基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療

人衰老過(guò)程就是人體器官退化過(guò)程,器官退化過(guò)程大多是供給該器官動(dòng)脈逐步硬化過(guò)程,預(yù)防和延緩我們?nèi)泶笮?dòng)脈硬化就成為我們面臨重大基礎(chǔ)與臨床課題。

----馮書(shū)文基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第7頁(yè)管路以通為用基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第8頁(yè)基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第9頁(yè)基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第10頁(yè)MultipleComplexCoronaryPlaquesinPatientsWithAcuteMIMI,myocardialinfarction.GoldsteinJA,etal.NEngJMed.;343:915-922.(withpermission)CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetected基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第11頁(yè)基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第12頁(yè)內(nèi)容我國(guó)冠心病及其危險(xiǎn)原因流行現(xiàn)實(shí)狀況基層人群冠心病分級(jí)管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病例討論基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第13頁(yè)吸煙高血壓超重和肥胖血脂異常空腹血糖受損者

（衛(wèi)生部、科技部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局）中國(guó)居民健康現(xiàn)實(shí)狀況基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第14頁(yè)冠心病流行趨勢(shì)及危害我國(guó)心腦血管病患病率與死亡率呈上升趨勢(shì):與年相比年城市地域冠心病死亡率上升2.31倍，農(nóng)村地域上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，農(nóng)村地域上升2.84倍。農(nóng)村地域冠心病死亡率和心肌梗死超出了中小城市水平。1980年以冠心病為診療出院患者為15.03萬(wàn)，年則為240.93萬(wàn)自年以來(lái)急性心肌梗死患者平均住院費(fèi)用年均增加9.7%,年急性心肌梗死平均住院需花費(fèi)12566元。

《中國(guó)心血管病匯報(bào)》基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第15頁(yè)冠心病基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第16頁(yè)17冠心病主要危險(xiǎn)原因血脂異常高血壓糖尿病或糖耐量異常吸煙肥胖有早發(fā)冠心病家族史基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第17頁(yè)冠心病病理生理NissenSE.AmJCardiol.;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛

不穩(wěn)定斑塊進(jìn)展過(guò)程

穩(wěn)定斑塊進(jìn)展過(guò)程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第18頁(yè)CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI不升高－UA非ST段抬高ACS

ST段抬高ACS冠心病分類基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第19頁(yè)冠心病分型隱匿型心絞痛缺血性心肌病心肌梗塞猝死基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第20頁(yè)人類能夠與動(dòng)脈粥樣硬化共存，不過(guò)往往死于并發(fā)栓塞基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第21頁(yè)

非ST段抬高急性冠脈綜合征UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高TroponinelevatedornotCK-MBorTroponin基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第22頁(yè)AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)危險(xiǎn)原因控制抗血小板，抗動(dòng)脈硬化抑制心肌重構(gòu)放眼整個(gè)病變過(guò)程預(yù)防CHD事件

斑塊形成危險(xiǎn)原因控制早期一級(jí)預(yù)防長(zhǎng)久三級(jí)預(yù)防管理急性冠脈綜合癥（ACS）穩(wěn)定型心絞痛基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第23頁(yè)冠心病一級(jí)預(yù)防血壓血糖血脂肥胖吸煙飲食體力活動(dòng)心理壓力-心率中國(guó)/AHA/ACCF/ESC心血管病預(yù)防指南

基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第24頁(yè)GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.膽固醇與冠心病發(fā)病率和死亡率緊密相關(guān)多重危險(xiǎn)原因干預(yù)試驗(yàn)

(MRFIT)(n=361,662)10年冠心病死亡率

(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平降低1%

冠心病危險(xiǎn)性降低2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5,209)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險(xiǎn)性增加2%基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第25頁(yè)炎癥加劇，脂質(zhì)關(guān)鍵增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織降低不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中物質(zhì)漏入血管腔，引發(fā)急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥低密度脂蛋白（LDL-C）在動(dòng)脈粥樣硬化

啟始、進(jìn)展、并發(fā)癥等階段均起主要作用進(jìn)展連續(xù)LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功效損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)關(guān)鍵LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化單核細(xì)胞參加，引發(fā)炎癥內(nèi)皮功效降低起始階段

