局部解剖學(xué)腹壁操作

腹股溝區(qū)下腹部兩個三角形區(qū)域（一）腹股溝區(qū)境界：內(nèi)-腹直肌外緣上-髂前上棘至腹直肌外緣的水平線下-腹股溝韌帶；

結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：腹壁的薄弱區(qū)①腹外斜肌在此移行為腱膜，且有一裂口；②腹內(nèi)斜肌與腹橫肌下緣未達(dá)腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)，此區(qū)少肌肉；③精索（子宮圓韌帶）穿過腹股溝管，形成潛在的裂隙；臨床意義：易發(fā)生腹股溝疝；目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)（二）觀察腹股溝管境界：前壁：腹外斜肌腱膜及外側(cè)1/3有腹內(nèi)斜肌起始部；后壁：腹橫筋膜及內(nèi)側(cè)1/3有聯(lián)合腱；上壁：弓狀下緣；下壁：腹股溝韌帶及腔隙韌帶；內(nèi)容物:精索/子宮圓韌帶四壁：兩口：腹環(huán)、皮下環(huán)目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)男性腹股溝管內(nèi)結(jié)構(gòu)內(nèi)容物：精索，髂腹股溝N，生殖股N；精索：由輸精管，輸精管A，睪丸A、V，淋巴管及腹膜鞘突的殘余部分組成；精索外被膜：精索內(nèi)筋膜：腹橫筋膜提睪肌精索外筋膜：腹外斜肌腱膜目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)精索的被膜目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)腹股溝區(qū)的保護(hù)機(jī)制腹壓增高時腹股溝管前后壁靠攏；腹外三層扁肌起于腹股溝韌帶不同部位；收縮時腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶靠近，其下方的半月形裂隙近于消失，腹橫肌收縮，使深環(huán)移向外上，環(huán)口縮小；目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)探查腹股溝疝與股疝的突出途徑：

斜疝：腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹環(huán)、腹股溝管、皮下環(huán)突出到皮下形成包塊；

直疝：經(jīng)直疝三角突出；目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)股疝：經(jīng)股環(huán)、股管突出至股部，常在腹股溝韌帶下方；

