腎性貧血的管理

腎性貧血的管理第1頁(yè)/共23頁(yè)慢性腎臟疾病2唐盛,等.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué).2011;4(5):478-481.CoreshJ,,etal.Americanjournalofkidney..2003;41(1):1-12.ZhangL,,etal.Lancet..2012Mar3;379(9818):815-22.NHANESIII調(diào)查顯示，美國(guó)成人CKD患病率為11%22012年，我國(guó)CKD流行病調(diào)查顯示，CKD患病率為10.8%3慢性腎臟疾病(CKD)定義：(1)腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個(gè)月，伴或不伴有腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降，腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷(血、尿成分或影像學(xué)檢查異常)；(2)eGFR<60ml.min-1（1.73m2)-1≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)1慢性腎臟疾病已成為威脅人類(lèi)健康的世界性難題NHANESIII：第三次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查第2頁(yè)/共23頁(yè)CKD危害3RonT.Gansevoort,etal.KidneyInt.2011July;80(1):93–104KunihiroMatsushita,etal.Lancet.2010June12;375(9731):2073–2081MarijevanderVelde,etal.KidneyInternational.2011;79:1341–1352多項(xiàng)有關(guān)CKD進(jìn)展的薈萃分析顯示，無(wú)論是正常人群還是高危人群，eGFR<60ml/min/1.73m2增加全因死亡、是心血管事件、終末期腎病、AKI和CKD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1-3第3頁(yè)/共23頁(yè)CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)4KDIGO.KidneyInternationalSupplements.2013;3(1):1-150KDIGO指南指出CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)1腎損傷標(biāo)志（≥1）GFR下降1、蛋白尿(AER≥30mg/24h

ACR≥3mg/mmol)2、尿沉渣異常3、腎小管相關(guān)病變4、組織學(xué)異常5、影像學(xué)所見(jiàn)結(jié)構(gòu)異常6、腎移植病史GFR<60mL/(min/1.73m2)(GFR分期：G3a-G5期)以上任意一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)超過(guò)3個(gè)月；且至少滿足1項(xiàng)；GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率；AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌酐比值第4頁(yè)/共23頁(yè)KDIGO指南：CKD的腎小球?yàn)V過(guò)率和蛋白尿分期標(biāo)準(zhǔn)52012KDIGO指南：CKD預(yù)后的GFR和白蛋白尿分期GFR[(mL/min/1.73m2)](分述及范圍)G1正?；蛟龈摺?0G2輕度下降60-89G3a輕到中度下降45-59G3b中到重度下降30-44G4重度下降15-29G5腎功能衰竭<15持續(xù)蛋白尿分類(lèi)(分述及范圍)A1A2A3正常-輕度增加<30mg/g<3mg/mmol中度增加30-300mg/g3-30mg/mmol重度增加>300mg/g>30mg/mmol在缺少腎損傷證據(jù)時(shí)，G1和G2期均不能作為診斷CKD的標(biāo)準(zhǔn)AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌苷酸比例，CKD：慢性腎臟疾病綠色：低風(fēng)險(xiǎn)(如無(wú)其他腎病體征，則無(wú)CKD)；黃色：中度增加風(fēng)險(xiǎn)；橘色：高風(fēng)險(xiǎn)；紅色：超高風(fēng)險(xiǎn)KDIGO.KidneyInternationalSupplements.2013;3(1):1-150第5頁(yè)/共23頁(yè)CKD不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6賴(lài)瑋婧,等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2013;33(6):448-4531CKD病因(可從個(gè)人及家族史、社會(huì)與環(huán)境因素、用藥情況、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、病理診斷等方面明確病因)2GFR分期3尿白蛋白分期4其他危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥雖然CKD分期依據(jù)病因、GFR分期、白蛋白尿分期三個(gè)指標(biāo)，但其結(jié)局確與眾多因素相關(guān)，因此CKD不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)需考慮以下幾個(gè)問(wèn)題：第6頁(yè)/共23頁(yè)CKD進(jìn)展7GFR分期改變，且eGFR較基線值下降≥25%eGFR下降速率持續(xù)大于每年5mL/(min.1.73m2)GFR分期惡化CKD快速進(jìn)展建議CKD患者每年至少檢測(cè)一次GFR和尿白蛋白，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高或檢測(cè)結(jié)果會(huì)影響治療方案時(shí)，頻率可適當(dāng)增加，以進(jìn)一步提高評(píng)估的可靠性CKD進(jìn)展評(píng)估賴(lài)瑋婧,等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2013;33(6):448-453第7頁(yè)/共23頁(yè)CKD進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子8CKD進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子可提示預(yù)后效果預(yù)測(cè)因子包括：CKD病因、GFR水平、蛋白尿水平、年齡、性別、種族、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、肥胖、既往心血管病史、持續(xù)腎毒性藥物暴露等KDIGO.KidneyInternationalSupplements.2013;3(1):1-150第8頁(yè)/共23頁(yè)CKD常見(jiàn)并發(fā)癥有高血壓、貧血、酸中毒、低鈣高磷血癥等，隨GFR水平降低并發(fā)癥發(fā)病率增加CKD進(jìn)展的并發(fā)癥9InkerLA,etal.JAmSocNephrol.2011Dec;22(12):2322-31并發(fā)癥GFR分期(ml/min/1.73m2)

