男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用

一、男性不育癥試驗診療基礎(chǔ)男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第1頁1.男性不育癥試驗診療概況男性不育癥試驗診療方法過去長久停留在較低水平，不育癥病因臨床診療困難。WHO制訂了多項男性不育試驗和臨床診療技術(shù)規(guī)范。正確認識輔助生殖技術(shù)（ART）作用和適用范圍。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第2頁

男性不育癥診療基本程序（WHO）：

不育男性

病因?qū)W診療治療或償試治療男科學考慮ART助孕選擇最適ART助孕方式輔助生殖技術(shù)試驗診療男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第3頁男性不育癥診療標準化試驗診療標準化臨床診療標準化男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第4頁男性不育癥試驗診療標準化意義保障診療準確性實現(xiàn)診療(研究)數(shù)據(jù)共享男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第5頁男性不育癥試驗診療標準化內(nèi)容檢測指標標準化檢測方法標準化檢測質(zhì)量合乎標準病因分析標準化男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第6頁男性不育癥當代試驗診療技術(shù)精液計算機輔助分析精子功效檢測精液免疫生化檢驗細胞遺傳學檢驗分子生物學尤以精液免疫生化檢驗發(fā)展得最快,含有十分主要診療價值。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第7頁2.男性不育慣用試驗診療指標方法學及臨床意義男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第8頁精子發(fā)生精液在生殖管道中運輸精子質(zhì)量男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第9頁生精功效評價指標：

血激素：FSH、LH、

T、PRL、E2

血清抑制素B

生殖細胞凋亡染色體及無精子候選基因男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第10頁慣用血激素FSH特征：支持細胞分泌；不是總能準確預測生精功效狀態(tài)；普通地,血FSH水平與精原細胞數(shù)量緊密相關(guān),

精原細胞缺乏或顯著降低時,血FSH經(jīng)常會升高.當精原細胞數(shù)量正常,但出現(xiàn)精母細胞或精子細胞完全性生精阻滯時,血FSH普通在正常范圍。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第11頁

血激素檢測注意事項:FSH濃度水平相對穩(wěn)定可靠;LH、T、PRL濃度均易產(chǎn)生生理波動；應(yīng)注意對抽血時間有序把握，及注意對抽血前影響原因控制。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第12頁

血清抑制素B

InhibinB

檢測方法:ELISA臨床意義：

精子發(fā)生血清標志物；非阻塞性無精癥病人睪丸精子抽取(TESE)預測；青春期性腺功效評定；卵巢貯備功效評價。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第13頁精漿中性α葡糖苷酶精漿果糖精漿鋅、檸檬酸、ACP感染性檢測精液在生殖管道中運輸檢測指標男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第14頁

附睪分泌功效指標:精漿中性α-葡糖苷酶

Seminalplasmaneutralalpha-glucosidase

WHO推薦檢測方法：Cooper法（PNPG法）臨床意義：中性α-葡糖苷酶作為附睪分泌功效指標較左旋肉毒堿和甘油磷酸膽堿更特異更靈敏。

結(jié)合精漿果糖、激素和睪丸其它指標,對遠端輸精管阻塞有很好診療價值。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第15頁精囊分泌功效指標:精漿果糖

Seminalplasmafructose

WHO推薦檢測方法：吲哚法或酶法臨床意義：精囊分泌果糖是精子能量主要起源。先天性精囊缺假如糖測定為陰性。精囊炎、不完全射精或射精過頻，果糖含量降低。用于判別單純性輸精管阻塞所致無精癥（果糖含量正常）和輸精管、精囊發(fā)育不良引發(fā)無精癥。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第16頁

前列腺分泌功效指標（WHO推薦）

精漿檸檬酸定量（酶法）

（Seminalplasmacitricacid）

精漿酸性磷酸酶定量（PNPP法）（Seminalplasmaacidphosphatase）

精漿鋅定量（5-Br-PAPS法）（Seminalplasmazinc）男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第17頁

前列腺分泌功效指標:精漿檸檬酸

臨床意義:

精漿檸檬酸來自前列腺，其作用是絡(luò)合鈣離子，經(jīng)過與鈣離子結(jié)合，而調(diào)整精漿鈣離子濃度，并影響射精后精液液化過程功效。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第18頁

前列腺分泌功效指標:精漿酸性磷酸酶

臨床意義：

前列腺炎患者精漿酸性磷酸酶含量降低,前列腺肥大或早期前列腺惡性腫瘤者其含量增高。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第19頁

前列腺分泌功效指標:精漿鋅

臨床意義:

①鋅缺乏可引發(fā)性腺發(fā)育不良或性腺功效減退。②鋅可調(diào)整雄激素代謝，鋅含量降低時可促進睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮。

