圍手術期抗菌藥物的預防性應用專家講座

圍手術期抗菌藥品預防性應用曲靖市第一人民醫(yī)院姚榮成1醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第1頁國內要求和指南抗菌藥品臨床應用指導標準（）衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥品臨床應用管理相關問題通知（）圍手術期預防應用抗菌藥品指南（）外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）（）年全國抗菌藥品臨床應用專題整改活動方案（）2醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第2頁衛(wèi)生部要求抗菌藥品使用控制指標抗菌藥品使用率和使用強度控制在合理范圍內住院患者抗菌藥品使用率不超出60%門診患者抗菌藥品處方百分比不超出20%抗菌藥品使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥品百分比不超出30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥品時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥品時間不超出24小時3醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第3頁衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥品臨床應用管理相關問題通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕38號文件以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，深入加強圍手術期抗菌藥品預防性應用管理；嚴格控制氟喹諾酮類藥品臨床應用嚴格執(zhí)行抗菌藥品分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥品臨床應用預警機制4醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第4頁醫(yī)療機構應開展抗菌藥品臨床應用基本情況調查醫(yī)療機構對院、科兩級抗菌藥品臨床應用情況開展調查

①抗菌藥品品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額②使用量排名前10位抗菌藥品品種③住院患者抗菌藥品使用率、使用強度

④Ⅰ類切口手術抗菌藥品預防使用率⑤介入治療抗菌藥品預防使用率⑥門診抗菌藥品處方百分比5醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第5頁

嚴格落實抗菌藥品分級管理制度

經(jīng)臨床長久應用證實安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低抗菌藥品。非限制使用與非限制使用級抗菌藥品相比較，該類藥品在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在不足，不宜作為非限制級藥品使用。限制使用1.含有顯著或嚴重不良反應

2.需要加以保護以免細菌過快產生耐藥而造成嚴重后果抗菌藥品3.新上市不足五年抗菌藥品，其療效或安全性任何首先臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥品；4.藥品價格昂貴抗菌藥品特殊使用明確各級醫(yī)師使用抗菌藥品處方權限執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格中級以上專業(yè)技術職務任職資格高級專業(yè)技術職務任職資格6醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第6頁

嚴格落實抗菌藥品分級管理制度

嚴格醫(yī)師和藥師資質管理不一樣級別醫(yī)務人員使用不一樣級別抗菌藥品資格進行限定臨床使用特殊使用級抗菌藥品緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥品，處方量限于1天二級以上醫(yī)院對本機構醫(yī)師和藥師進行抗菌藥品臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓，經(jīng)考評合格授予對應處方權和調劑資格。嚴格掌握用藥指征。須經(jīng)抗菌藥品管理工作組認定會診人員會診同意，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥品。特殊使用級抗菌藥品會診人員由含有豐富抗菌藥品臨床應用經(jīng)驗感染性疾病科、呼吸科等副高級及以上技術職務任職資格醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔任。7醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第7頁

抗菌藥品使用率和使用強度控制在合理范圍內

住院患者抗菌藥品使用率不超出60%門診患者抗菌藥品處方百分比不超出20%抗菌藥品使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥品百分比不超出30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥品時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥品時間不超出24小時介入手術管理參考I類切口手術患者預防使用抗菌藥品8醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第8頁常見手術預防用抗菌藥品表手術名稱抗菌藥品選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑手術名稱抗菌藥品選擇肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有重復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星普通骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；包括陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）《衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[]38號衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥品臨床應用管理相關問題通知》9醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第9頁抗菌藥品臨床預防性應用

概念：指當初患者不存在感染，為預防極有可能發(fā)生某種感染而應用抗菌藥品。主要見于內科、兒科、外科圍手術期；抗菌藥品應具備安全有效、不良反應較少、方便給藥，且價格低廉等。當前，比較慣用抗菌藥品主要是第1、2代頭孢菌素類抗菌藥品、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林和甲硝唑等。、10醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第10頁

問題

1、圍手術期應用抗菌藥品目標？2、什么情況下需要預防用抗菌藥品？3、怎樣選擇預防用抗菌藥品？4、什么時候開始用藥？5、抗菌藥品要用多長時間？11醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第11頁外科手術切口分類

