老年高血壓個(gè)體化治療

老年高血壓個(gè)體化治療第1頁/共40頁老年高血壓的臨床

特點(diǎn)及個(gè)體化治療

第2頁/共40頁內(nèi)容老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓個(gè)體化治療第3頁/共40頁

中國老年醫(yī)學(xué)面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)2010年我國≥

60歲老年人為1.78億，占全國人口的13％80歲以上的高齡達(dá)1899萬，并以年均100萬以上的速度增長第4頁/共40頁中國老年醫(yī)學(xué)面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)老年人中患有高血壓者約8700萬血脂紊亂8000萬糖尿病5000萬骨質(zhì)疏松5000萬老年癡呆800萬腦卒中700萬我國人口老齡化以未富先老和慢病高發(fā)為特點(diǎn)第5頁/共40頁

我國老年高血壓的流行病學(xué)

我國≥60歲人群高血壓的患病率為49%，平均每2位老年人就有1人患高血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)顯著升高

中華流行病學(xué)雜志2005;26(7):478-484

老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)（2011版）第6頁/共40頁老年高血壓的臨床特點(diǎn)第7頁/共40頁以收縮壓增高為主NEnglJMed.2007;357:789-796第8頁/共40頁脈壓大大動(dòng)脈順應(yīng)性降低；心臟射血不能有效緩沖；主動(dòng)脈內(nèi)壓升高，收縮壓升高；心臟舒張時(shí)無足夠彈性回縮，導(dǎo)致收縮壓降低；脈壓大于65mmHg，心血管病、腦卒中及周圍血管病的發(fā)生率明顯升高。第9頁/共40頁血壓波動(dòng)大老年人由于壓力感受器敏感性減退，動(dòng)脈順應(yīng)性下降，造成晝夜和體位變化時(shí)血壓波動(dòng)幅度較大，部分高齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血壓由于老年高血壓者常伴隨左室肥厚、冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備下降等，急劇的血壓波動(dòng)易造成靶器官損害，誘發(fā)心腦血管事件第10頁/共40頁餐后低血壓

(Post-provisionshypotension，簡稱PPH)老年人常見的餐后血壓較餐前下降的一組臨床綜合征在CardiovascularHealthStudy,65－69歲發(fā)生率14.8%，≥85歲占26%

（診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年人餐后75－120分鐘內(nèi)，SBP比餐前下降20mmHg以上）PPH是老年人暈厥和跌倒的常見原因；可誘發(fā)心腦血管事件，甚至與總病死率相關(guān)進(jìn)食之后為了有利于食物消化和吸收，胃、腸、胰等自分泌、旁分泌產(chǎn)生一些擴(kuò)血管因子，增加內(nèi)臟血流量而循環(huán)血量降低。老年人壓力感受器敏感性降低，不能迅速作出反應(yīng)第11頁/共40頁

易發(fā)生體位性低血壓在直立位3分鐘內(nèi)，SBP下降＞20mmHg或DBP下降＞10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。研究顯示，老年人體位性低血壓（站立時(shí)收縮壓下降>10mmHg，且伴頭昏、眼花等癥狀）發(fā)生率10.4%～17.3%，臥位起立時(shí)更易發(fā)生第12頁/共40頁正常血壓節(jié)律反杓型非杓型杜瑞雪，范利，張莉.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(1):37-38連續(xù)收集10年來住院的老年高血壓患者共638例。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果將血壓晝夜節(jié)律分為杓型、非杓型、反杓型及超杓型，并通過非條件Logistic回歸分析血壓晝夜節(jié)律的影響因素血壓晝夜節(jié)律異常76%的老年高血壓患者有異常血壓節(jié)律第13頁/共40頁第14頁/共40頁白大衣高血壓多見