男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第20頁③鋅直接參加精子生成、成熟、激活和獲能過程。可使精子免于男女生殖道對其潛在損傷。鋅可幫助抑制細胞膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，確保精子形態(tài)結(jié)構(gòu)和功效正常。④鋅是前列腺功效指標之一，與抗細菌感染相關(guān)。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第21頁靜止性生殖道感染性檢測精液白細胞過氧化物酶染色（LeukocytePeroxidase）精液白細胞群組化酶免定量（LeukocyteSubpopulations）精漿粒細胞彈性蛋白酶定量（PMN-elastase）男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第22頁精液圓細胞(rouudcell)：生殖道上皮細胞、生精細胞和白細胞統(tǒng)稱之。正常精液：圓細胞數(shù)<5×106/ml;

白細胞數(shù)<1×106/ml。病體原分離培養(yǎng)（四步法）：背景知識:男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第23頁精液白細胞過氧化物酶染色(正甲苯胺法)男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第24頁

精液白細胞群酶免組化定量檢測圖譜男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第25頁

精漿彈性蛋白酶研究進展

經(jīng)ROC分析：判定生殖道感染臨界值(Cut-off):>290ng/ml

靈敏度：79.5%特異性：74.4%(歐洲泌尿外科學會:Cut-off>690ng/ml)292例不育病人，34%elastase>290ng/ml；

20例正常生育者，5%elastase>290ng/ml；

264例非白細胞精子癥者,25%elastase>290ng/ml60例陽性者經(jīng)Norfloxacine治療后:25%<290ng/ml.男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第26頁

三種感染性檢測方法比較檢測方法被檢測物質(zhì)優(yōu)點不足過氧化物酶染色分泌POX簡單檢測效能低中性粒細胞快速酶免組化定量全部白細胞準確操作稍復雜彈性蛋白酶檢測粒細胞準確無顯著不足抗炎效應(yīng)物易批量檢男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第27頁精子質(zhì)量評價男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第28頁

抗精子抗體

anti-spermantibody(AsAb)

⑴血清AsAb檢測指標不足

a)男性特有血睪屏障對精子施行封閉式保護;b)精子抗原復雜性給診療試劑制備帶來困難.⑵精子膜表面抗體（包被抗體）檢測意義

①防止精子膜內(nèi)抗原釋放,反應(yīng)具特異性;②檢測活力精子,更具臨床意義.男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第29頁

精子膜表面抗體檢測方法(WHO推薦)

混合凝集反應(yīng)（mixedagglutinationreaction,MAR）

特點：免疫性不育過篩試驗，檢測IgG型抗體。

免疫珠試驗

(immunobeadtest,IBT)

特點：特異性較MAR更高,可進行IgG、IgA、IgM

抗體分型。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第30頁

間接免疫珠試驗

可選取以下任一標本組合方式進行AsAb檢測：①男配偶活動精子＋女配偶血清或?qū)m頸粘液②供體活動精子(抗精子抗體陰性)＋待檢精漿③供體活動精子(抗精子抗體陰性)＋待檢宮頸粘液④供體活動精子(抗精子抗體陰性)＋待檢血清

男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第31頁

男性免疫性不育確實診

a)MAR與IBT試驗結(jié)果并非經(jīng)常一致。

b)男性免疫性不育確實證需要在MAR或IBT陽性基礎(chǔ)上附加其它試驗，附加試驗能夠是前者重復試驗、精子-宮頸粘液接觸試驗、精子-宮頸粘液毛細管試驗。

c)MAR:≥10%為可疑，>50%有確定臨床意義。

IBT:≥20%為可疑,>50%有確定臨床意義。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第32頁精子低滲膨脹試驗

SpermHypo-Osmotic,HOS

臨床意義:

WHO不主張將HOS作為精子功效試驗給予應(yīng)用.

是一個檢驗精子存活力補充試驗方法.

有研究表明：HOS與去透明帶地鼠卵穿透試驗之間有很好符合率,對繼發(fā)性不育者更有價值.男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第33頁乳酸脫氫酶同工酶X

SemenLactateDehydrogenaseX-isoenzyme,LDH-X

臨床意義:測定精液LDH-X并結(jié)合激素水平測定，可作為評價生精上皮狀態(tài)指標。精液LDH-X活性低下，提醒精子分化受到損害或抑制?？稍u價精子膜完整程度。不育組LDH-X可經(jīng)過膜破損處大量外漏到精漿。精漿/精子LDH-X:生育組=0.528;精液常規(guī)正常不育組=0.88;精液常規(guī)不正常不育組=2.85;少精癥組=4.01;各不育組與生育組間都有顯著性差異。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第34頁

