讓高血壓患者遠(yuǎn)離卒中和冠心病

讓高血壓患者遠(yuǎn)離卒中和冠心病第1頁/共25頁在中國，高血壓是冠心病的重要危險(xiǎn)因素高血壓導(dǎo)致心血管病的相對(duì)危險(xiǎn)高達(dá)3-4倍在總的CV事件中，23.7%

的急性冠心病事件歸因于高血壓CHD死亡23.7%《中國心血管病報(bào)告2005》2004年城市居民CHD死亡占所有心臟病死亡的48%高血壓是導(dǎo)致冠心病的重要危險(xiǎn)因素第2頁/共25頁降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的ESC2007指南降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)2005中國高血壓防治指南JNC-7高血壓治療JNC-7中國高血壓指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187第3頁/共25頁血壓降低2mmHg可使CVD危險(xiǎn)性降低達(dá)10%IHD

死亡危險(xiǎn)性降低7%卒中死亡危險(xiǎn)性降低10%CVD,心血管病;SBP,收縮壓;IHD,缺血性心臟病.

LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.61項(xiàng)前瞻性、觀察性研究薈萃分析

1百萬成人患者

12.7百萬人年平均收縮壓降低2mmHg

降壓治療顯著降低冠心病和腦卒中第4頁/共25頁心血管事件隨血壓降低而減少第5頁/共25頁合理選擇降壓藥物，給患者帶來更多獲益*此建議來自BPLTTC(BloodPressureLoweringTreatmentTrailist’sCollaboration)BloodPressureLoweringTreatmentTrailist’sCollaboration.Lancet2003;362-1527-35第6頁/共25頁研究的證據(jù)級(jí)別級(jí)別臨床研究結(jié)論可靠性I級(jí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析最高，金標(biāo)準(zhǔn)II級(jí)單個(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照研究或

RCT可靠性較高，建議使用III級(jí)設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組（非隨機(jī)對(duì)照研究）有一定的可靠性，可以采用。IV級(jí)無對(duì)照的病例觀察可靠性較差，可供參考V級(jí)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)可靠性最差，僅供參考第7頁/共25頁國內(nèi)外常用文獻(xiàn)證據(jù)分級(jí)/gxm/obgy/cme/ebm/feature.htm第8頁/共25頁–40%–18%–16%–14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.

安慰劑VS.

ACEIsVS.

ARBVS.

利尿劑/受體阻滯劑

PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)%

ALLHAT/Lis(n=18102)CAMELOT/Ena(n=1336)

IDNT/Irb(n=1146)VALUE(n=15245)ALLHAT/Diu(n=24309)ASCOT(n=19257)MesserliFH,etal.Hypertension.2006;48:359-361.薈萃分析：氨氯地平預(yù)防腦卒中優(yōu)于其他類藥物第9頁/共25頁薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)1%VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARBVS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.4%P=0.26P=0.89P=0.00918%P=0.03131%薈萃分析:氨氯地平減少冠心病事件優(yōu)于ARB第10頁/共25頁2000PREVENT氨氯地平在一、二級(jí)預(yù)防研究中均一致減少冠心病事件冠心病一級(jí)預(yù)防研究冠心病二級(jí)預(yù)防研究2003IDNT第11頁/共25頁更持久降壓有效降低中心動(dòng)脈壓和緩降壓更平穩(wěn)降壓更強(qiáng)效降壓更多減少冠心病更多減少卒中氨氯地平：更多獲益源自高質(zhì)量降壓高質(zhì)量降壓更多獲益更多獲益高質(zhì)量降壓的內(nèi)涵第12頁/共25頁降壓效果:更多降低血壓,更多減少事件收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg腦卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭

50%NealB,MacMahonS,ChapmanN.Lancet2000;355:1955–64.第13頁/共25頁164/95mmHg192575.5年163/92mmHg155/88mmHg146/84mmHg基線血壓47281524518102病人數(shù)3.2年4.2年5年治療時(shí)間1.JAMA.2002;288:2981-2997.2.JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.3.BjornDahlofetal.Lancet2005;366:895–906.4.NeilRPoulteretal.Lancet2005;366:907–913.5.Hypertension.2008Feb;51(2):393-8.6.NEnglJMed2008;359:2417-28.