內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功效不全基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第26頁(yè)交感神經(jīng)過(guò)分激活對(duì)各系統(tǒng)影響↑交感神經(jīng)活動(dòng)↑心輸出量和心率↑心臟作功左室肥厚心律失常發(fā)生↑胰島素抵抗血脂異?！“寤罨t細(xì)胞壓積血管肥厚內(nèi)皮功效障礙血管重構(gòu)動(dòng)脈粥樣化形成Na潴留腎血管收縮RAAS激活朱大年.生理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第27頁(yè)芬蘭－曾經(jīng)全球冠心病（CHD）死亡率最高

國(guó)家卻呈80%下降35-64歲人群1951年-年CHD死亡率HealthinFinland()基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第28頁(yè)芬蘭冠心病死亡率下降：一級(jí)預(yù)防功不可沒(méi)AmJEpidemiol;162:764–773基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第29頁(yè)小結(jié)危險(xiǎn)原因漸趨增多一級(jí)預(yù)防事半功倍基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第30頁(yè)內(nèi)容我國(guó)冠心病及其危險(xiǎn)原因流行現(xiàn)實(shí)狀況基層人群冠心病分級(jí)管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病例討論基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第31頁(yè)基層冠心病分級(jí)管理策略

—胸痛發(fā)作怎么處理？基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第32頁(yè)病例一應(yīng)X，男，52歲，重復(fù)發(fā)作性胸痛2天到小區(qū)醫(yī)院就診；凌晨5點(diǎn)，無(wú)顯著誘因，連續(xù)20分鐘，伴胸悶，后自行緩解；既往體健；下一步？基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第33頁(yè)臨床冠心病分類與處理穩(wěn)定性冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛）急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《β受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用教授共識(shí)》基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第34頁(yè)心絞痛分型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異性心絞痛基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第35頁(yè)不穩(wěn)定心絞痛初發(fā)勞力型惡化勞力型臥位型靜息型梗死后基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第36頁(yè)急性冠脈綜合征ST段抬高心肌梗塞不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗塞基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第37頁(yè)心絞痛：癥狀疼痛部位：在胸骨體中段或上段后，可涉及心前區(qū)。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、咽部或下頜部等部位每次心絞痛發(fā)作部位往往是相同疼痛性質(zhì)：主要表現(xiàn)為一個(gè)發(fā)緊或沉重感，但普通不會(huì)是針刺樣疼痛誘發(fā)原因由勞力活動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)連續(xù)時(shí)間呈陣發(fā)性發(fā)作，連續(xù)數(shù)分鐘，普通不會(huì)超出15分鐘，最長(zhǎng)不超出30分鐘緩解方式停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解癥狀慢性穩(wěn)定性心絞痛診療與治療指南，中華心血管病雜志年3月基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第38頁(yè)入院臨床評(píng)定病史：胸痛特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、能否緩解、伴隨癥狀非經(jīng)典疼痛部位、無(wú)痛性AMI，其它不經(jīng)典表現(xiàn)既往病史體格檢驗(yàn)普通情況頸靜脈肺部羅音心臟：心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音心功效基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第39頁(yè)心絞痛：輔助檢驗(yàn)生化檢驗(yàn)：血糖、血脂四項(xiàng)，血常規(guī)*其它：心肌損傷標(biāo)志物心電圖檢驗(yàn)：靜息心電圖：全部擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛，發(fā)作心電圖：假如有ST-T改變符合心肌缺血時(shí)（ST段壓低≥0.1mV），則支持心絞痛診療。緩解后心電圖恢復(fù)。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖靜息超聲心動(dòng)圖，SPECT多層CT或電子束CT冠脈成像有創(chuàng)檢驗(yàn)：冠脈造影（特異性診療）*紅色字體為小區(qū)醫(yī)院內(nèi)可實(shí)施輔助檢驗(yàn)慢性穩(wěn)定性心絞痛診療與治療指南，中華心血管病雜志年3月基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第40頁(yè)影像診療CT：CTA，冠狀動(dòng)脈鈣化積分CAG（冠狀動(dòng)脈造影）心超：室壁運(yùn)動(dòng)，負(fù)荷試驗(yàn)，并發(fā)癥診療心肌灌注顯像（MyocardialPerfusionimaging）：SPECT、心臟超聲心肌負(fù)荷顯像、PET、256層CTMRI（磁共振）斑塊：IVUS（血管內(nèi)超聲）、OCT（光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)）基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第41頁(yè)cTn升高非缺血性心臟病原因非AMI心臟原因心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引發(fā)心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或遲緩性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征橫紋肌溶解伴心肌損傷炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴(kuò)張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎非心臟原因肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓腎功效衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包含卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤(rùn)性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病藥品毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30%體表面積者過(guò)分勞累者