精子頂體酶

Acrosin

臨床意義

:

頂體酶是受精過程中不可缺乏蛋白水解酶。頂體酶活性可反應(yīng)精子質(zhì)量，頂體酶活力不足可造成不育。臨床精子成活率低、死精子癥以及嚴重生殖系統(tǒng)感染，尤其是溶脲支原體嚴重感染時可造成精子頂體酶活性降低。頂體酶活性是判斷男性精子功效和生育力強弱主要評價指標。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第35頁精子核蛋白組型轉(zhuǎn)換

SpermatozoanNucleoproteinTransition

臨床意義:

正常情況下精子細胞階段,組蛋白將逐步被魚精蛋白所取代。魚精蛋白能中和DNA電荷,并能抑制RNA合成,也即抑制了基因表示。受精前精子基因在魚精蛋白特殊保護下,緊密濃集,無任何DNA轉(zhuǎn)錄作用,無疑有主要生理意義.男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第36頁

核蛋白組型轉(zhuǎn)換缺點或異?？梢l(fā)男性不育或胚胎早期夭折流產(chǎn),其機理為:

①使精子DNA不穩(wěn)定，易受損傷而不能受孕;②一旦受精,因為核蛋白組型異常,精子核不能正常解聚，從而影響了雌雄原核融合;③胚胎不能正常發(fā)育,造成胚胎夭折而流產(chǎn)。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第37頁男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第38頁苯胺藍染色男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第39頁

精子懸液活性氧類物質(zhì)

Reactiveoxygenspecies,ROS

臨床意義：活性氧類是氧代謝產(chǎn)物，包含超氧陰離子、過氧化氫、氫氧根、過氧化氫和一氧化氮。過量存在可誘發(fā)細胞脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和DNA氧化損傷而造成病理性損傷。許多細胞含有酶性抗氧化劑系統(tǒng)（超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶和過氧化氫酶）或非酶性抗氧化劑系統(tǒng)（尿酸、維生素C、維生素E）。當這些防御機制受制時，細胞功效將受到影響。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第40頁人類射出精液中，活性氧類物質(zhì)是由中段帶有多殘留細胞質(zhì)異?；虿怀墒炀泳雍桶准毎a(chǎn)生。精漿中有抗氧化物去除劑和酶，一些病人這些物質(zhì)可能不足。在制備輔助受孕精子時去除精漿，有可能使精子更易受到氧化損害。約40%不育門診男性患者和97%脊髓受到損傷男性，在他們精液中存在可測濃度ROS。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第41頁檢測方法：化學發(fā)光法

男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第42頁精子形態(tài)學染色

SpermMorphologyStaining

吉姆薩染色------評價不一樣類型白細胞比評價精子更加好(改良)巴氏染色------經(jīng)典方法肖爾(Shorr)染色------常規(guī)精子形態(tài)分析勃-利二氏(Bryan-Leishman)染色------適合用于判定未成熟生殖細胞和未成熟生殖細胞與白細胞判別Diff-Quik染色-------精子形態(tài)學分析男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第43頁精子形態(tài)學分類標準(Kruger&menkfeld)男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第44頁精子形態(tài)學計算舉例

計數(shù)精子數(shù)：200正常精子數(shù)：78正常精子百分比：（78/200×100%）39%

缺點精子數(shù)：（200-78）122（61%）頭部缺點精子數(shù)：110（55%）中段缺點精子數(shù)：18（9%）尾部缺點精子數(shù)：16（8%）缺點總數(shù)：（110+18+16）144畸形精子指數(shù)(TZI)=(缺點總數(shù)/缺點精子數(shù))=1.18精子畸形指數(shù)(SDI)=(缺點總數(shù)/所數(shù)精子總數(shù))=0.72男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第45頁當精子畸形率>70%或畸形精子指數(shù)(TZI)>1.6時，可引發(fā)生育障礙，造成不育癥。來自輸助生殖技術(shù)項目標資料表明，使用本方法所描述分類方法，假如正常形態(tài)精子數(shù)低于15%或精子畸形指數(shù)(SDI)>1.6時，體外受精率降低。正常精子形態(tài)>14%(Kruge&Menkfeld標準)男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第46頁計算機輔助精子分析

Computeraidedofsemenanalysis，CASA

CASA較人工方法含有以下優(yōu)點：高準確性；提供精子動力學量化數(shù)據(jù)。依據(jù)識別精子原理分類,CASA分為:

灰度識別熒光識別比色識別(880nm)男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第47頁

灰度CASA特點

精子活力分級:a級:快速前向運動(VAP≥26μm/s)b級:中速前向運動(16≤VAP<26μm/s)c級:慢速前向運動(6≤VAP<16μm/s)d級:極慢或不動(0≤VAP<6μm/s)

