胃食管反流病基層診療指南

作者單位：中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會雜志社中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會消化系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫教授組本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志,,18(7):635-641胃食管反流病基層診療指南第1頁目錄頁丨Contents一、概述二、病因和發(fā)病機制三、診療、病情評定與轉(zhuǎn)診四、治療、預(yù)后胃食管反流病基層診療指南第2頁一、概述胃食管反流病基層診療指南第3頁概述定義胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引發(fā)反酸、燒心等癥狀。反流也可引發(fā)口腔、咽喉、氣道等食管鄰近組織損害，出現(xiàn)食管外表現(xiàn)，如哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲嘶、咽喉炎和牙蝕癥等。胃食管反流病基層診療指南第4頁概述流行病學(xué)GERD是世界范圍內(nèi)常見病，西方國家GERD患病率為10%~20%[1]，國內(nèi)尚缺乏大規(guī)模流行病學(xué)資料，有Meta分析顯示國內(nèi)GERD患病率為12.5%[2]，且展現(xiàn)出南低北高特點，可能與飲食習(xí)慣等原因相關(guān)。即使當(dāng)前我國GERD患病率較西方國家低，但伴隨我國生活方式西化、人口老齡化，GERD患病呈逐年上升趨勢。胃食管反流病基層診療指南第5頁概述分類依據(jù)反流是否造成食管黏膜糜爛、潰瘍，分為糜爛性食管炎（erosiveesophagitis,EE）、非糜爛性反流?。╪onerosiverefluxdisease,NERD），其中NERD最常見。EE能夠合并食管狹窄、潰瘍和消化道出血。當(dāng)前認(rèn)為GERD兩種類型相對獨立，相互之間不轉(zhuǎn)化或極少轉(zhuǎn)化，這兩種疾病類型相互關(guān)聯(lián)及進展關(guān)系需要深入研究證實。胃食管反流病基層診療指南第6頁二、病因和發(fā)病機制胃食管反流病基層診療指南第7頁病因和發(fā)病機制（一）誘因或危險原因流行病學(xué)資料顯示GERD發(fā)病和年紀(jì)、性別、肥胖、生活方式等原因相關(guān)。老年人EE檢出率高于青年人[3]。男性GERD患者百分比顯著高于女性[4]。肥胖、高脂肪飲食、吸煙、飲酒、喝濃茶、咖啡等原因與GERD發(fā)生呈正相關(guān)，而體育鍛煉和高纖維飲食可能為GERD保護原因[5,6]。胃食管反流病基層診療指南第8頁病因和發(fā)病機制（二）發(fā)病機制胃食管反流發(fā)生取決于抗反流防線與反流物攻擊能力之間平衡。反流發(fā)生時，胃酸、胃蛋白酶、膽汁等反流物可直接刺激食管黏膜造成損傷，抗反流防御機制減弱可造成胃食管反流事件增多，而食管去除能力下降使反流物接觸食管黏膜時間延長，易造成攻擊和損傷。胃食管反流病基層診療指南第9頁病因和發(fā)病機制（二）發(fā)病機制1．抗反流屏障結(jié)構(gòu)和功效異常[7,8]：（1）賁門切除術(shù)后、食管裂孔疝、腹內(nèi)壓增高（妊娠、肥胖、腹水等）可造成食管下括約?。╨oweresophagussphincter,LES）結(jié)構(gòu)受損。（2）一些激素（如縮膽囊素、胰高血糖素、血管活性腸肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥品（如鈣通道阻滯劑、地西泮等）可引發(fā)LES壓力下降。（3）食管裂孔疝時，部分胃經(jīng)過膈肌食管裂孔進入胸腔，易造成反流發(fā)生。胃食管反流病基層診療指南第10頁病因和發(fā)病機制（二）發(fā)病機制2．食管去除反流物功效降低：食管去除功效包含推進性蠕動、唾液中和、食團重力。其中推進性蠕動最為主要，近半數(shù)GERD患者合并有食管中部失蠕動、食管遠(yuǎn)端運動功效障礙[9]。胃食管反流病基層診療指南第11頁病因和發(fā)病機制（二）發(fā)病機制3．食管黏膜屏障作用減弱：食管黏膜屏障包含3個方面：（1）上皮前原因：黏液層、黏膜表面HCO3-濃度。（2）上皮原因：上皮細(xì)胞間連接結(jié)構(gòu)和上皮運輸、細(xì)胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞代謝功效等。（3）上皮后原因：組織基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血液供給情況等。長久吸煙、飲酒及刺激性食物等可使食管黏膜抵抗反流物損害能力下降[10]。