基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第42頁(yè)冠心病診療心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖心臟彩超冠脈64排CT冠脈造影基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第43頁(yè)臨床診療和判別診療診療依據(jù)經(jīng)典心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合是否存在冠心病危險(xiǎn)原因，尤其是統(tǒng)計(jì)到發(fā)作和緩解后心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變，普通臨床即可確立診療慢性穩(wěn)定性心絞痛診療與治療指南，中華心血管病雜志年3月基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第44頁(yè)臨床診療和判別診療判別診療急性冠脈綜合癥（ACS）：依據(jù)發(fā)作性質(zhì)改變、心電圖改變和心肌損傷標(biāo)識(shí)物進(jìn)行判別非冠心病性心臟性疾?。盒陌住?yán)重未控制高血壓、肥厚型心肌病等情況可出現(xiàn)胸痛表現(xiàn)非心臟疾病：消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎住⑾詽?、膽道疾病等胸壁疾病：肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等肺部疾?。悍嗡ㄈ庑?、胸膜炎、肺氣腫等精神性疾?。哼^(guò)分換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥等含服硝酸甘油無(wú)效或10多分鐘后才見(jiàn)效慢性穩(wěn)定性心絞痛診療與治療指南，中華心血管病雜志年3月基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第45頁(yè)抗凝治療直接PCI穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗塞溶栓治療直接PCIQ波心肌梗塞數(shù)分鐘-

數(shù)個(gè)小時(shí)數(shù)天-數(shù)周ST段抬高心梗不穩(wěn)定/非ST段抬高心梗穩(wěn)定型心絞痛新名稱老名詞斑塊破裂診療分型基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第46頁(yè)基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第47頁(yè)心絞痛：急性發(fā)作時(shí)治療舌下含服或噴霧用硝酸甘油運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，預(yù)防心絞痛發(fā)作長(zhǎng)久有效硝酸酯不宜急性發(fā)作時(shí)使用，用于慢性長(zhǎng)久治療中藥通心絡(luò)膠囊、速效救心丸等，擴(kuò)張冠脈，解除痙攣，緩解癥狀，沒(méi)有硝酸脂類副作用慢性穩(wěn)定性心絞痛診療與治療指南，中華心血管病雜志年3月基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第48頁(yè)穩(wěn)定性心絞痛：長(zhǎng)久藥品優(yōu)化治療改進(jìn)預(yù)后藥品阿司匹林氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療ACEI減輕癥狀、改進(jìn)缺血藥品β受體阻滯劑硝酸酯類藥品鈣拮抗劑慢性穩(wěn)定性心絞痛診療與治療指南，中華心血管病雜志年3月基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第49頁(yè)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（CR）策略STEMI：盡早再灌注NSTE-ACS：早期/高危患者行CRSA：最正確藥品治療效果欠佳時(shí)選擇行CR以改進(jìn)癥狀及活動(dòng)耐力基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第50頁(yè)STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件醫(yī)院無(wú)PCI條件醫(yī)院3h—12h<3h馬上轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI挽救PCI24h內(nèi)能PCI24h不能行PCI出院前缺血證據(jù)溶栓后PCI因缺血PCISTEMI早期再灌注策略基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第51頁(yè)再回到此患者：52，M，重復(fù)胸痛2天基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第52頁(yè)基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第53頁(yè)問(wèn)題：本患者基層診療處理規(guī)范？

基層醫(yī)生應(yīng)該掌握冠心病常識(shí)

1，什么是冠心?。?/p>

2，冠心病主要危險(xiǎn)原因

3，冠心病主要癥狀與診療

4，冠心病危害

5，對(duì)高?；颊吲袆e及轉(zhuǎn)診基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第54頁(yè)血栓！基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第55頁(yè)血管開(kāi)通基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第56頁(yè)教訓(xùn)！病史基本功診療及處理基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第57頁(yè)小結(jié)細(xì)心了解病情，切記診療流程基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第58頁(yè)內(nèi)容我國(guó)冠心病及其危險(xiǎn)原因流行現(xiàn)實(shí)狀況基層人群冠心病分級(jí)管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病例討論基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第59頁(yè)AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)危險(xiǎn)原因控制抗血小板，抗動(dòng)脈硬化抑制心肌重構(gòu)基層冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑

斑塊形成危險(xiǎn)原因控制早期一級(jí)預(yù)防長(zhǎng)久三級(jí)預(yù)防管理ACSSA基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第60頁(yè)慢性穩(wěn)定性心絞痛診療1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其它增加心肌需氧量情況所誘發(fā)，短暫胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之快速緩解。2.心電圖改變：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)識(shí)物（心臟特異肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上。基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第61頁(yè)1、初始心電圖即顯示既往有心肌梗死；2、聽(tīng)到雜音，可疑主動(dòng)脈狹窄3、需要做心肌負(fù)荷檢驗(yàn)4、首次發(fā)覺(jué)同時(shí)合并有糖尿病、外周血管病等；5、治療效果欠佳或依從性差；6、患者或家眷要求7、對(duì)考慮不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死患者對(duì)以下幾個(gè)情況提議患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院深入就診基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第62頁(yè)不穩(wěn)定心絞痛診療1、臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可快速緩解。2、心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解后ST-T改變可恢復(fù)。3、不穩(wěn)定心絞痛心肌損傷標(biāo)識(shí)物不升高或未到達(dá)心肌梗死診療水平。基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第63頁(yè)初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)[CCSI-IV]最少增加1級(jí)，或最少到達(dá)III級(jí)）。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或平靜狀態(tài),發(fā)作連續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生心絞痛。變異型心絞痛：休息或普通活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過(guò)性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。不穩(wěn)定心絞痛臨床類型基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第64頁(yè)冠心病優(yōu)化治療：提升生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命重視二級(jí)預(yù)防：ABCDE方案教育和運(yùn)動(dòng)ACEI飲食和糖尿病鈣通道阻滯劑Β受體阻滯劑阿司匹林抗心絞痛（硝酸酯類）膽固醇降低A-阿司匹林和抗心絞痛，ACEIB-β受體阻滯劑和控制血壓，C-膽固醇和吸煙，D-飲食和糖尿病，E-教育和運(yùn)動(dòng)。

基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第65頁(yè)二級(jí)預(yù)防方案（ABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI／ARB和抗心絞痛（Anti-angina）B=受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓（Bloodpressure）C=降低膽固醇（Cholesterol）和戒煙（Cigarettequitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿?。―iabetes）E=患者健康教育（Education）和指導(dǎo)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（Exercise）基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第66頁(yè)冠心病抗血小板治療現(xiàn)實(shí)狀況穩(wěn)定冠心病,動(dòng)脈粥樣硬化血栓低危ASA(PHS,SAPAT)急性冠脈綜合征,冠脈介入ASA+氯吡格雷(CURE,CREDO)動(dòng)脈粥樣硬化血栓高危ASA+氯吡格雷(CHARISMA)基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第67頁(yè)改進(jìn)預(yù)后—阿司匹林全部患者只要沒(méi)有用藥禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林最正確劑量范圍為75-150mg/d其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林患者，可改用氯吡格雷作為替換治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診療與治療指南，中華心血管病雜志年3月基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第68頁(yè)改進(jìn)預(yù)后—氯吡格雷主要用于ACS、支架術(shù)后及阿司匹林有禁忌證患者該藥起效快，頓服300mg后2小時(shí)即能到達(dá)有效血藥濃度。慣用維持劑量為75mg/d，1次口服ACS、藥品支架普通服用一年慢性穩(wěn)定性心絞痛診療與治療指南，中華心血管病雜志年3月基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第69頁(yè)治療目標(biāo)值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）危險(xiǎn)等級(jí)中華心血管病雜志,5CHD血脂控制目標(biāo)值“缺血性心血管病”，包含冠心病和缺血性腦卒中基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第70頁(yè) 1、開(kāi)始藥品治療時(shí) 血脂、安全性檢驗(yàn)(肌酶、肝酶、CK等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量———達(dá)標(biāo)安全2、4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查降脂治療過(guò)程中安全性監(jiān)測(cè)基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第71頁(yè)KellyF.PsychosomaticMedicine;66:153–164.交感神經(jīng)過(guò)分激活加重動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌動(dòng)脈管腔交感神經(jīng)物質(zhì)釋放收縮舒張交感神經(jīng)過(guò)分激活副交感神經(jīng)活性降低動(dòng)脈內(nèi)膜受損動(dòng)脈粥樣硬化心理高危原因心理壓力A型行為憤恨生氣焦慮抑郁社會(huì)支持不足內(nèi)皮因子基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第72頁(yè)當(dāng)脂質(zhì)軟斑塊，表面纖維帽變薄，易于破潰管腔內(nèi)壓力增加輕易破裂，甚至自然破裂高脂血癥損害內(nèi)皮細(xì)胞、血管擔(dān)心素水平增高、交感神經(jīng)過(guò)分激活等原因都增加斑塊破裂交感神經(jīng)過(guò)分激活加速粥樣斑塊破裂陳在嘉..中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),1999；11：11-13.基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第73頁(yè)交感神經(jīng)過(guò)分激活