灰度CASA無法檢測出“精子成活率”，需進一步作活體染色（如：HOS，伊紅染色）同一精液標本a+b+c值低于實際“精子成活率”。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第48頁

灰度CASA特點精子識別:

依據(jù)成像灰度識別精子,易將精液雜質(zhì)誤識別為精子,需要人工干預幫助識別。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第49頁

熒光CASA特點識別原理：

熒光色素與活精子（雙鏈DNA）結(jié)合后出現(xiàn)綠色熒光反應(yīng)，而與死精子（單鏈DNA）結(jié)合時則呈橙色熒光。除精子和極少數(shù)非精子細胞外，精液中其它細胞和顆粒碎片均不發(fā)熒光。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第50頁

熒光CASA特點

精子活力分級:

a級:快速前向運動(VAP≥26μm/s)b級:中速前向運動(16≤VAP<26μm/s)c級:慢速前向運動(6≤VAP<16μm/s)d級:極慢或不動(0≤VAP<6μm/s)e級:死精子熒光CASA可直接檢測出“精子成活率”。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第51頁

熒光CASA潛在弱點

熒光染劑添加對精子活動力影響；汞燈使用壽命較短。處理方法：一部分析儀同時采取灰度和熒光兩個檢測系統(tǒng)，用戶視待測精液標本情況選擇對應(yīng)識別方式。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第52頁

CASA臨床應(yīng)用存在普遍性問題

在精液未經(jīng)其它技術(shù)處理狀態(tài)下匯報精液白細胞數(shù)量；在精液未經(jīng)其它技術(shù)處理狀態(tài)下匯報精子形態(tài)學；精子密度計數(shù)重復性差；精子活力計數(shù)重復性差；同一試驗室不一樣技術(shù)人員檢測結(jié)果差異較大；不一樣試驗室間檢測結(jié)果無可比性。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第53頁

需要建立CASA標準化技術(shù)操作規(guī)范①取樣計數(shù)前標本必須充分混勻；②精液充入計數(shù)池后應(yīng)快速計數(shù)；③若發(fā)覺計數(shù)池中數(shù)子活力有時顯下降趨勢應(yīng)重新充池；④精子計數(shù)過程中屢次充池可降低標本取樣誤差；⑤計數(shù)時應(yīng)注意隨機選擇計數(shù)視野，并注意合理分布計數(shù)視野（四個象限都有計數(shù)）;男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第54頁⑥計數(shù)過程中若發(fā)覺精子分布發(fā)生顯著改變（如向周圍聚集）則需重新充池；⑦盡可能地采集多個視野計數(shù)，以增加精子計數(shù)總量；⑧室溫過低時注意外界環(huán)境及計數(shù)板溫度對精子活力影響。⑨必須確保精子計數(shù)池潔凈。⑩當精子密度太低時：加大視野檢測數(shù)或使用低倍物鏡；精子密度過大時，計算機難以準確識別，應(yīng)對精液給予稀釋。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第55頁

精漿定量檢測結(jié)果計算及意義

WHO推薦附性腺分泌功效評價指標檢測結(jié)果采取“量/1次射精”作為結(jié)果匯報方式。采取此種匯報形式檢測項目有:

精漿果糖精漿鋅精漿檸檬酸精漿酸性磷酸酶精漿中性α-葡糖苷酶男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第56頁

計算舉例已知精漿果糖測定濃度為12.2mmol/L，該病人此次射精總量為3.1ml，則該病人精漿果糖一次射精量=精漿果糖濃度（mmol/L）

×一次射精總量（ml）

=12.2mmol/L×3.1ml=12.2umol/ml×3.1ml=37.82umol/1次射精男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第57頁3.IVF/ICSI中精子功效評價指標男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第58頁

男性不育IVF或ICSI選擇依賴精子功效情況正常精子功效:IVF嚴重精子功效缺點:ICSI中度精子功效缺點:IVF或者ICIS男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第59頁

在IVF/ICSI中評價精子功效主要性

不育病因診療;決定在助孕早期是否采取標準IVF或ICSI;使受孕失敗風險降低至最低。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第60頁

與精子功效相關(guān)試驗檢測項目標準化精液分析（包含CASA活動力與速度）精子膜完整性（HOS,LDH-X）；精子核蛋白成熟度(苯胺藍染色)/DNA受損度(吖啶橙染色)；精子抗體（免疫珠試驗）精子-宮頸粘液相互作用（毛細管試驗）頂體酶和誘發(fā)頂體反應(yīng)精子-卵母細胞相互作用男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第61頁