胃食管反流病基層診療指南第12頁三、診療、病情評定與轉(zhuǎn)診胃食管反流病基層診療指南第13頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷1．臨床表現(xiàn)：（1）食管癥狀：反流和燒心是GERD最常見經(jīng)典癥狀；反流是指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力情況下涌入咽部或口腔感覺，含酸味或僅為酸水時稱反酸。燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。燒心和反流常在餐后1h出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時發(fā)生。胃食管反流病基層診療指南第14頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷1．臨床表現(xiàn)：（1）食管癥狀：胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等為GERD不經(jīng)典癥狀；胸痛由反流物刺激食管引發(fā)，發(fā)生在胸骨后。嚴(yán)重時可為猛烈刺痛，酷似心絞痛，可伴有或不伴有燒心和反流。注意胸痛患者需先排除心肺疾病原因后才能行胃食管反流評定。上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等見于部分患者，可能是因為消化道功效紊亂所致，癥狀呈間歇性，進食固體或液體食物均可發(fā)生。胃食管反流病基層診療指南第15頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷1．臨床表現(xiàn)：（2）食管外表現(xiàn)：GERD可伴隨食管外表現(xiàn)，包含哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲嘶、咽喉癥狀和牙蝕癥等[11,12]。對病因不明、久治不愈上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有燒心和反流癥狀有提醒作用。臨床醫(yī)師對上述發(fā)作性咳、喘、胸悶和氣短等呼吸道癥狀通常作出哮喘診療，對癥治療可暫緩癥狀，但疾病往往連續(xù)進展，應(yīng)引發(fā)臨床高度重視。胃食管反流病基層診療指南第16頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷1．臨床表現(xiàn)：（3）體征：GERD患者缺乏比較特異體征。胃食管反流病基層診療指南第17頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷2．輔助檢驗：（1）上消化道內(nèi)鏡檢驗：上消化道內(nèi)鏡檢驗對評定GERD嚴(yán)重程度及排除因為其它原因造成反流疾病含有主要價值。提議有條件醫(yī)院對初診患者先行內(nèi)鏡檢驗，以了解是否有食管炎及其嚴(yán)重程度，同時結(jié)合病理活檢結(jié)果排除腫瘤等疾病，對確診GERD患者，如出現(xiàn)報警征象，也應(yīng)及時復(fù)查內(nèi)鏡。胃食管反流病基層診療指南第18頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷2．輔助檢驗：（1）上消化道內(nèi)鏡檢驗：內(nèi)鏡下GERD分級[13]：正常：指食管黏膜沒有破損；A級：指有1個或1個以上食管黏膜破損，長徑<5mm；B級：指有1個或1個以上食管黏膜破損，長徑>5mm，但沒有融合性病變；C級：指黏膜破損有融合，但<75%食管周徑；D級：指黏膜破損融合，最少到達75%食管周徑。胃食管反流病基層診療指南第19頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷2．輔助檢驗：（1）上消化道內(nèi)鏡檢驗：內(nèi)鏡下正常食管黏膜呈均勻粉紅色，當(dāng)其被化生柱狀上皮替換后呈橘紅色，多發(fā)生于胃食管連接處齒狀線近側(cè)，可為環(huán)形、舌形或島狀，此為Barrett食管。胃食管反流病基層診療指南第20頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷2．輔助檢驗：（2）GERD問卷（GerdQ）：是診療及評定GERD最簡單有效工具。問卷設(shè)計基于患者就診前1周內(nèi)癥狀，診療準(zhǔn)確性高，且能評價GERD對患者生命質(zhì)量影響，評價患者治療效果[14,15]。見表1。胃食管反流病基層診療指南第21頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷胃食管反流病基層診療指南第22頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷2．