1.血小板數(shù)量增加 2.激活凝血系統(tǒng)血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血栓形成內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.：283交感神經(jīng)過(guò)分激活促進(jìn)血栓形成基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第74頁(yè)高血壓：交感神經(jīng)過(guò)分激活造成心肌肥厚心室擴(kuò)大心肌梗死：交感神經(jīng)過(guò)分激活使心腔構(gòu)型改變，易形成室壁瘤交感神經(jīng)過(guò)分激活造成心肌重構(gòu)JessupM.etal.NEnglJMed;348:-18.基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第75頁(yè)冠心病顯著增加心源性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第76頁(yè)β阻滯劑在冠心病應(yīng)用機(jī)制β阻滯劑有益于各種類型冠心病1.經(jīng)過(guò)降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量降低；

2.延長(zhǎng)心臟舒張期而增加冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支血供和灌注，從而降低和緩解日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心肌缺血發(fā)作，提升生活質(zhì)量；

3.縮小梗死范圍，降低致命性心律失常，降低包含心臟性猝死在內(nèi)急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率；4.長(zhǎng)久應(yīng)用可改進(jìn)患者遠(yuǎn)期預(yù)后，提升生存率，即有益于冠心病二級(jí)預(yù)防。β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用教授共識(shí)基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第77頁(yè)阻滯劑在CAD應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)全部穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用β阻滯劑；首選β1受體阻滯劑，口服從小劑量開(kāi)始，逐步遞增，使靜息心率降至55～60次/min。

β阻滯劑抗心絞痛目標(biāo)劑量為：美托洛爾平片25～75

mg每日2次，或緩釋片50～150

mg每日1次；比索洛爾5～10

mg每日1次；阿替洛爾12.5～50

mg每日2次

ST段抬高M(jìn)I急性期口服β阻滯劑適合用于無(wú)禁忌證全部患者。靜脈應(yīng)用β阻滯劑適合用于較緊急或嚴(yán)重情況如急性前壁MI伴猛烈缺血性胸痛或顯著高血壓，其它處理未能緩解且無(wú)禁忌證患者。ST段抬高M(jìn)I急性期β阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心病；靜脈給藥多項(xiàng)選擇擇美托洛爾，首劑2.5

mg遲緩靜注（5～10

min），必要時(shí)30

min后可重復(fù)1次。非ST段抬高ACS應(yīng)用β阻滯劑適應(yīng)證和方法與ST段抬高M(jìn)I相仿。

全部冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)久應(yīng)用β阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防。注意事項(xiàng)：應(yīng)用β阻滯劑前必須評(píng)定患者有沒(méi)有禁忌證?；鶎庸谛牟〉姆旨?jí)管理與優(yōu)化治療第78頁(yè)改進(jìn)預(yù)后—ACEI全部冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功效不全