精子-卵母細胞相互作用試驗精子-透明帶結(jié)合試驗(sperm-ZPbinding)(競爭法/半卵細胞法)透明帶誘發(fā)頂體反應(yīng)

(ZP-inducedacrosomereaction)精子-透明帶穿透試驗(sperm-ZPpenetration)男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第62頁與IVF最具相關(guān)意義精子評價試驗精子-透明帶結(jié)合試驗(精子結(jié)合數(shù)量/ZP)+++

試驗名稱IVF相關(guān)性精子-透明帶穿透試驗(%)++++透明帶誘發(fā)頂體反應(yīng) ++++誘發(fā)頂體反應(yīng)(鈣離子載體)+正常精子形態(tài)(%)++精子運動速度+男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第63頁誘發(fā)頂體反應(yīng)

Inducedacrosomereaction

WHO推薦方法：鈣離子載體法

精子體外獲能后，經(jīng)過鈣離子載體開啟頂體反應(yīng)，用于評價精子發(fā)生頂體反應(yīng)能力。

幾個凝集素在AR前后精子結(jié)合位點：凝集素AR前結(jié)合部位AR后結(jié)合部位ConA無頂體內(nèi)膜花生凝集素頂體赤道板可顯示或不顯示豌豆凝集素頭部僅赤道板顯示男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第64頁

ARIC臨床意義

自發(fā)AR&過早AR(spontaneousAR&ARprematurity)AR不足(ARinsufficiency)生育能力評價;ART治療:

自發(fā)AR&過早AR→IVF前精子預孵于eggyolkAR不足→精子預孵于pentoxifylline(POF)

AR改進AR未改進可考慮IVF考慮ICSI男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第65頁透明帶結(jié)合率=病人精子結(jié)合數(shù)量對照精子結(jié)合數(shù)量IVF未受精卵母細胞ZP+正常對照精子-TRITC病人精子-FITC

精子-透明帶結(jié)合試驗

(競爭法)男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第66頁精子-透明帶結(jié)合試驗

(半卵細胞法,HemizonaAssay)ZP+正常對照精子病人精子+37℃,4h計數(shù)結(jié)合于半卵細胞精子數(shù)量指數(shù)=病人精子結(jié)合數(shù)量對照精子結(jié)合數(shù)量男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第67頁+透明帶誘發(fā)頂體反應(yīng)2hrs吸管精子-透明帶穿透試驗

精子-透明帶結(jié)合試驗精子-透明帶穿透試驗

透明帶誘發(fā)頂體反應(yīng)男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第68頁不育男性精子-透明帶結(jié)合和/或透

明帶透發(fā)頂體反應(yīng)缺點發(fā)生頻率中度:正常形態(tài)精子6-14%,重度:正常形態(tài)精子<5%37%正常形態(tài)精子50%中度畸形精子64%重度畸形精子78%少精子癥男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第69頁在IVF/ICSI中最有效功效性評價試驗精子形態(tài)學精子運動速度(VSL)精子-透明帶結(jié)合試驗透明帶誘發(fā)頂體反應(yīng)

男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第70頁4.正確認識試驗診療作用男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第71頁

試驗診療本身存在一定缺點和風險精液標本留取疾病復雜性試驗指標本身有效性

現(xiàn)階段采取WHO推薦規(guī)范化檢測指標和方法學可大大降低后者帶來弊端.將試驗診療結(jié)果與臨床表現(xiàn)、體檢及其它檢驗方法結(jié)合起來，才能深入提升診療準確性。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第72頁精子功效性試驗還未進入應(yīng)用階段。精子功效缺點只是結(jié)果，不應(yīng)忽略對病因檢測和治療。不應(yīng)忽略除精子-卵細胞相互作用試驗以外，其它檢測指標對精子質(zhì)量與功效評價，它們可能具備對IVF/ICSI結(jié)果進行解釋潛能。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第73頁二、男性不育癥試驗診療思緒探討男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第74頁

臨床應(yīng)用(1)男性不育試驗診療缺乏系統(tǒng)化研究。迄今為止WHO未能提供詳盡、系統(tǒng)試驗與臨床相結(jié)合標準化指南手冊，即怎樣對不育男性正確、有序地實施試驗診療。

男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第75頁部分試驗檢測結(jié)果難以解釋。致使一些被重復確證過試驗指標可靠性再次遭到懷疑。臨床醫(yī)生對試驗檢測指標應(yīng)用普遍持矛盾心態(tài)男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第76頁(2)部分不育試驗診療指標尚待建立符合中國人群正常參考值。(3)男性不育試驗診療在國內(nèi)還未得到高度重視和普及。(4)我國男性不育試驗診療“標準化”意識不強。(5)我國男性不育試驗室缺乏管理和監(jiān)督。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第77頁