多項(xiàng)研究均顯示:氨氯地平更強(qiáng)效降壓ALLHATVALUEASCOT-BPLACASE-J-10-17.3-15.2-27.5-25.7-30.0-28.1降壓幅度(mmHg)-30-20-100絡(luò)活喜對(duì)照藥-11.5＊＊＊＊＊P<0.0001＊＊P<0.001賴諾普利纈沙坦阿替洛爾坎地沙坦氫氯噻嗪-13.7-12.9ACCOMPLISH11506145/80mmHg3年＊＊第14頁/共25頁Dublin預(yù)后研究:

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓預(yù)測心血管死亡危險(xiǎn)優(yōu)于診室血壓Postgrad.Med.J.2006;82;548-5513.52.2收縮壓舒張壓5年心血管死亡危險(xiǎn)%901101301501701902102300.51.01.52.02.53.050607080901001101200.71.01.31.61.9130夜間血壓24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓日間血壓診室血壓夜間血壓24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓日間血壓診室血壓第15頁/共25頁晨峰血壓6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)時(shí)間清晨高血壓:顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)第16頁/共25頁*P=0.0392.7mmHg最后4個(gè)小時(shí)

收縮壓差值達(dá)1611162124給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)氨氯地平控制服藥后20-24小時(shí)血壓，顯著優(yōu)于纈沙坦VALUE研究24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓亞組(n=695):服藥后24小時(shí)內(nèi)纈沙坦組vs.氨氯地平組收縮壓差值Pedersenetal.JHypertens2007;25:707-712.*氨氯地平作用更持久，更有效控制晨峰血壓第17頁/共25頁Circulation.2000;102:1536-1541平穩(wěn)降壓減少心腦血管事件第18頁/共25頁同等條件下，氨氯地平T/P比值最高CanJCardiol.1998May;14(5):682-8.硝苯地平控釋片60mg氨氯地平10mg非洛地平緩釋片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美國FDAT/P下限氨氯地平高質(zhì)量降壓：更平穩(wěn)降壓第19頁/共25頁中心動(dòng)脈壓升高可導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)增加大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，脈搏波傳播速度較快，逆向折返波在收縮末期與前向脈搏波提前重合，導(dǎo)致收縮期壓力升高，左室后負(fù)荷增加。舒張期壓力降低，冠脈血流減少10020030040050060070080090010000708090100110120130140150大動(dòng)脈收縮期左室負(fù)荷增加舒張期冠脈關(guān)注壓力降低收縮期舒張期msec形成重要的心血管危險(xiǎn)因素心臟做功增加冠脈血供減少SafarME.Hypertension2002;39:735-738NurnbergerJ.JHypertes2002;20:2407-2414WeberT.Circulation2004;109:184-189ChirinosJA.Hypertension2005;980-985第20頁/共25頁14013513012512011501.02.03.04.05.06.0(年)133.9133.2125.5121.2氨氯地平組(n=1042)阿替洛爾組(n=1031)外周收縮壓:平均差異(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2中心收縮壓:平均差異(AUC)=4.3(3.3-5.4)mmHg,P<0.0001收縮壓(mmHg)*CAFE研究：2199例來自5個(gè)英國ASCOT研究中心的患者，中心動(dòng)脈壓可評(píng)估人群為2073例：氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案組（n=1042）和阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案組（n=1031）。隨訪4年。ASCOT-CAFé:氨氯地平更好降低中心動(dòng)脈壓WilliamsBetal.Circulation2006;113:1213-1225.第21頁/共25頁即將發(fā)生心肌缺血*基線時(shí)105110115120125SBP(mmHg)未服用硝苯地平n=16服用硝苯地平n=20*5560657075DBP(mmHg)基線時(shí)*707580859095100心率(次/min)基線時(shí)Cardiology,2000;94:36-43即將發(fā)生心肌缺血即將發(fā)生心肌缺血過快降壓可能引發(fā)冠脈缺血第22頁/共25頁氨氯地平降壓起效更和緩抑制鈣離子誘導(dǎo)的大鼠主動(dòng)脈收縮研究中，氨氯地平和緩起效時(shí)間(小時(shí))對(duì)照1nM3nM10nM020406080100120時(shí)間(小時(shí))抑制收縮的控制率(%)對(duì)照1nM3nM10nM0204060801001200.51.