目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)腹膜與腹膜腔目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)腹膜為全身面積最大、配布最復(fù)雜的漿膜，由間皮及少量結(jié)締組織構(gòu)成，薄而光滑，呈半透明狀。一、腹膜的形態(tài)襯于腹壁、盆腔壁內(nèi)表面的腹膜稱為壁腹膜或腹膜壁層；覆蓋腹、盆臟器表面的部分稱為臟腹膜或腹膜臟層。臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，稱為腹膜腔。目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)男性腹膜腔為一封閉的腔隙；女性腹膜腔則通過輸卵管腹腔口，經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。臟腹膜緊貼覆于臟器表面，從組織結(jié)構(gòu)和功能方面都可視為器官的一部分，如胃、腸壁最外層的漿膜即為臟腹膜。腹腔是指小骨盆上口以上、膈肌以下，由腹壁圍成的腔。腹腔內(nèi)的臟器均位于腹膜腔之外。目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)二、腹膜的生理功能分泌和吸收腹上部腹膜的吸收力較下部強(qiáng)，所以腹部炎癥或手術(shù)后的病人多取半臥位，使有害液體流至下腹部，以減緩腹膜對有害物質(zhì)的吸收。同時便于在下腹部引流。支持與固定防御、修復(fù)和再生：受刺激后可滲出纖維蛋白原，形成腸系膜粘連。目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)三、腹膜與腹、盆腔臟器的關(guān)系腹膜內(nèi)位器官:器官周圍幾乎被腹膜包繞。腹膜間位器官：三面被腹膜覆蓋。腹膜外位器官：僅一面被腹膜覆蓋。目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)是指器官全部突向腹膜腔，各面均被腹膜所覆蓋的器官，如胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢、輸卵管等。1.腹膜內(nèi)位器官目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)是指大部分被腹膜覆蓋，僅少部分未被腹膜覆蓋的器官，如肝、膽囊、升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸上段、子宮、膀胱等。2.腹膜間位器官目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)是指僅一面被腹膜覆蓋，其余面均不覆蓋腹膜的器官，如腎、腎上腺、輸尿管、胰、十二指腸降部和水平部、直腸中下部等。3.腹膜外位器官目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)四、腹膜形成物腹膜由腹壁、盆壁內(nèi)面移行于臟器表面或由一個臟器移行至另一個臟器表面的過程中，形成網(wǎng)膜、系膜和韌帶。這些結(jié)構(gòu)不僅對器官起著連接和固定的作用，也是血管、神經(jīng)出入臟器的途徑。主要的形成物有：網(wǎng)膜，系膜，韌帶，皺襞、隱窩和陷凹。目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)（－）網(wǎng)膜由雙層腹膜構(gòu)成，薄而透明，兩層腹膜間夾有血管、神經(jīng)、淋巴管及結(jié)締組織等。目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)自肝門向下移行至胃小彎和十二指腸上部的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。肝胃韌帶從肝門至胃小彎，含有胃左和胃右血管、胃左和胃右淋巴結(jié)及至胃的神經(jīng)等。1.小網(wǎng)膜肝十二指腸韌帶位于小網(wǎng)膜的右側(cè)部，連接肝門與十二指腸上部，其內(nèi)有出入肝的重要管道系統(tǒng)，即右前方的膽總管、左前方的肝固有動脈和兩者后方的肝門靜脈及淋巴和神經(jīng)組織。目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)呈圍裙?fàn)罡采w于橫結(jié)腸和空、回腸前方，由胃前、后壁的臟腹膜自胃大彎和十二指腸上部向下延續(xù)構(gòu)成了大網(wǎng)膜的前兩層，下降至臍平面稍下方再返折向上，形成大網(wǎng)膜后兩層，連于橫結(jié)腸并疊合形成橫結(jié)腸系膜連于腹后壁。2.大網(wǎng)膜胃結(jié)腸韌帶連于胃大彎和橫結(jié)腸之間的大網(wǎng)膜前兩層則形成胃結(jié)腸韌帶。目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)由于壁、臟腹膜相互延續(xù)移行，將器官附著于腹、盆壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)稱為系膜，其內(nèi)含有出入器官的血管、神經(jīng)及淋巴管和淋巴結(jié)等。（二）系膜主要的系膜有小腸系膜、闌尾系膜、橫結(jié)腸系膜和乙狀結(jié)腸系膜等。目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)1.小腸系膜將空、回腸懸附于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，面積較大，整體呈摺扇形。（1）小腸系膜根長約15cm，自第2腰椎左側(cè)起，斜向右下跨過脊柱及其前方，止于右骶髂關(guān)節(jié)前方。目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)（2）小腸系膜的腸緣系連空、回腸，長達(dá)6～7m，由于腸系膜根與其腸緣長度相差懸殊，故腸系膜形成許多皺褶。（3）小腸系膜長而寬闊，使其系連的空、回腸具有較大的活動度，當(dāng)腸蠕動失調(diào)時易造成系膜和腸袢的扭轉(zhuǎn)。（4）小腸系膜的兩層腹膜間含有腸系膜上血管的分支和屬支、淋巴管、神經(jīng)叢及脂肪，還有大量的腸系膜淋巴結(jié)。目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)2.闌尾系膜呈三角形，將闌尾系連于腸系膜下方，闌尾的血管、淋巴管、神經(jīng)走行于系膜的游離緣內(nèi)，故闌尾切除時，應(yīng)從系膜游離緣結(jié)扎血管。目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)

