伴貧血休克——腹腔內(nèi)出血、消化道出血腹痛伴梗阻性黃疸——肝、膽、胰疾病腹痛伴發(fā)熱——腹腔內(nèi)炎癥灶2015-04-17目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)三種絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進(jìn)，有時(shí)可見蠕動(dòng)波臍周圍腸絞痛

其它特點(diǎn)

疼痛部位類別2015-04-17目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)體格檢查重點(diǎn)生命體征、一般狀況的檢查腹部體征：視診：皰疹、靜脈曲張、腸型腸蠕動(dòng)波、腹股溝區(qū)觸診：壓痛、包塊、腹膜炎、肝脾膽囊、麥?zhǔn)习Y、腹主動(dòng)脈叩診：肝脾腎區(qū)肝濁音界移動(dòng)性濁音聽診：腸鳴音、血管雜音直腸指診：有無腫物、出血、梗阻、觸痛目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)腹部檢查基本要求體位：仰臥，屈髖屈膝40-60°充分暴露檢查順序：“視、觸、叩、聽”，加上“肛、殖、量、穿”體格檢查

目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)在詢問病史時(shí)，就開始了體格檢查神態(tài)安祥：暫時(shí)安全表情痛苦，輾轉(zhuǎn)反側(cè)：尿路、膽道結(jié)石屈膝平躺，不愿活動(dòng)：腹膜炎目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)23診斷程序—體格檢查

全身情況

表情痛苦，面色蒼白，出汗，脫水明顯，粘膜干燥眼窩凹陷，呼吸淺快——病情危重腹部查體（1）望診：腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱——急性腹膜炎全腹膨脹——腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期不對(duì)稱腹脹——閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)腸咳嗽時(shí)腹痛，腹式呼吸淺快——腹膜刺激征

2015-04-17目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)24診斷程序—體格檢查

（2）觸診：腹痛最顯著的部位即病變所在腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛老人、體弱、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者、休克者較輕右下腹壓痛——闌尾炎上腹部壓痛——潰瘍病穿孔輕度肌緊張——炎癥早期、腹腔內(nèi)出血明顯肌緊張——化膿性闌尾炎、腸穿孔高度肌緊張——消化道穿孔（化學(xué)性腹膜炎）2015-04-17目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)25診斷程序—體格檢查

觸及脹大腸袢——急性絞窄性腸梗阻柔軟條索狀團(tuán)塊——小兒蛔蟲臘腸樣壓痛性腫塊——腸套疊（3）叩診：叩痛最明顯的部位即病變所在肝濁音界消失——消化道穿孔（膈下游離氣體）移動(dòng)性濁音陽性——腹腔積液（腹腔出血或滲液）（4）聽診：胃腸蠕動(dòng)功能腸鳴音活躍，調(diào)高，氣過水聲——機(jī)械性腸梗阻腸鳴音消失——腸麻痹（急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻晚期）2015-04-17目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)腸鳴音---重要腸鳴音存在，即使亢進(jìn)：腸道血供好腸鳴音消失：腸壞死或彌漫性腹膜炎目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)

基本輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血肝腎功能電解質(zhì)血糖血、尿淀粉酶心電圖腹部X線腹部彩超危重病人的血?dú)夥治瞿壳岸唔揬總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)28診斷程序—輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

WBC——提示炎癥、中毒

RBC、HGB

——判斷腹腔出血尿膽紅素陽性——梗阻性黃疸尿RBC——泌尿系損傷或結(jié)石尿中HCG陽性——異位妊娠血、尿、腹腔穿刺液AMS?——急性胰腺炎腹腔膿性穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)——鑒別腹腔感染

2015-04-17目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)29診斷程序—輔助檢查2.X線檢查膈下游離氣體——消化道穿孔/破裂后腹膜積氣——十二指腸/升、降結(jié)腸穿孔多個(gè)液氣平面——機(jī)械性小腸梗阻2015-04-17目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)30診斷程序—輔助檢查3.超聲檢查

肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、子宮附件

——首選檢查實(shí)質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石闌尾糞石、闌尾膿腫子宮及附件病變定性腹腔內(nèi)出血、積液定位定量及引導(dǎo)腹穿泌尿系結(jié)石、腎積水、輸尿管擴(kuò)張

2015-04-17目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)31診斷程序—輔助檢查4.CT檢查

診斷范圍同超聲，優(yōu)點(diǎn)為不受腸管內(nèi)氣體干擾

5.內(nèi)鏡檢查

2015-04-17目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)32診斷程序—輔助檢查6.動(dòng)脈造影

肝破裂出血、膽道出血、小腸出血——定位診斷部分病變行選擇性動(dòng)脈栓塞止血

7.診斷性腹腔穿刺/灌洗

適用于診斷不確切、疑有內(nèi)出血、腹膜炎病因不清病史不明確的急腹癥協(xié)助診斷診斷已明確/嚴(yán)重腹脹者禁用穿刺部位：臍和髂前上棘連線中外1/3交界處穿刺液—顏色、氣味、涂片、淀粉酶、細(xì)菌培養(yǎng)2015-04-17目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)急腹癥的臨床思路是否是急腹癥？腹部疾病、腹外疾病？可能的病變器官？相應(yīng)的處理腹壁疾病腹內(nèi)疾??？可能的病因？目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)腹痛的定位腹痛最重最先發(fā)生目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)35常見急腹癥診斷與鑒別診斷

胃十二指腸潰瘍急性穿孔潰瘍病史突發(fā)上腹劇痛后擴(kuò)散全腹腹膜刺激征肝濁音界縮小/消失移動(dòng)性濁音腸鳴音消失/減弱WBC?血淀粉酶?X線膈下游離氣體腹穿抽出食物殘?jiān)?015-04-17目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)36常見急腹癥診斷與鑒別診斷

急性膽囊炎飽餐進(jìn)油膩食物后右上腹陣發(fā)性絞痛放射右肩胛右背部惡心、嘔吐、厭食右上腹壓痛反跳痛肌緊張Murphy征陽性腫大觸痛膽囊超聲CT膽囊增大、壁厚、膽囊結(jié)石影WBC?ALP?AKP?2015-04-17目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)37常見急腹癥診斷與鑒別診斷

急性胰腺炎暴飲暴食飲酒后上腹偏左側(cè)劇痛放射左肩部腰背部腹脹、惡心嘔吐上腹部肌緊張壓痛反跳痛移動(dòng)性濁音陽性腸鳴音減弱/消失血尿淀粉酶?超聲CT胰腺彌漫性腫大密度不均胰周積液2015-04-17目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)38常見急腹癥診斷與鑒別診斷

急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性腹痛（上腹—臍周—右下腹）厭食、惡心、嘔吐發(fā)熱、心率快右下腹固定壓痛腹肌緊張、反跳痛腸鳴音減弱/消失右下腹包塊WBC?中性粒比例?腹平片鈣化糞石超聲腫大闌尾/膿腫2015-04-17輔助體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)肛門直腸指診目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十六點(diǎn)39常見急腹癥診斷與鑒別診斷

小腸急性腸梗阻突發(fā)劇烈腹部絞痛伴惡心，嘔吐（吐后減輕）高位:嘔吐早頻繁腹脹輕