輔助檢驗：（3）質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor，PPI）試驗：對于合并經(jīng)典反流癥狀擬診GERD或疑有反流相關(guān)食管外癥狀患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢驗陰性時，可采取PPI診療性治療[16]。對表現(xiàn)為食管癥狀患者，服用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，如奧美拉唑20mg、2次/d，療程2~4周，治療最終一周如癥狀完全消失或僅有1次輕度反流癥狀，則可診療為PPI試驗陽性。胃食管反流病基層診療指南第23頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷2．輔助檢驗：（3）質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor，PPI）試驗：對表現(xiàn)為食管外癥狀患者，普通療程最少4周，PPI試驗陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前尚無共識?？狗戳魉幤房赡軐Σ糠諫ERD無效，故PPI試驗陰性并不能完全排除GERD。胃食管反流病基層診療指南第24頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷2．輔助檢驗：（4）食管反流監(jiān)測：食管反流監(jiān)測是GERD有效檢驗方法，包含食管pH監(jiān)測、食管阻抗pH監(jiān)測和無線膠囊監(jiān)測，對未使用PPI患者可選擇該項檢驗以明確食管存在酸反流并指導(dǎo)治療。難治性GERD患者可使用食管阻抗pH檢測判斷癥狀連續(xù)存在原因。胃食管反流病基層診療指南第25頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷2．輔助檢驗：（4）食管反流監(jiān)測：采取多電極監(jiān)測食管pH，可全方面了解患者食管內(nèi)反流情況，包含酸性和/或堿性物質(zhì)反流，尤其是對反流水平（即是否存在高位反流、咽喉反流）評價有幫助，在分析和解讀pH監(jiān)測結(jié)果時，要注意反流事件和癥狀關(guān)聯(lián)[17]。胃食管反流病基層診療指南第26頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷2．輔助檢驗：（5）食管測壓：可幫助了解食管體部動力功效狀態(tài)、下食管括約肌壓力、一過性下食管括約肌松弛頻率以及上食管括約肌功效。高分辨食管測壓有利于了解胃食管連接部解剖生理功效，食管動力學(xué)檢測結(jié)果有利于治療方案選擇，也是評定GERD患者是否適合手術(shù)治療及預(yù)測手術(shù)療效和術(shù)后并發(fā)癥主要指標(biāo)[18]。但需要注意是，GERD患者食管動力異常不含有特異性，不能作為診療GERD直接證據(jù)。胃食管反流病基層診療指南第27頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（一）診斷2．輔助檢驗：（6）食管鋇劑造影：食管鋇餐檢驗可顯示有沒有食管病變及胃食管反流，對診療有補充作用，有利于判別診療，但敏感性較低，不被推薦為GERD診療方法。胃食管反流病基層診療指南第28頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（二）診療標(biāo)準(zhǔn)與診療流程1．診療標(biāo)準(zhǔn)：（1）有反酸、燒心癥狀。（2）內(nèi)鏡下發(fā)覺反流性食管炎表現(xiàn)。（3）食管過分酸反流客觀證據(jù)。胃食管反流病基層診療指南第29頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（二）診療標(biāo)準(zhǔn)與診療流程1．診療標(biāo)準(zhǔn)：若有經(jīng)典燒心和反酸癥狀，可作出GERD初步診療，內(nèi)鏡下若發(fā)覺有反流性食管炎并能排除其它原因引發(fā)食管病變，本病診療可成立；若內(nèi)鏡檢驗陰性，但食管pH監(jiān)測證實存在食管過分酸反流，則可建立NERD診療。對擬診GERD患者，可考慮先使用PPI經(jīng)驗性治療，癥狀多會在1~2周內(nèi)得到改進，若給予治療后癥狀消失，可確立GERD診療。胃食管反流病基層診療指南第30頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（二）診療標(biāo)準(zhǔn)與診療流程1．診療標(biāo)準(zhǔn)：對于癥狀不經(jīng)典，尤其是合并食管外癥狀患者，常需結(jié)合各種檢驗伎倆進行綜合分析來作出診療。GerdQ量表是一個簡單、易行、能夠?qū)崿F(xiàn)患者自我評定癥狀診療方法，尤其適合在沒有內(nèi)鏡檢驗條件、沒有消化?？漆t(yī)生基層醫(yī)療機構(gòu)使用。胃食管反流病基層診療指南第31頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（二）診療標(biāo)準(zhǔn)與診療流程2．診療流程：GERD診療流程見圖1。