3.橫結(jié)腸系膜將橫結(jié)腸連于腹后壁的橫位腹膜結(jié)構(gòu)，其根部自結(jié)腸右曲起始向左，跨右腎中部、十二指腸降部、胰頭等器官前方，沿胰前緣達(dá)左腎前方，直至結(jié)腸左曲止。通常以橫結(jié)腸系膜為標(biāo)志將腹膜腔劃分為結(jié)腸上區(qū)、結(jié)腸下區(qū)兩部分。模結(jié)腸系膜內(nèi)含有中結(jié)腸血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)叢等。目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)4.乙狀結(jié)腸系膜將乙狀結(jié)腸固定于左下腹部的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，其根部附著手左髂窩和骨盆左后壁。系膜較長，故乙狀結(jié)腸活動度較大，是系膜扭轉(zhuǎn)產(chǎn)生腸梗阻的易發(fā)部位。系膜內(nèi)含有乙狀結(jié)腸和直腸上血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)叢。目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)（三）韌帶腹膜所形成的韌帶不同于骨連結(jié)中的韌帶，它是連接腹壁、盆壁與臟器之間或連接相鄰臟器之間的腹膜結(jié)構(gòu)，多數(shù)為雙層腹膜，少數(shù)為單層腹膜，對臟器有固定作用,有的韌帶內(nèi)含血管和神經(jīng)。目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)1.鐮狀韌帶位于膈穹窿下方與肝上面之間矢狀位的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，位于前正中線右側(cè)，其前部沿腹前壁上份向下連于臍，側(cè)面觀呈鐮刀狀。其游離的下緣肥厚，內(nèi)含肝圓韌帶，后者由胚胎時的臍靜脈閉鎖后形成。出生后該靜脈雖不執(zhí)行功能，但必要時臨床可利用此管道作肝門靜脈造影或?qū)Ω伟┻M(jìn)行化療。目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)2.冠狀韌帶鐮狀韌帶向左、右展開，形成右側(cè)的冠狀韌帶和左側(cè)的左三角韌帶；冠狀韌帶分前、后兩層，由膈下及肝上面的腹膜移行而成。前層向前與鐮狀韌帶相延續(xù)，前、后兩層間的肝表面未被腹膜覆蓋稱為肝裸區(qū)。冠狀韌帶右端，前、后兩層彼此粘合增厚形成了右三角韌帶。目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)3.胃脾韌帶連于胃底和脾門之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，向下與大網(wǎng)膜左側(cè)部延續(xù)，韌帶內(nèi)含胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管起始段及脾和胰的淋巴管、淋巴結(jié)等。4.脾腎韌帶自脾門至左腎前面的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，韌帶內(nèi)含胰尾及脾血管、淋巴管、神經(jīng)叢等。目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)（四）腹膜皺襞、隱窩和陷凹腹膜皺襞是臟器之間或臟器與腹壁之間腹膜形成的隆起，其深部常有血管走行。十二指腸空腸曲皺襞：小腸起點(diǎn)標(biāo)志十二指腸旁皺襞：覆蓋腸系膜下靜脈在腹膜皺襞之間或皺襞與腹壁、盆壁之間的凹陷稱隱窩，較大的隱窩則稱陷凹。目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)1.腹前壁的皺襞和隱窩腹前壁內(nèi)面有5條腹膜皺襞。臍內(nèi)側(cè)襞：臍外側(cè)襞：位于臍與膀胱尖之間，內(nèi)含臍尿管閉鎖后形成的臍正中韌帶。膀胱上窩、腹股溝內(nèi)側(cè)窩和腹股溝外側(cè)窩三對。臍正中襞：一對，位于臍正中襞兩側(cè)，內(nèi)含臍動脈閉鎖后形成的臍內(nèi)側(cè)韌帶。一對，分別位于左、右臍內(nèi)側(cè)襞的外側(cè)，內(nèi)含腹壁下動脈，故又稱腹壁下動脈襞。目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)2.腹膜陷凹主要陷凹位于盆腔內(nèi)，男性在膀胱與直腸之間有直腸膀胱陷凹。女性在膀胱與子宮之間有膀胱子宮陷凹；直腸與子宮之間為直腸子宮陷凹，與陰道后穹間僅隔以薄的陰道壁。站立或半臥位時，男性直腸膀胱陷凹和女性直腸子宮陷凹是腹膜腔最低部位，故積液多存在于這些陷凹內(nèi)。目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)五、腹膜腔的分區(qū)和間隙由于腹膜腔內(nèi)諸器官和網(wǎng)膜、系膜、韌帶諸結(jié)構(gòu)的存在，常將潛在的腹膜腔劃分成許多區(qū)域和間隙，臨床應(yīng)用中有一定意義。以橫結(jié)腸及其系膜為界，將腹膜腔分為結(jié)腸上區(qū)（又稱膈下間隙）和結(jié)腸下區(qū)。目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)（－）結(jié)腸上區(qū)含肝、膽囊、胃、脾等器官。結(jié)腸上區(qū)又以肝為界分為肝上間隙和肝下間隙。目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)肝上間隙（以鐮狀韌帶為界）肝下間隙*