高危患者應(yīng)該使用ACEI臨床慣用ACEI和服用劑量：藥品名稱慣用劑量服用方法賴諾普利10－20mg每日1次口服福辛普利10－20mg每日1次口服雷米普利5－10mg每日1次口服培哚普利4－8mg每日1次口服依那普利5—10mg每日2次口服卡托普利12.5－50mg每日3次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診療與治療指南，中華心血管病雜志年3月基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第79頁(yè)改進(jìn)癥狀藥品β阻滯劑硝酸酯CCB中藥通心絡(luò)基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第80頁(yè)改進(jìn)缺血—硝酸酯類藥品硝酸酯類藥品能降低心肌需氧和改進(jìn)心肌灌注硝酸酯類藥品會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加緊。所以常聯(lián)合負(fù)性心率藥品如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑天天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠無(wú)藥間期，以降低耐藥性發(fā)生慣用硝酸酯類藥品和服用劑量：藥品名稱劑型慣用劑量服用方法單硝酸異山梨酯普通片20mg每日2次口服緩釋片或膠囊40-60mg每日1次口服二硝酸異山梨酯普通片10-30mg每日3-4次口服緩釋片或膠囊20-40mg每日1-2次口服硝酸甘油舌下含服0.5mg普通連用不超3次慢性穩(wěn)定性心絞痛診療與治療指南，中華心血管病雜志年3月基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第81頁(yè)改進(jìn)缺血—鈣拮抗劑鈣拮抗劑經(jīng)過(guò)改進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流和降低心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥品受體阻滯劑和長(zhǎng)期有效鈣拮抗劑聯(lián)適用藥比單用一個(gè)藥品更有效慣用長(zhǎng)期有效鈣拮抗劑和服用劑量：藥品名稱慣用劑量服用方法非洛地平5-10mg每日1次口服氨氯地平5-10mg每日1次口服硝苯地平控釋片30-60mg每日1次口服地爾硫?普通片30-90mg每日3次口服維拉帕米普通片40-80mg每日3次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診療與治療指南，中華心血管病雜志年3月基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第82頁(yè)冠心病治療目標(biāo)緩解癥狀改進(jìn)預(yù)后基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第83頁(yè)冠心病綜合管理應(yīng)符合“5+1”標(biāo)準(zhǔn)《指南》提醒5=關(guān)注“ABCDE”五個(gè)方面治療1=關(guān)注患安全性基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第84頁(yè)冠心病處理和二級(jí)預(yù)防A.Aspirin

抗血小板聚集(阿司匹林)Anti-anginals

抗心絞痛(硝酸脂類)B.Bloodpressurecontrol

控制血壓

Beta-blockers

減慢心率,降低氧耗,抗心律失常C.Cholesterollowering

降膽固醇治療

基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第85頁(yè)C.Cigarettecessation

戒煙D.Dietary

飲食

Diabetescontrol

控制血糖E.Exercise

鍛煉

Education

健康教育

Emotion

情緒

冠心病處理和二級(jí)預(yù)防基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第86頁(yè)

冠心病治療方法選擇治療方法藥品治療介入治療手術(shù)治療PTCAStentCABGonpumpCABGoffpump基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第87頁(yè)

冠心病治療方法選擇治療方法藥品治療為病人選擇治療方式效果佳創(chuàng)傷小省錢(qián)基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第88頁(yè)

冠心病治療方法選擇70-80年代藥品和外科治療比較80-90年代介入和外科治療比較90年代藥品發(fā)展介入治療技術(shù)、支架發(fā)展外科心肌保護(hù)、微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第89頁(yè)內(nèi)容我國(guó)冠心病及其危險(xiǎn)原因流行現(xiàn)實(shí)狀況基層人群冠心病分級(jí)管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病例討論基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第90頁(yè)91病史患者徐XX，男，58歲近期快步走或快速上樓梯時(shí)感胸悶，呈胸骨后壓榨感，停頓活動(dòng)后即可緩解；此次為查明病因而來(lái)就診高血壓5年，頭痛時(shí)服用珍菊降壓片有高血壓家族史，父親死于心肌梗死吸煙，飲酒量較多，缺乏體力活動(dòng)基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第91頁(yè)92體征血壓146/88mmHg，心率85次/分鐘體重76Kg，體重指數(shù)（BMI）26心界無(wú)擴(kuò)大，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音雙肺呼吸音清楚，未及干濕羅音腹軟，無(wú)壓痛或反跳痛，未及血管雜音雙下肢無(wú)浮腫基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第92頁(yè)93輔助檢驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功效、血糖正常血脂：TC:6.49mmol/L，LDL-C:4.16mmol/L心電圖檢驗(yàn)：正常基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第93頁(yè)94討論1患者初步診療是什么？（單項(xiàng)選擇）冠心病、高血壓、高脂血癥高血壓、肺心病心肌病、高血壓、高脂血癥風(fēng)濕性心臟病、心功效不全、高脂血癥基層冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療第94頁(yè)95參考答案：A冠心病診療：患者有經(jīng)典勞累后發(fā)作胸痛病史，休息后緩解存在冠心病易發(fā)原因：高血脂、高血壓、吸煙、家族史、缺乏鍛煉等穩(wěn)定型心絞痛患者約半數(shù)靜息心電圖正常，所以心