胃食管反流病基層診療指南第32頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（二）診療標(biāo)準(zhǔn)與診療流程胃食管反流病基層診療指南第33頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（三）病情評定確診GERD患者，可評定其分型（EE或NERD）、分級（輕或重度）、食管并發(fā)癥（有沒有、性質(zhì)和嚴(yán)重程度）、食管外表現(xiàn)（有沒有、與GERD癥狀相關(guān)性）、心理、睡眠障礙（有沒有及其嚴(yán)重程度）等。必要時，需要進行相關(guān)胃食管反流檢驗，使患者能得到個體化合理治療[19]。

胃食管反流病基層診療指南第34頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（四）判別診療1．對初診患者，要尤其注意對報警征象采集，報警征象包含吞咽疼痛、吞咽困難、嘔吐、消瘦和糞便隱血陽性、貧血、食管癌和胃癌家族史等。2．以胸痛為主要表現(xiàn)者，注意排查心源性和肺源性胸痛；如懷疑心絞痛，應(yīng)做心電圖和運動負(fù)荷試驗，肺源性胸痛應(yīng)注意胸部CT檢驗。胃食管反流病基層診療指南第35頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（四）判別診療3．對PPI治療效果不滿意時，應(yīng)考慮到食管動力性疾病，如賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣和胡桃夾食管等，可行24h食管pH檢測和食管測壓深入明確，另外還要注意排除嗜酸粒細(xì)胞食管炎可能，電子胃鏡下取活檢有助診療。胃食管反流病基層診療指南第36頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（五）并發(fā)癥1．上消化道出血：食管黏膜糜爛及潰瘍能夠造成嘔血和/或黑便，伴有不一樣程度缺鐵性貧血。胃食管反流病基層診療指南第37頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（五）并發(fā)癥2．食管狹窄：食管炎重復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終造成瘢痕狹窄。胃食管反流病基層診療指南第38頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（五）并發(fā)癥3．Barrett食管：是指食管下段復(fù)層鱗狀上皮被化生單層柱狀上皮所替換，可伴有或不伴有腸化生，伴有腸上皮化生者屬于食管腺癌癌前病變[20]。胃食管反流病基層診療指南第39頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（六）轉(zhuǎn)診提議1．普通轉(zhuǎn)診：（1）懷疑有并發(fā)癥（如食管狹窄或Barrett食管）患者。（2）對經(jīng)驗性治療反應(yīng)不佳，如給予PPI治療8~12周后，并沒有得到顯著改進難治性GERD。（3）需考慮內(nèi)鏡檢驗來幫助診療，如腫瘤或感染等。（4）需行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療或外科手術(shù)治療。胃食管反流病基層診療指南第40頁診療、病情評定與轉(zhuǎn)診（六）轉(zhuǎn)診提議2．緊急轉(zhuǎn)診：有顯著報警征象發(fā)生時，如進行性吞咽困難、吞咽疼痛、體重減輕、貧血、嘔血或黑便等。胃食管反流病基層診療指南第41頁四、治療、預(yù)后胃食管反流病基層診療指南第42頁治療、預(yù)后治療治療目標(biāo)：緩解癥狀，治愈食管炎，提升生命質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。胃食管反流病基層診療指南第43頁治療、預(yù)后（一）生活方式干預(yù)改變生活方式是治療GERD基礎(chǔ)，而且應(yīng)貫通于整個治療過程。1．減輕體重：盡可能將BMI控制在<25kg/m2。2．改變睡眠習(xí)慣：抬高床頭15°~20°，睡前3h不再進食。3．戒煙、限制飲酒。4．防止降低LES壓力食物，如濃茶、咖啡、可樂、巧克力等。