具有更高靶器官損害及心血管風(fēng)險(xiǎn)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高血壓、LVH及糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2012;30:660-668.5432HR(95%CI)0血壓正常白大衣高血壓確診高血壓11.76(1.10–2.82),P=0.01832.16(1.43–3.26),P=0.00035102HR0.5血壓正常白大衣高血壓確診高血壓12.51(1.79–3.74)P=0.002血壓正常白大衣高血壓血壓正常白大衣高血壓左室肥厚糖尿病1.98(1.27–3.06)2.89(1.34–6.22)P=0.007P＜0.00010.10.2白大衣高血壓患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者顯著增加白大衣高血壓患者發(fā)生高血壓、LVH及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者顯著增加第15頁/共40頁假性高血壓多見因?yàn)閯?dòng)脈順應(yīng)性下降及動(dòng)脈僵硬度增高，袖帶內(nèi)必須有更高的壓力去壓迫動(dòng)脈，表現(xiàn)為袖帶測(cè)壓和直接測(cè)量血壓之間有很大的差異性，在某種程度上它反映了機(jī)體動(dòng)脈硬化的程度。第16頁/共40頁并發(fā)癥多且嚴(yán)重

老年高血壓收縮壓升高多見，左室肥厚、心力衰竭與猝死的危險(xiǎn)性增高。老齡心臟的變化，室壁增厚，結(jié)締組織增多，舒張功能受損，加重了心衰的危險(xiǎn)。腎功能變化在高血壓時(shí)更早更嚴(yán)重，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。老年心輸出量降低，造成心、腦、腎灌流不足，腦卒中的發(fā)病率也升高，尤其是腦出血。第17頁/共40頁多病并存，治療難度大

老年高血壓患者常合并有其他疾病，如冠心病、高脂血癥、糖尿病、腎功能不全等，這些疾病的合并存在，使老年高血壓的治療變得復(fù)雜。第18頁/共40頁入院前居家老年高血壓患者服藥依從性調(diào)查117位老年高血壓患者，平均年齡77.1±6.5歲，73%合并3種以上疾病僅有25.6%患者依從性好現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(2)282-28460%患者≥4種62%患者服藥≥5片第19頁/共40頁何為高血壓的個(gè)體化治療

WHO和ISH強(qiáng)調(diào)在積極改善生活方式的基礎(chǔ)，綜合分析每個(gè)個(gè)體的具體情況（危險(xiǎn)因素、血壓特點(diǎn)、藥物的反應(yīng)）；為其選擇藥物的種類、劑量、給藥的時(shí)間和次數(shù)；并根據(jù)其經(jīng)濟(jì)情況選用能逆轉(zhuǎn)心室肥厚、改善代謝、不良反應(yīng)小、耐受性好藥物。第20頁/共40頁高血壓個(gè)體化治療的目的

不僅僅要降低血壓，同時(shí)更重要的是減少并發(fā)癥和合并癥，保護(hù)心、腦、腎等重要臟器，降低患者死亡率，提高生存質(zhì)量并改善患者預(yù)后。第21頁/共40頁決定藥物治療時(shí)需考慮血壓升高程度是否存在靶器官損害是否已經(jīng)合并臨床心血管疾病是否合并存在其它危險(xiǎn)因素第22頁/共40頁血壓控制目標(biāo)

平均收縮壓控制在140mmHg平均收縮壓控制在135mmHg目標(biāo)血壓<130/80mmHg目標(biāo)血壓<130/80mmHg80歲及以上70-79歲<70歲，合并冠心病、糖尿病、慢性腎病<70歲無并發(fā)癥第23頁/共40頁血壓控制目標(biāo)

各年齡段組的患者均避免出現(xiàn)收縮壓<120mmHg，舒張壓<65mmHg的情況第24頁/共40頁指南更新要點(diǎn)：老年人降壓方式強(qiáng)調(diào)和緩平穩(wěn)

2010中國高血壓防治指南降壓并非越快越好大多數(shù)慢性高血壓患者應(yīng)在4--12周內(nèi)使血壓逐漸降至目標(biāo)水平對(duì)老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)和緩，在2～3個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)為宜老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低第25頁/共40頁修正老年、老老年患者高血壓治療推薦老年患者SBP≥160mmHg時(shí)應(yīng)當(dāng)將SBP降至150-140mmHg(ClassI；LevelA)80歲以上患者SBP≥160mmHg時(shí)如可耐受應(yīng)將SBP降至150-140mmHg(ClassI；LevelB)所有推薦藥物均可用于老年患者，利尿劑及鈣拮抗劑可能更適于單純收縮期高血壓患者(ClassI；LevelA)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第26頁/共40頁ISH治療建議SBP＜150mmHg─觀察SBP150～179mmHg─謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥治療SBP≥180mmHg─用小劑量降壓藥治療DBP＜60mmHg中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616第27頁/共40頁利尿劑顯著降低老年高血壓心血管事件BMJ.1992;304:405-12.JAMA.1991;265:3255-3264.Lancet.1991;338(8778):1281-5.90年代初期，3項(xiàng)大規(guī)模老年降壓研究的公布證實(shí)了利尿劑顯著降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)MRC1老年高血壓利尿劑

vs.