外科手術部位感染(SSI)發(fā)生與手術野所受污染程度相關。手術切口分為三類：Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染切口及Ⅲ類污染切口。為了更加好地評定手術切口污染情況，當前普遍將切口分為4類（其中Ⅱ類+Ⅲ類相當于原來Ⅱ類），見下表。12醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第12頁Ⅰ類切口手術概念Ⅰ類(清潔)切口手術手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通器官。普外科Ⅰ類(清潔)切口手術主要包含：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等。經(jīng)皮膚內窺鏡胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術等預防用藥納入普外科Ⅰ類(清潔)切口手術管理。13醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第13頁

手術切口分類

類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無顯著污染，比如無感染且順利完成膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術14醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第14頁Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容有顯著溢出污染；術中無菌技術有顯著缺點(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴重污染-感染）有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術；已經(jīng)有

切口臨床感染或臟器穿孔手術注：Ⅱ類+Ⅲ類=我國Ⅱ類15醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第15頁★不一樣類別切口感染率有顯著不一樣，切口分類是決定是否需要進行抗菌藥品預防主要依據(jù)清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%嚴重污染-感染切口—40%16醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第16頁外科手術分類及預防用藥

手術種類手術特點預防用藥Ⅰ類切口：清潔手術Ⅱ類切口：清潔-污染Ⅲ類切口：污染Ⅳ類切口：嚴重污染-感染無損傷，無炎癥，手術無破壞性，不包括呼吸、消化、泌尿、生殖道等與外界相通器管

經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無顯著溢出，闌尾切除、經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無感染，或微小操作失誤自胃腸道較大量溢出，新鮮創(chuàng)傷，感染入侵路徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤急性細菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物、糞便污染普通不用，僅用于高危病人普通需要，尤其有危險原因者需要抗感染治療（屬治療用藥）17醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第17頁圍手術期預防性應用抗菌藥品目標預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，

手術部位感染是指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙感染SSI概念比切口感染寬，但比術后感染窄SSI約占全部醫(yī)院感染15%約占外科病人醫(yī)院感染35%40%18醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第18頁輕易造成手術部位感染危險原因（1）病人原因高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其它部位有感染灶、已經(jīng)有細菌定植、低氧血癥19醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第19頁輕易造成手術部位感染危險原因（2）術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生情況差（術前未很好沐?。?、對有指征者未用抗菌藥品預防20醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第20頁輕易造成手術部位感染危險原因（3）手術情況手術時間長(>3h)、術中發(fā)生顯著污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底21醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第21頁SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制訂）★病人術前已經(jīng)有≥3種危險原因★污染或嚴重污染手術切口★手術連續(xù)時間長22醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第22頁

1、抗菌藥品對SSI預防作用無容置疑2、并非全部手術都需要抗生素預防。普通清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢體表手術，無人工植入物腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素23醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第23頁抗菌藥品臨床應用指導標準外科預防用抗菌藥品選擇及給藥方法：抗菌藥品選擇視預防目標而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選取藥品。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能污染菌種類選取，如結腸或直腸手術前應選取對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效抗菌藥品。選取抗菌藥品必須是療效必定、安全、使用方便及價格相對較低品種。24醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第24頁圍手術期抗菌藥品預防應用標準

抗菌藥品選擇視預防目標而定。依據(jù)手術種類常見病原菌、切口類別和患者有沒有易感原因綜合考慮，選擇相對廣譜、殺菌作用必定、使用方便、安全及價格相對低廉抗菌藥品，但不能過于依賴抗菌藥品預防感染，還應加強無菌技術操作等辦法。25醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第25頁圍手術期預防應用抗菌藥品指南

最常見病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI病原菌能夠是內源性或外源性，大多數(shù)是內源性，即來自患者本身皮膚、黏膜及空腔臟器內細菌。皮膚攜帶致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，經(jīng)典SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染主要病原菌在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引發(fā)26醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第26頁圍手術期抗菌藥品預防應用適應癥

1.普通情況下，Ⅰ類切口即清潔切口手術，如頭、頸、軀干、四肢體表手術，無人工置入物腹股溝疝修補術、甲狀腺瘤切除術、乳腺纖維瘤切除術等，手術視野為人體無菌部位，通常無污染，局部也無炎癥，且不包括呼吸道、消化道、泌尿道等人體與外界相通器官，所以大多無需應用抗菌藥品。2.預防性應用抗菌藥品主要適應于Ⅱ類切口及部分污染較輕Ⅲ類切口手術，以及部分清潔切口大手術患者，其詳細適應癥是：