5．防止降低LES壓力和影響胃排空藥品，如硝酸甘油、抗膽堿能藥品、茶堿、鈣通道阻滯劑等。6．降低引發(fā)腹壓增高原因：肥胖、便秘、防止穿緊身衣、長時間彎腰勞作等。胃食管反流病基層診療指南第44頁治療、預(yù)后（二）藥品治療1．PPI：含有不可逆抑制H+-K+-ATP酶作用，抑酸起效快速，作用持久，是GERD治療首選藥品。短期或長久應(yīng)用PPI不良反應(yīng)均相對較少，適合用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎患者[21]。奧美拉唑普通為20mg、2次/d口服；其它PPI包含艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等。推薦療程普通為8周。胃食管反流病基層診療指南第45頁治療、預(yù)后（二）藥品治療1．PPI：經(jīng)規(guī)范PPI治療后，大部分GERD患者反酸、燒心等癥狀可完全緩解，但仍有高達30%GERD患者癥狀控制欠佳，如經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療8周后，GERD癥狀僅部分緩解或完全無緩解，被認(rèn)為是難治性GERD，需調(diào)整改療方案：單劑量PPI無效可改用雙倍劑量，一個無效可換用另一個PPI。對于出現(xiàn)食管裂孔疝等并發(fā)癥患者，PPI劑量通常需要加倍。胃食管反流病基層診療指南第46頁治療、預(yù)后（二）藥品治療1．PPI：PPI短期應(yīng)用潛在不良反應(yīng)包含白細(xì)胞降低、頭痛、腹瀉、食欲減退。長久應(yīng)用不良反應(yīng)包含維生素缺乏、礦物質(zhì)缺乏、繼發(fā)性感染、骨質(zhì)疏松、髖部骨折、腸道菌群移位等[22]。不良反應(yīng)顯著者可更換PPI。胃食管反流病基層診療指南第47頁治療、預(yù)后（二）藥品治療2．H2受體拮抗劑（H2

receptorantagonist,H2RA）：經(jīng)過抑制胃黏膜壁細(xì)胞H2受體，能降低50%~70%24h基礎(chǔ)胃酸分泌，該類藥品易受飲食影響，抑酸連續(xù)時間短，且患者輕易快速耐受，適合于輕、中癥患者。慣用藥品有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和羅沙替丁等，普通采取常規(guī)劑量，分次服用。H2RA用于短程治療和維持治療時，食管炎治愈率和癥狀緩解率不如PPI。胃食管反流病基層診療指南第48頁治療、預(yù)后（二）藥品治療2．H2受體拮抗劑（H2

receptorantagonist,H2RA）：H2RA安全性好，但如患者年紀(jì)大、伴腎功效損害和其它疾病時，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，常見腹瀉、頭痛、嗜睡、疲勞、便秘等，所以老年GERD患者需慎用H2RA[23]。胃食管反流病基層診療指南第49頁治療、預(yù)后（二）藥品治療3．促胃動力藥：能夠增加LES壓力、刺激食管蠕動及增強食管收縮幅度、促進胃排空，從而到達降低胃內(nèi)容物食管反流及降低其在食管暴露時間。胃食管反流病基層診療指南第50頁治療、預(yù)后（二）藥品治療3．促胃動力藥：多潘立酮為一個作用較強多巴胺受體拮抗劑，含有外周阻滯作用，可增加食道下部括約肌張力，預(yù)防胃食管反流，在基層醫(yī)療機構(gòu)較為普及，劑量為10mg、3次/d。莫沙必利為新型5-HT4受體激動劑，直接作用于腸肌間神經(jīng)叢，促進乙酰膽堿釋放，增強胃及十二指腸運動，生物利用度高，不良反應(yīng)少。胃食管反流病基層診療指南第51頁治療、預(yù)后（二）藥品治療3．促胃動力藥：伊托必利是一個新型促動力藥，含有阻斷多巴胺D2受體及抑制乙酰膽堿酯梅活性雙重作用，能抑制TLESR，但對食管蠕動及LES壓力無顯著影響。促動力藥不推薦單獨用于GERD治療，多與抑酸藥聯(lián)合使用。胃食管反流病基層診療指南第52頁治療、預(yù)后（二）藥品治療3．促胃動力藥：促動力藥品存在一定不良反應(yīng)，如腹痛、腹瀉、口干等消化系統(tǒng)以及心悸、心電圖QT間期延長等心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，多潘立酮亦可使血催乳素水平升高，引發(fā)非哺乳期泌乳等[24]。胃食管反流病基層診療指南第53頁治療、預(yù)后（二）藥品治療4．黏膜保護劑：主要包含鋁碳酸鎂、硫糖鋁和三鉀二枸櫞酸鉍等，這類藥品能快速中和胃酸、在受損黏膜表面形成保護膜以隔絕有害物質(zhì)侵襲，從而有利于受損黏膜愈合。但藥效連續(xù)時間較短，不能充分治愈食管炎及預(yù)防GERD并發(fā)癥。黏膜保護劑不良反應(yīng)較少，少數(shù)患者可引發(fā)便秘、皮疹、消化不良、惡心等[25]。胃食管反流病基層診療指南第54頁治療、預(yù)后（二）藥品治療5．