安慰劑冠脈事件SHEP2單純收縮期

高血壓利尿劑±

β受體阻滯劑vs.

安慰劑冠脈事件STOP-hypertension3老年高血壓利尿劑±

β受體阻滯劑vs.

安慰劑死亡*p<0.0132%*43%*44%*第28頁/共40頁AmJHypentens;2001，14:241P<0.005ACEICCB

利尿劑收縮壓下降(mmHg)β-阻滯劑0-5-10-15-20NSNS

CCB、利尿劑對(duì)收縮壓的降壓效果突出第29頁/共40頁HYVETresults…30%decreaseinrateoffatalornonfatalstroke39%decreaseinrateofdeathfromstroke21%decreaseinallcausemortality23%decreaseinCVdeath64%decreaseinheartfailureFeweradverseeventsintreatmentgroup

第30頁/共40頁伴有并發(fā)癥的高血壓老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠心病如無禁忌癥，首選β-受體阻滯劑；對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可加用長效CCB、也可加用ACEI。伴有急性冠脈綜合癥的高血壓，須β-受體阻滯劑和ACEI聯(lián)合治療。老年高血壓合并心力衰竭伴有收縮期心衰的患者應(yīng)用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑聯(lián)合治療。伴有無癥狀的左室收縮功能不全的老年高血壓患者應(yīng)接受ACEI和β-受體阻滯劑聯(lián)合治療。舒張性心衰可使用袢利尿劑糾正液體潴留。老年高血壓合并動(dòng)脈瘤嚴(yán)密控制血壓，降血壓至可耐受的最低水平。治療應(yīng)包括ACEI（或ARB）聯(lián)合β-受體阻滯劑。第31頁/共40頁伴有并發(fā)癥的高血壓老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并糖尿病血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時(shí)，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。噻嗪類利尿劑會(huì)引起高血糖。老年高血壓合并腎功能不全應(yīng)在耐受前提下把血壓控制在<130/80mmHg。治療上若聯(lián)合使用ACEI或ARB可更有效減緩慢性腎病惡性進(jìn)展。ACEI被推薦用于非糖尿病腎病。第32頁/共40頁

高血壓的時(shí)間治療學(xué)

根據(jù)髙血壓病人和疾病的節(jié)律性制定方案進(jìn)行個(gè)體化治療時(shí)間治療學(xué)。其目的:1.降低血壓整體水平

2.抑制晨峰血壓

3.維持夜間血壓呈勺形狀態(tài)第33頁/共40頁SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢(shì)SPC增強(qiáng)降壓療效

SPC提高老年人群的血壓達(dá)標(biāo)率

SPC提高依從性和安全性對(duì)于記憶力和理解力減退的患者尤為重要第34頁/共40頁

a分級(jí)定義為基線ISH的嚴(yán)重程度；ISH定義為平均收縮壓140到200mmHg而舒張壓為70到89mmHg.

B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氫氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氫氯噻嗪100/25mg.一級(jí)

(140–159mmHg)a12周后收縮壓自基線改變(mmHg)氯沙坦/氫氯噻嗪b安慰劑n=32

P=NSn=31n=98

與安慰劑相比，P<0.001n=95n=27

與安慰劑相比，P<0.001n=25二級(jí)

(160–179mmHg)a三級(jí)

(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4主要終點(diǎn)=12周后收縮壓自基線的改變:

應(yīng)用氯沙坦/氫氯噻嗪者血壓下降19.2mmHg，而安慰劑血壓下降7.6mmHg(P<0.001)CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.氯沙坦/氫氯噻嗪

使中至重度ISH患者血壓顯著下降第35頁/共40頁血壓降幅ARBARB/CCB鹽敏感的高血壓患者的降壓作用ARB/利尿劑CCBARB