①Ⅱ類(清潔-污染)切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術，主要包含進入胃腸道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道手術。②使用人工材料或人工裝置手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術。③清潔切口大手術，手術時間長，創(chuàng)傷較大，或包括主要器官，一旦發(fā)生感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等。④患者有感染高危原因，如高齡（﹥70歲）、糖尿病、免疫功效低下（尤其是接收器官移植者）、營養(yǎng)不良等。27醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第27頁圍手術期抗菌藥品預防應用時機與方法1.抗菌藥品用藥時機極為關鍵，在切開皮膚（黏膜）前0.5-2h（麻醉誘導時）內給藥。以確保在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中藥品已到達有效濃度（﹥MIC90）；2.靜脈給藥應在30min內滴完，不宜放在大瓶液體內慢慢滴入，不然達不到有效濃度；3.血清和組織內抗菌藥品有效濃度必須能覆蓋手術全過程，慣用頭孢菌素血清半衰期為1-2h，所以手術時間超出3h或失血量﹥1500ml，術中應給第二劑抗菌藥品，必要時可給第三劑；4.總預防用藥時間普通不超出24h,個別情況可延長至48h,如經(jīng)陰道子宮切除術，可用至術后2-3d。28醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第28頁提示1.當預防應用抗菌藥品只能選擇萬古霉素類藥品時，因為萬古霉素類藥品普通需要靜脈滴注方式給藥，需要較長時間，普通選擇在手術前2h開始，時間最少﹥1h，因給藥速度過快，可能會給患者帶來不適或增加不良反應。2.刮宮產時，為降低抗菌藥品對新生兒影響，應選擇在結扎臍帶后，馬上給予抗菌藥品。3.對心胸外科患者鼻腔定植金黃色葡萄球菌者，使用莫匹羅星軟膏，可有效降低術后感染率。29醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第29頁

怎樣選擇預防用抗菌藥品？

有效性、抗菌譜能覆蓋造成SSI感染多數(shù)病原菌清潔-污染手術清潔手術不良反應患者過敏史藥代動力學花費30醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第30頁

1.視野五污染，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通器官清潔手術，通常不需預防用抗菌藥品。2.頭頸、胸腹壁、心血管、四肢軟組織手術和骨科手術，主要感染病原菌是葡萄球菌，普通首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢拉定。3.進行腹腔、盆腔空腔臟器手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，應使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛；復雜、易感染大手術可用第三代頭孢菌素，如頭孢曲松、頭孢噻肟等。4.下消化道手術、包括陰道婦科手術，以及經(jīng)口咽部黏膜頭頸部手術多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌，普通在應用第2、3代頭孢菌素基礎上，加用針對厭氧菌甲硝唑。5.肝、膽手術，可選取在肝膽組織和膽汁中形成較高濃度頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦或哌拉西林等。對青霉素過敏者不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌者可選取克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多數(shù)為二者聯(lián)合應用。除非有特殊適應癥（預防耐甲氧西林葡萄球菌感染），萬古霉素普通不作為預防用藥。喹諾酮類抗菌藥品，除非藥敏試驗結果有效，普通不宜作為預防用藥。6.其它較常見預防藥品有青霉素、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林等。31醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第31頁各類手術最易引發(fā)SSI病原菌及預防用藥選擇手術最可能病原菌預防用藥選擇心臟手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術腹外疝外科

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定32醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第32頁經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑普通骨科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉凝固酶陰性葡萄球菌應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；體骨科手術(包凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛；頭孢曲松括用鋼板、螺釘、革蘭陰性桿菌金屬關節(jié)置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌孢呋辛；頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌33醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第33頁Ⅰ類（清潔）切口手術概念Ⅰ類(清潔)切口手術手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通器官。普外科Ⅰ類(清潔)切口手術主要包含：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等。經(jīng)皮膚內窺鏡胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術等預防用藥納入普外科Ⅰ類(清潔)切口手術管理。34醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第34頁Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥目標