（以肝圓韌帶為界）右肝上間隙左肝上間隙右肝下間隙（肝腎隱窩）左肝下間隙（以小網(wǎng)膜為界）（左三角韌帶）左肝上前間隙左肝上后間隙（右冠狀韌帶）左肝下前間隙左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊）結(jié)腸上區(qū)（膈下間隙）

(以肝為界)目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)是位于小網(wǎng)膜和胃后方的扁窄間隙，又稱小腹膜腔。網(wǎng)膜囊邊界：上壁：肝尾葉及膈下方的腹膜。前壁：下壁：大網(wǎng)膜的前、后葉返折部。后壁：左側(cè)壁：脾、胃脾韌帶和脾腎韌帶。由上向下依次為小網(wǎng)膜、胃后壁腹膜和大網(wǎng)膜前葉。由下向上依次為大網(wǎng)膜后葉、橫結(jié)腸及其系膜以及覆蓋胰、左腎、左腎上腺等處的腹膜。目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)網(wǎng)膜孔：約在TV12至LV2前方的范圍內(nèi)。邊界：上界：肝尾葉。下界：十二指腸上部。前界：肝十二指腸韌帶。后界：后腹膜壁層及后方的下腔V。網(wǎng)膜囊位置較深，胃后壁穿孔時，胃內(nèi)容物常局限于此囊內(nèi)，給早期診斷帶來一定困難。目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)當(dāng)肝破裂出血時，可壓迫肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝門靜脈和肝固有動脈，暫時減少肝的出血量。目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)（二）結(jié)腸下區(qū)此區(qū)主要有空腸、回腸、結(jié)腸及盆腔諸器官。常以腸系膜根和升、降結(jié)腸為標(biāo)志劃分為4個間隙。目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)1.升結(jié)腸旁溝位于升結(jié)腸外側(cè)，向上可通連肝腎隱窩，向下可通連右髂窩及盆腔。闌尾炎穿孔時，膿液可沿升結(jié)腸旁溝流至肝腎隱窩，甚至形成膈下膿腫。目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)2.降結(jié)腸旁溝

位于降結(jié)腸外側(cè)。由于膈結(jié)腸韌帶的存在，此溝一般不向上通連，向下可連通左髂窩和盆腔。目前四十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)3.右腸系膜竇位于腸系膜根右上方與升結(jié)腸之間。由于下方有回腸末端相隔，故間隙內(nèi)的炎性滲出物常積存于局部。目前四十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)

位于腸系膜根左下方與降結(jié)腸之間，間隙向下可通連盆腔。

4.左腸系膜竇

目前四十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十一點(diǎn)思考題1.下列動脈位于何種腹膜形成物中：脾動脈__________；肝固有動脈__________；胃左動脈__________、胃短動脈__________；中結(jié)腸動脈__________；闌尾動脈__________；腸系膜上動脈__________；胃網(wǎng)膜右動脈__________；胃網(wǎng)膜左動脈__________。2.麥?zhǔn)锨锌诘慕馄蕦哟?，由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、深筋膜__________、__________、____________、_________、___________和_____________；延長切口時應(yīng)注意保護(hù)___________和_________。3.右手放在鐮狀韌帶左側(cè)，于肝、膈之間向上探摸，至受到阻擋為止，此時，阻止右手前進(jìn)的結(jié)構(gòu)是______________，右手所在部位是________________。將手滑向下，再在肝、胃之間插入，這時，阻擋右手繼續(xù)深入的結(jié)構(gòu)是_______