抗抑郁或焦慮治療：食管對酸高敏感性，是難治性GERD主要發(fā)病機制之一，對久治不愈或重復(fù)發(fā)作者，應(yīng)考慮精神心理原因可能，治療藥品包含三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等，可用于伴有抑郁或焦慮癥狀GERD患者治療[26]。胃食管反流病基層診療指南第55頁治療、預(yù)后（三）手術(shù)治療1．GERD內(nèi)鏡治療：當(dāng)前用于GERD內(nèi)鏡下治療伎倆主要分為射頻治療、內(nèi)鏡下胃腔內(nèi)縫合/折疊治療、內(nèi)鏡下注射或植入技術(shù)類。胃食管反流病基層診療指南第56頁治療、預(yù)后（三）手術(shù)治療2．抗反流手術(shù)：能降低反流次數(shù)及控制反流癥狀。適應(yīng)證有：存在病理性酸反流，藥品抑酸不足或藥品治療有效但患者不愿意長久服用藥品。胃食管反流病基層診療指南第57頁治療、預(yù)后（四）制訂治療方案1．聯(lián)適用藥：GERD患者如單用抑酸藥品效果不理想，可考慮聯(lián)合使用促動力藥。胃食管反流病基層診療指南第58頁治療、預(yù)后（四）制訂治療方案2．維持治療：包含按需治療、間歇治療和維持治療。①按需治療指在醫(yī)師指導(dǎo)下，僅在出現(xiàn)癥狀時用藥，癥狀緩解后即停藥。②間歇治療指PPI劑量不變，但延長用藥周期，最慣用是隔日療法。胃食管反流病基層診療指南第59頁治療、預(yù)后（四）制訂治療方案2．維持治療：③維持治療指維持原劑量或減量使用PPI，1次/d，長久使用以維持癥狀持久緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)。NERD及輕度食管炎患者可采取按需或者間歇治療能夠很好地控制癥狀，PPI為首選藥品。PPI停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎患者需要維持治療。維持治療劑量調(diào)整至患者無癥狀最低劑量為適宜劑量。部分患者在PPI減量維持治療后，臨床癥狀未復(fù)發(fā)，可考慮以H2RA替換。胃食管反流病基層診療指南第60頁治療、預(yù)后（四）制訂治療方案3．難治性GERD：對于雙倍劑量PPI治療8~12周后燒心或反酸癥狀無顯著改進者，首先需檢驗患者依從性，優(yōu)化PPI使用。治療無效者在PPI停藥后采取食管阻抗pH監(jiān)測、內(nèi)鏡檢驗等進行評定，排除其它食管和胃疾病。明確存在病理性反流但藥品治療效果不佳，或患者不能耐受長久服藥，可考慮內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療，提議到上級醫(yī)院就診。胃食管反流病基層診療指南第61頁治療、預(yù)后（四）制訂治療方案4．夜間酸突破：控制夜間酸突破是GERD治療辦法之一。夜間酸突破是指在天天早晚餐前服用PPI治療情況下，夜間胃內(nèi)pH<4連續(xù)時間大于1h，治療方法包含調(diào)整PPI用量，睡前加用H2RA、應(yīng)用血漿半衰期更長PPI等[27]。胃食管反流病基層診療指南第62頁治療、預(yù)后（五）治療效果1．未達標(biāo)：指患者臨床癥狀未消失，輔助檢驗仍有支持反流性食管炎證據(jù)。

胃食管反流病基層診療指南第63頁治療、預(yù)后（五）治療效果2．已達標(biāo)：指患者臨床癥狀消失，輔助檢驗無反流性食管炎表現(xiàn)。

胃食管反流病基層診療指南第64頁治療、疾病管理（一）篩查GERD最常見經(jīng)典癥狀有燒心、反流。燒心是指胸骨后自下而上燒灼感，反流是指胃內(nèi)容物向咽喉、口腔流動感覺，能夠是明確反酸、反食，或反流物有苦味。胃食管反流癥狀還有胸骨后疼痛、吞咽痛、吞咽困難、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等，這些癥狀不是GERD特異性表現(xiàn)。另外，GERD食管外癥狀如慢性咳嗽、哮喘、咽喉部不適、聲嘶、牙蝕癥本身也不含有特異性。臨床醫(yī)生應(yīng)注意問診，仔細(xì)篩查判別。

胃食管反流病基層診療指南第65頁治療、疾病管理（二）管理流程胃食管反流病基層診療指南第66頁治療、疾病管理（三）分級預(yù)防1．一級預(yù)防：針對普通人群，普及防病知識，宣傳健康生活方式，防止煙酒，節(jié)制飲食，如過重或肥胖需減輕體重，防止辛辣酸甜等刺激性食物，防止增加腹壓原因。胃食管反流病基層診療指南第67頁治療、疾病管理（三）分級預(yù)防2．二級預(yù)防：針對肥胖、老齡等高危人群定時小區(qū)篩查，對危險人群進行監(jiān)測，主動控制危險原因。胃食管反流病基層診療指南第68頁治療、疾病管理（三）分級預(yù)防3．三級預(yù)防：針對患者群，主動進行治療性生活干預(yù)，指導(dǎo)合理用藥，控制食管反流癥狀及預(yù)防并發(fā)癥，改進患者生命質(zhì)量，對