預防手術部位感染，包含切口感染和手術所包括器官和腔隙感染，但不包含與手術無直接關系、術后可能發(fā)生全身性感染。普通情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術不需預防用藥，僅在以下情況時考慮預防用藥：（一）手術范圍大、連續(xù)時間超出該類手術特定時間或普通手術連續(xù)時間超出2小時、污染機會多；（二）手術包括主要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等；（三）異物植入術，如腹外疝人工材料修補術、異物植入血管外科手術等；﹙四）有感染高危原因者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功效缺點或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接收器官移植者、長久使用糖皮質激素者等)、營養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內某種致病菌所致手術部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內窺鏡胃造瘺口術、內窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危原因；經(jīng)皮膚內窺鏡腹腔鏡膽囊切除術者。35醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第35頁

Ⅰ類（清潔）切口預防用藥選擇

1.選擇抗菌藥品時要依據(jù)手術部位常見病原菌、患者病理生理情況、抗菌藥品抗菌譜、抗菌藥品藥動學特點、抗菌藥品不良反應等綜合考慮。標準上應選擇相對廣譜、效果必定、安全及價格相對低廉抗菌藥品。2.普外科Ⅰ類(清潔)切口手術主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），普通首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。經(jīng)皮膚內窺鏡胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術是進入腹腔空腔臟器手術，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，提議使用第二代頭孢菌素。3.對β-內酰胺類過敏者，可選取克林霉素（0.6～0.9克靜脈給藥）預防葡萄球菌感染；可選取氨曲南（1～2克靜脈給藥）預防革蘭陰性桿菌感染。4.在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高醫(yī)療機構，假如進行人工材料植入手術，可選取萬古霉素（0.5～1克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.4～0.8克靜脈給藥）預防感染。5.小兒劑量參考藥品說明書或按公式（小兒劑量＝小兒體重×成人劑量/70千克）計算。6.普外科Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥不宜聯(lián)適用藥。36醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第36頁

Ⅰ類（清潔）切口預防用藥給藥方法

1.嚴格把握預防用藥時機，應于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導時開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應在術前2小時給藥，在麻醉誘導開始前給藥完成，以確保在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中藥品已到達有效濃度。2.預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積不超出100毫升，普通應30分鐘給藥完成，以確保有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有要求，按藥品說明書等相關要求執(zhí)行。3.抗菌藥品有效覆蓋時間應包含整個手術過程和手術結束后4小時。選擇半衰期短抗菌藥品時，若手術時間超出3小時，或失血量超出1500毫升，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。4.普通應短程預防用藥，擇期手術結束后無須再用。若患者有顯著感染高危原因，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時。37醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第37頁

圍手術期抗菌藥品合理應用判斷標準

給藥方案合理基本合理不合理

用藥時間術前＜2h手術前1d術前＞1d術后≤3d3d＜術后≤7d術后＞7d

聯(lián)適用藥兩種以內有協(xié)同作用3種無禁忌3種以上有禁忌

劑量及給藥路徑劑量及給藥路徑劑量及路徑劑量過高或過低正確合理相對合理給藥路徑不合理

藥品反應輕中重38醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第38頁抗菌藥品正確應用基礎

－正確選取抗菌藥品二大標準藥品人體藥代動力學特點藥品藥效學特征39醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第39頁藥品人體藥代動力學特點

藥代動力學是藥品代謝動力學簡稱。它用數(shù)學方程或定量地描述藥品在體內吸收、分節(jié)、排泄及結轉化等過程動構態(tài)規(guī)律。體內藥品濃度隨時間改變規(guī)律40醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第40頁藥品人體藥代動力學四大參數(shù)吸收A：absorption分布D：distribution代謝M：metabolism去除E：excretion

此四參數(shù)決定了抗菌藥品以何種速度、何種濃度抵達目標器官，以及在目標器官中出現(xiàn)和保留時間。任何抗菌藥品，除口服或局部應用不吸收者外，在體內都有ADME過程，即抗菌藥品體內過程。41醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第41頁藥代動力學對臨床用藥指導意義藥品選擇：需依據(jù)病原菌反抗菌藥品敏感情況，選取在對應組織或體液中分布良好抗菌藥品（尤其是特殊部位感染，如腦組織、骨、前列腺等）用藥路徑：口服吸收良好藥品可用于治療敏感菌所致輕、中度感染時，無須用注射劑；但處理嚴重感染時，靜脈給藥確保療效。盡可能防止局部用藥。42醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第42頁藥效學藥效動力學（藥效學，藥品效應動力學，pharmacodynamics）用以研究藥品對機體作用，即藥效和藥品濃度之間關系。43醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第43頁藥效學、藥代動力學與療效關系依據(jù)藥敏試驗中抗菌藥對細菌MIC值結合藥品在慣用劑量時血藥濃度判斷該菌對某抗菌藥敏感或耐藥，從而指導臨床選取適當抗生素?？咕庴w內殺菌活性：抗菌藥品依照藥效學特征可分為濃度依賴型和時間依賴型兩大類。

44醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第44頁抗菌藥品藥效學與藥代動力學分類抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥品時間依賴性（短PAE）T>MIC％青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內酯類、克林霉素、氟胞嘧啶時間依賴性（長PAE）AUC/MIC四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素BT>MIC％=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI45醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第45頁在治療細菌性感染時，依據(jù)體內殺菌活性合理用藥

時間依賴性抗菌藥：藥效學中相關時間依賴性抗生素作用指標是抗生素濃度大于MIC時間百分比，簡稱T>MIC，半衰期短者，需屢次給藥，使給藥間隔時間（T）>MIC時間延長，到達最正確療效；濃度依賴性抗菌藥：增加每次給藥劑量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC達較高水平，易到達最大殺菌作用。46醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第46頁

抗生素作用機制1.阻斷細胞壁合成3.損傷細胞漿膜影響通透性如B內酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA2..阻斷核糖體蛋白合成DNA合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、紅和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇

47醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第47頁

影響b內酰胺類抗生素原因

1.抗生素濃度2.抗生素透過細胞膜能力3.對酶作用抵抗力4.對靶酶親和力48醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第48頁預防給藥:手術前一小時,值麻醉誘導時給頭孢唑啉1-2g,必要時術中或術后再加1g,預防給藥要和治療用藥有區(qū)分,預防可只給一次藥,而治療用藥需連續(xù)給藥,按Q8h或Q6H49醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第49頁一.各種b內酰胺類抗生素

1.青霉素類2.頭孢菌素類3.頭霉素4.b內酰胺酶抑制劑5.其它50醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第50頁1.青霉素類口服:青霉素VK,羥胺芐青霉素注射:青霉素G:劑量160-960萬U/日,個別腦膜炎用量可>1000萬U/日,要分次給,每次<500萬U,主要用于G(+)菌.新青II:(苯甲異惡唑青霉素)劑量4-8g/日氨芐青霉素:劑量4-12g/日氧哌嗪青霉素:劑量4-8g/日,已替換了羧芐和磺芐青霉素,對G(-)桿菌,綠膿桿菌和厭氧菌有效,但對產酶金葡菌無效.51醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第51頁2.頭孢菌素類口服:頭孢菌素羥胺芐(cefadroxil)頭孢胺芐(cefalexin)頭孢拉丁(cephradine)頭孢克洛(cefaclor),?？虅陬^孢呋辛酯(cefuroximeaxetil)

頭孢丙烯(cefprozil)頭孢克肟(cefixime)頭孢布烯(ceftibuten)

52醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第52頁注射劑

第一代頭孢菌素:主要針對G(+)球菌頭孢唑啉(cefazolin)頭孢拉丁(cephradine)第二代頭孢菌素:對G(+)球菌和G(-)桿菌都有效，但對G(-)桿菌不如第三代頭孢菌素頭孢孟多(cefamandol)頭孢呋辛(cefuroxime)頭孢噻乙胺唑(cefotiam)53醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第53頁

第三代頭孢菌素：主要針對G(-)桿菌頭孢哌酮(cefoperazone)主要由膽道排泄(80%)頭孢噻肟(cefotaxime)代謝產物對G(+)菌有效頭孢唑肟(ceftizoxime)對G(-)桿菌殺菌作用強頭孢曲松(ceftriaxone)半衰期長達８小時頭孢他定(ceftazidime)對綠膿桿菌效果顯著頭孢地嗪(cefodizime)有提升細胞免疫功效頭孢甲肟(cefmenoxime)蛋白結協(xié)力高(77-85%)，主要由腎排泄頭孢匹胺(cefpiramide)對綠膿桿菌作用同頭孢哌酮，半衰期為4-5h,24h尿中排出22.5%,糞中排出0-36.9%

54醫(yī)學資料圍手術期抗菌藥物的預防性應用第54頁第四代頭孢菌素：

頭孢吡肟（Cefepi