男性不育試驗診療技術(shù)難點

男性不育癥病因復雜，各種致病原因可交叉存在。各種原因可干擾精液分析，致使檢測結(jié)果出現(xiàn)偏差。尤其是對臨床病人進行單指標或非系統(tǒng)性多指標聯(lián)合試驗分析時。學科不成熟性。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第78頁

男性不育病因試驗分析總體思緒

(1)精子從發(fā)生到精卵結(jié)合是一個漫長而復雜過程，其中任何一個步驟出現(xiàn)問題均可造成不育。以精液常規(guī)分析、病史和普通體檢作為分析導線，能夠有針對性地縮小分析范圍，依此指導深入分析方向。

男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第79頁(2)將不育患者按精液情況分類有利于從試驗學角度進行病因分析：少精子癥弱精子癥無精子癥畸精子癥低精液量液化異常精液常規(guī)無顯著異常男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第80頁(3)尋找造成各種精液圖譜發(fā)生原因，并將這些病因以試驗診療指標方式粗線條地“翻譯”出來。對于一些不能轉(zhuǎn)換成試驗診療指標致病原因，則不列入實驗診療評價范圍。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第81頁(4)多項試驗檢測指標聯(lián)合作用，并通過建立各指標間邏輯關(guān)系(即實驗診療流程)，最終到達對各種病因診療或提醒診療。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第82頁

注意事項

(1)若同一病人精液出現(xiàn)多項異常,則可采取幾個單項異常精液圖譜相疊加方式進行處理。

(2)當同一病人精液出現(xiàn)多項異常時，應(yīng)注意分析次序與層次。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第83頁

建立男性不育試驗診療流程必要性僅僅將不育癥病因以試驗診療指標方式“翻譯”出來是遠遠不夠。過去許多與臨床不相符合試驗檢測結(jié)果往往是因為對這些試驗指標了解過于簡單化。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第84頁男性不育試驗診療指標有著本身特點，即大多數(shù)指標間（尤其是精液檢測指標）可相互影響或存在一定邏輯關(guān)系，不受其它原因制約可直接從檢測值高低判定病因試驗指標不是很多。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第85頁假如不重視對關(guān)鍵指標可靠性分析，就可能造成病因分析出現(xiàn)偏差甚至錯誤。造成關(guān)鍵指標出現(xiàn)問題原因總體分為兩類:標本留取。一些試驗指標可因故發(fā)生改變。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第86頁

建立各試驗指標間相互關(guān)系是男性不育試驗診療流程關(guān)鍵內(nèi)容。試驗診療流程是落實執(zhí)行男性不育實驗診療思緒方法伎倆和技術(shù)保障，直接關(guān)系到病因分析方向和正確性。制訂科學嚴謹試驗診療流程是男性不育試驗診斷學難點。

男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第87頁果糖零值,NAG零值或極低果糖正常,NAG零值或極低果糖正常,NAG正常精液不凝固,一次射精量<2.0ml,pH<7.0一次射精量>2.0ml,pH≥7.2睪丸生精功效正常

最少三次精液離心沉渣鏡檢未發(fā)覺精子

無精子癥染色體或基因檢測異常血性激素抑制素B

親密注意精液標本留取可靠性不能必定低果糖低NAG值是否系感染所致

感染治愈后復檢低值指標直腸

B超遠端輸精管道梗阻(精囊缺如或射精管梗阻)附睪尾至精囊段梗阻(注意結(jié)合附睪體檢)內(nèi)分泌或遺傳原因感染性檢測異常

精漿果糖精漿NAG正常附睪頭以上部位梗阻

無精子癥試驗診療流程圖男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第88頁組項分析內(nèi)容

(參考)Ａ.

無精子癥組項分析

精液沉渣鏡檢精漿果糖精漿中性α-葡糖苷酶精液感染性檢測(彈性硬蛋白酶/病原體)抑制素B/血激素染色體、基因男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第89頁Ｂ.少精子癥組項分析

CASA精液感染性檢測(過氧化物酶染色/酶免組化/彈性硬蛋白酶/病原體）抑制素B/血激素精液細胞形態(tài)

(凋亡生殖細胞檢測)精漿果糖中性α-葡糖苷酶染色體、基因Ｃ.弱精子癥組項分析

CASAMAR(高活力精子提取)精液感染性檢測精子形態(tài)學快速染色

精液細胞形態(tài)凋亡生殖細胞檢測精子低滲膨脹試驗精液LDH-X男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第90頁Ｄ.畸精子癥組項分析CASA形態(tài)學染色感染性檢測精漿中性α-葡糖苷酶染色體、基因Ｅ.精液量少組項分析CASA精漿果糖中性α-葡糖苷酶射精后即時尿液沉渣鏡檢/尿果糖感染性檢測血激素男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第91頁Ｆ.精液液化異常組項分析CASA精液感染性檢測精漿鋅精漿檸檬酸精漿酸性磷酸酶Ｇ.精液常規(guī)正常不育分析