90-11960-8945-5930-44<30貧血4.0%4.7%12.3%22.7%51.5%高血壓18.3%41%71.8%78.3%82.1%酸中毒11.2%8.4%9.4%18.1%31.5%高磷血癥7.2%7.4%9.2%9.3%23%低白蛋白血癥1.0%1.3%2.8%9.0%7.5%甲狀旁腺功能亢進(jìn)5.5%9.4%23.0%44.0%72.5%第9頁(yè)/共23頁(yè)中國(guó)：貧血可發(fā)生在CKD的早期，當(dāng)CKD患者進(jìn)入第5期時(shí)貧血已非常普遍，貧血的發(fā)生率隨著腎功能的下降呈逐漸增加趨勢(shì)1美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，CKD患者貧血發(fā)生率為15.4%，貧血發(fā)生率隨CKD的進(jìn)展而增加，從CKD1期的8.4%增至CKD5期的53.4%2陳存海.中華腎病研究電子雜志.2015;4(1):49-51.StaufferME.PLoSOne.2014Jan2;9(1):e84943.貧血發(fā)生率(%)美國(guó)數(shù)據(jù)：入組12077例，評(píng)估CKD發(fā)生率，CKD患者的貧血發(fā)生率貧血發(fā)病率隨CKD進(jìn)程而增加第10頁(yè)/共23頁(yè)

死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)n=(1626)(952)(760)(682)(1521)(919)(733)(670)入組時(shí)的血紅蛋白

(g/dl)p=0.06p=0.86參考p=0.49p<0.001p=0.14參考p=0.44Locatellietal.NephrolDialTransplant2004;19:121-132Hb每升高1g/dl，總體相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)=0.96(p=0.02)Hb每升高1g/dl，總體相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)=0.95(p=0.03)貧血影響CKD患者的預(yù)后入組時(shí)的血紅蛋白

(g/dl)RRRR一項(xiàng)調(diào)查分析，納入11422例持續(xù)性透析患者，評(píng)估腎性貧血患者Hb水平與患者死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系第11頁(yè)/共23頁(yè)腦卒中發(fā)生率(/1000患者·年)Abramsonetal.KidneyInt.2003;64:610-615.肌酐清除率來(lái)自ARIC研究的患者數(shù)據(jù)；貧血定義為男性Hb<13g/dL，女性Hb<12g/dL（RR=1.34;P>0.05)(RR=6.92;P<0.01)貧血增加低肌酐清除率患者的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)前瞻性研究，納入13716例受試者，隨訪9年評(píng)估CKD合并貧血患者卒中風(fēng)險(xiǎn)貧血增加CKD患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)第12頁(yè)/共23頁(yè)年齡<15歲CKD兒童患者貧血診斷：0.5-5歲兒童，Hb<11.0g/dL；5-12歲兒童，Hb<11.5g/dL；年齡12-15歲，Hb<12g/dLCKD的成年人以及年齡大于15歲的青少年，如果男性Hb<13.0g/dl(或130g/l)，女性Hb濃度<12.0g/dl(或120g/l)，則診斷為貧血(未分級(jí))年齡>15歲KDIGO.KidneyInternationalSupplements2012;2:279-335年齡<15歲指南推薦CKD貧血的診斷

第13頁(yè)/共23頁(yè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2014修訂版推薦，腎性貧血的評(píng)估指標(biāo)包括：

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專(zhuān)家組.中華腎臟病雜志.