CASAMAR精子核蛋白組型轉(zhuǎn)換誘發(fā)頂體反應(yīng)(ARIC)精子頂體酶HOS精液與宮頸粘液相互作用：毛細管試驗男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第92頁Ｈ.習慣性流產(chǎn)組項分析CASAMAR精子核蛋白組型轉(zhuǎn)換精液感染性檢測精子形態(tài)學染色Ｉ.ART精子質(zhì)量功效評定精子形態(tài)學染色HOSIBT誘發(fā)頂體反應(yīng)頂體酶活性定量檢測透明帶結(jié)合試驗透明帶誘發(fā)頂體反應(yīng)男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第93頁

正確認識試驗診療在

男性不育癥病因分析中作用試驗診療流程是一門應(yīng)用科學，其目標是怎樣將現(xiàn)有成熟試驗技術(shù)合理地應(yīng)用于臨床診療。男性不育基礎(chǔ)研究深度，從根本上決定了試驗診療流程建立可能性和可靠性。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第94頁男性不育試驗診療方法和思緒建立是一個長久過程，其正確性需要在實踐中重復檢驗和完善。大多數(shù)情況下，試驗診療所包括往往不是某個不育癥全部病因，試驗診療只對它所分析對象起作用。對男性不育病因分析應(yīng)綜合考慮。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第95頁試驗診療存在一個診療層次問題。即有時試驗診療提供只是一個方向性提醒診療，需要來自臨床更深入分析和確證。有時試驗診療存在一個時間限問題。因為一些病變可能造成試驗指標改變，欲獲知該試驗指標真實情況，可能需要等候影響它病理原因去除之后。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第96頁三、病例討論男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第97頁病例1某男,27歲,結(jié)婚2年未婚.某醫(yī)院精液檢測結(jié)果為：精液量0.4ml，液化時間:0min，pH7.7,精子密度為0，血性激素正常，精漿果糖0.1μmol/1次射精量(≥13μmol/1次射精);中性α-葡糖苷酶1.8mU/1次射精量(≥20mU/1次射精)。診療為無精子癥。

問題：出現(xiàn)上述檢測結(jié)果最常見可能原因？男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第98頁分析:

a.精液標本留取有問題；

b.

輸精管道遠端梗阻并急性感染.問題：若上例中，精液pH為6.8，且該病人是首次進行精液檢測，則應(yīng)怎樣深入處理較為合理？男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第99頁病例2

某男，33歲，屢次檢測無精子，低精液量。體檢：第二性征正常，雙側(cè)睪丸、陰莖、附睪、輸精管均無顯著異常。染色體核型分析未發(fā)覺異常,血激素檢測正常,年5月12日檢測精液檢測結(jié)果以下：精液量:1.2ml,不凝固,pH6.8,(離心后)未發(fā)覺精子。問題：深入分析需選擇何種精液檢測項目?男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第100頁分析:可選擇檢測項目:

1.精漿果糖

2.精漿中性α-葡糖苷酶

3.精漿彈性蛋白酶（感染性檢測）男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第101頁檢測結(jié)果

精液量:1.2ml,不凝固,pH6.8,(離心后)未發(fā)覺精子。精漿果糖:0;精漿中性α-葡糖苷酶:3.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:130ng/ml(<290ng/ml).問題:怎樣確定該病人無精子癥病因？男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第102頁分析直腸B超超聲顯示：精囊無顯著異常

精囊以下部位梗阻(射精管梗阻常見)男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第103頁病例3

某男,32歲,屢次檢測無精子,精液量正常。某大醫(yī)院雙側(cè)睪丸穿刺病理匯報:無精原細胞。穿刺前后兩次血性激素（FSH、LH、T）檢測均正常。體檢:第二性征正常,雙側(cè)睪丸、附睪、精索、輸精管均無顯著異常。染色體核型分析未發(fā)覺異常。職業(yè):船員(發(fā)動機艙長久工作),習穿緊身褲。問題:怎樣分析及處理該病例?男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第104頁分析睪丸內(nèi)應(yīng)存在精子前體細胞；經(jīng)過治療能否在精液內(nèi)見到精子，與治療方案及輸精管道是否通暢相關(guān)。檢測項目：梗阻性檢測（精漿果糖、精漿中性α-葡糖苷酶、精漿彈性蛋白酶檢測均正常）生精功效評價：血清抑制素B（降低）問題:怎樣確定睪丸網(wǎng)-附睪頭部是否存在梗阻?男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第105頁分析生精治療→跟蹤檢測精子密度