2014;30(9):712-716.中國(guó)共識(shí)-腎性貧血評(píng)估指標(biāo)

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)，包括血紅蛋白濃度（主要指標(biāo)）、紅細(xì)胞指標(biāo)(包括平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC))、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、血小板計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)鐵儲(chǔ)備和鐵利用指標(biāo)：包括血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)未能明確貧血病因時(shí)，可進(jìn)行血清維生素B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項(xiàng)目檢查第14頁(yè)/共23頁(yè)

CKD分期中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2014)無(wú)貧血、未用ESACKD1-3期Hb至少1次/年CKD4-5期，非透析Hb至少1次/6月CKD5期，透析Hb至少1次/3月伴貧血CKD3-5期非透析和腹透Hb至少1次/3月CKD5期，血液透析Hb至少1次/月中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專(zhuān)家組.中華腎臟病雜志.2014;30(9):712-716.指南推薦CKD患者貧血的評(píng)估頻率第15頁(yè)/共23頁(yè)16促紅細(xì)胞生成素減少囊性纖維性骨炎(繼發(fā)于CKD的甲狀旁腺功能亢進(jìn))鐵缺乏(營(yíng)養(yǎng)不良)失血紅細(xì)胞壽命縮短促紅細(xì)胞生成素生成減少和鐵缺乏是CKD貧血最重要的因素誘發(fā)CKD患者貧血的相關(guān)因素AnilK,etal.JAmMedDirAssoc2006;7:S7–S12CKD貧血感染尿毒癥毒素抑制骨髓維生素B12和葉酸缺乏炎癥鉛中毒第16頁(yè)/共23頁(yè)國(guó)內(nèi)外指南推薦鐵劑治療的原則年份指南名稱(chēng)推薦內(nèi)容20121KDIGO(KidnyDiseaseImprovingGlobalOutcomes)成人CKD貧血患者未給予鐵劑或ESA治療時(shí)，建議嘗試靜脈鐵劑治療(ND-CKD患者給予1-3月口服鐵劑治療)；成人CKD貧血患者ESA治療未給予鐵劑時(shí)，建議嘗試靜脈鐵劑治療(ND-CKD患者給予1-3月口服鐵劑治療)20132ERBP(EuropeanRenalBestPractice)成人CKD貧血患者未給予鐵劑或ESA治療時(shí)，建議嘗試靜脈鐵劑治療(ND-CKD患者給予1-3月口服鐵劑治療)；TSAT≤30%，且鐵蛋白≤500ng/Ml(≤500μg/L)，20143中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵GarabedEknoyan,MD,etal.KidneyInternationalSupplements2012;2:279-335.FrancescoLocatelli,NephrolDialTransplant.2013Jun;28(6)1346-59.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專(zhuān)家組.中華腎臟病雜志.2014;30(9):712-716第17頁(yè)/共23頁(yè)口服補(bǔ)鐵：口服補(bǔ)鐵劑量為200mg/d，1—3個(gè)月后再次評(píng)價(jià)鐵狀態(tài)；如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)值(每周ESA100-150IU/kg體質(zhì)量治療條件下)，或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補(bǔ)鐵中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專(zhuān)家組.中華腎臟病雜志.2014;30(9):712-716.口服鐵劑鐵劑的用法第18頁(yè)/共23頁(yè)靜脈補(bǔ)鐵：血液透析患者應(yīng)常規(guī)采用靜脈補(bǔ)鐵。一個(gè)療程1000mg完成后，仍血清鐵蛋白≤500μg/L和TSAT≤30％，可以再重復(fù)治療一個(gè)療程靜脈途徑鐵劑維持性治療：當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，應(yīng)用鐵劑的劑量和時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者對(duì)鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，推薦100mg，每1-2周1次。如果患者TSAT≥50％和(或)血清鐵蛋白≥800μg/L，應(yīng)停止靜脈補(bǔ)鐵3個(gè)月，隨后重復(fù)檢測(cè)鐵指標(biāo)以決定靜脈補(bǔ)鐵是否恢復(fù)。當(dāng)TSAT和血清鐵蛋白分別降至≤50％和≤800μg/L時(shí)，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵，但每周劑量需減少1/3-1/2。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專(zhuān)家組.中華腎臟病雜志.2014;30(9):712-716.靜脈鐵劑鐵劑的用法第19頁(yè)/共23頁(yè)總結(jié)慢性腎臟疾病已成為威脅人類(lèi)健康的世界性難題，無(wú)論是正常人群還是高危人群，eGFR<60ml/min/1.73m2增加全因死亡、是心血管事件、終末期腎病、AKI和CKD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CKD進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子可提示預(yù)后效果，預(yù)測(cè)因子包括CKD病因、GFR水平、蛋白尿水平、年齡、性別、種族、高血壓、高血糖、高血脂等CKD常見(jiàn)并發(fā)癥有高血壓、貧血、低鈣、酸中毒、高磷血癥等，隨GFR水