↓若仍無精子

檢測血清抑制素B

↓升高

考慮睪丸網(wǎng)-附睪頭部梗阻男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第106頁治療跟蹤該病人中醫(yī)治療2個月后：精子密度：2.7×106/ml,a級精子1.1%,b級精子7.8%。

血清抑制素Ｂ在判定睪丸網(wǎng)-附睪頭部梗阻方面，可填補精漿果糖、精漿中性α-葡糖苷酶判定之不足,亦可用于輸精管道不完全梗阻疑難判斷。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第107頁病例4

某男，27歲，外院檢測1次精液無精子且低精液量。體檢：第二性征正常，雙側(cè)睪丸、附睪、陰莖、輸精管均無顯著異常.再次手淫留取精液，檢測結(jié)果以下：精液量:1.2ml,液化時間40分鐘,pH6.8,未發(fā)現(xiàn)精子.精漿果糖:0μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:3.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:137ng/ml(<290ng/ml).問題:怎樣分析該病人無精子癥病因？男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第108頁分析

高度懷疑精液標本留取有問題處理方法：向受檢者詳細講解留取精液標本注意事項；或經(jīng)過正常性交方式留取精液標本（安全套經(jīng)無毒處理）。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第109頁深入分析再次檢測精液：精子密度：64.4×106/ml,精漿果糖:48.1μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:61.7mU/1次射精(≥20mU/1次).

不論進行任何檢測項目標精液分析,精液標本留取一直是最基本和最關(guān)鍵原因之一。它直接關(guān)系到病因分析正確性.男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第110頁

病例5

蔣某，35歲，多年不育，長久低精液量，左側(cè)射精痛２年，睪丸、附睪、陰莖、輸精管普通體檢未見顯著異常。屢次檢測顯示弱精癥。年4月29日CASA檢測結(jié)果以下：精液量1.3ml,液化極差(>24h),pH8.０,精子密度:104.4×106/ml,a級精子1.2%,b級精子15.1%(1h檢測結(jié)果）.問題:分析此病例需要深入檢測哪些試驗診療指標？男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第111頁分析需要檢測精液指標：

1.精漿果糖

2.精漿酸性磷酸酶(ACP)3.精漿鋅(Zn)4.精漿檸檬酸(CitricAcid)5.精漿彈性蛋白酶(Elastase)(感染性檢測)(可暫緩考慮其它造成弱精子癥原因)男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第112頁深入分析檢測結(jié)果以下:

精漿果糖:9.5μmol/1次射精(≥13μmol/1次);

精漿酸性磷酸酶:125.3U/1次射精(≥200U/1次)

精漿鋅:1.59μmol/1次射精(≥2.4μmol/1次);

精漿檸檬酸:22.9μmol/1次射精(≥52μmol/1次)

精漿彈性蛋白酶:968ng/ml(<290ng/ml)問題：影響生化檢測結(jié)果真實性潛在原因？男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第113頁分析：留取射精后尿液鏡檢：結(jié)果:排除逆行射精問題：除炎癥外,影響生化檢測結(jié)果潛在疾病原因?不能排除單側(cè)(左側(cè))射精管梗阻可能?處理:

影像學檢測精囊及射精管。若影像學檢驗不能排除射精管梗阻,可考慮先作感染治療,再作判斷。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第114頁若弱精子癥同時伴精液液化異常，則該弱精子癥能夠單純由精液液化異常所致,或者與其它原因共同作所致?？蓪⒕荷瘷z測指標用于前列腺炎輔助診療和療效觀察。但在選擇檢測項目時能夠依據(jù)不一樣情況酌情考慮。男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第115頁病例6

許某，男，36歲，多年不育，睪丸、附睪、陰莖、輸精管、精索均無顯著異常。屢次檢測精液為少弱精子癥。職業(yè)貨車司機，長久習穿緊身褲，年4月11日CASA檢測結(jié)果以下：精液量3.3ml,液化時間30min,pH7.4,精子密度:9.8×106/ml,a級精子7.4%,b級精子9.8%,c級精子3.5%.問題:分析此病例可深入選擇哪些試驗檢測指標？男性不育實驗診療方法和臨床應(yīng)用第116頁深入分析慣用檢測項目：

精液乳酸脫氫酶X同工酶（LDH-X）精子低滲膨脹試驗精漿彈性蛋白酶（感染性檢測）精子形態(tài)學染色可供選擇檢測項目：

精子膜表面抗體（MAR）