感染的現(xiàn)代觀點(diǎn)與降鈣素原的臨床意義演示文稿

感染的現(xiàn)代觀點(diǎn)與降鈣素原的臨床意義演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)感染的現(xiàn)代觀點(diǎn)與降鈣素原的臨床意義目前二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)病例資料患者女，29歲，因“反復(fù)全身浮腫4年，發(fā)熱伴咳嗽咳痰3天”于2012-3-22來(lái)中山一院急診患者4年前診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）”，間斷服用激素治療；此次起病前3月一直服用強(qiáng)的松30mg/d，2周前自行停藥3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)高熱，Tmax：39.5℃，伴畏寒、咳嗽、咳黃白痰，1天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“阿莫西林”抗感染治療無(wú)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我科就診近2日尿量減少，約800-1000ml/d，解黃色水樣稀便2-3次/d目前三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)病例資料查體：T：38.5℃，HR：120次/分，R：28次/分，Bp：118/85mmHg，SpO2：92%神志稍煩躁，應(yīng)答查體欠合作，全身皮膚粘膜蒼白，左肺叩診呈濁音，呼吸音減弱，右肺叩診清音，下肺野可聞及少量濕羅音，心率120bmp，心律齊，心音遙遠(yuǎn)，腹軟無(wú)壓痛，腸鳴音2次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫，余查體無(wú)特殊目前四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)病例資料輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.05×109/L，N91.1%，Hb83g/L，Plt30×109/L；尿常規(guī)：蛋白（3+），隱血（3+）血生化：ALB17g/L，Cr303umol/L，BUN14.8mmol/L降鈣素原（PCT）：90.71ng/mlSLE組合：ANA(+)，抗dsDNA抗體(+)，AHA(+)，AnuA(+)體液免疫示：C3、C4下降；CMV-IgM（—）、G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)均為（—）目前五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)病例資料胸部CT示：左下肺不張,右下肺及左肺炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液、斜裂積液頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常超聲心動(dòng)圖：心內(nèi)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常，多瓣膜關(guān)閉不全（輕-中度），心包積液（中-大量）腹部B超：雙腎增大，少量腹水同時(shí)送檢痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)標(biāo)本目前六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)病例資料入院診斷：⑴SLE（活動(dòng)期），狼瘡性腎炎，狼瘡血液系統(tǒng)損害？狼瘡神經(jīng)精神系統(tǒng)損害？⑵免疫損害宿主肺炎⑶低蛋白血癥；多漿膜腔積液（心包積液、胸腔積液、腹腔積液）目前八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)病例資料該患者共住院31天，治療措施如下：⑴激素及免疫抑制劑治療：即予大劑量激素甲潑尼龍200mg，qd，3天后改為潑尼松60-40mg維持；并在感染控制后予環(huán)磷酰胺600mg免疫抑制⑵抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)性治療予頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）3.0g，q8h，拜復(fù)樂(lè)0.4，qd聯(lián)合抗感染治療；3天后病原微生物結(jié)果示，血培養(yǎng)(—)；痰培養(yǎng)：大腸埃希桿菌，ESBLs(—)，藥敏提示：對(duì)三代頭孢菌素、亞胺培南、呼吸喹諾酮類和含酶抑制劑類抗生素均敏感，沿用原抗生素治療方案⑶對(duì)癥支持治療：補(bǔ)充白蛋白、強(qiáng)心利尿消水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和維持水、電解質(zhì)平衡等。目前九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)病例資料對(duì)患者的臨床癥狀、WBC、PCT進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)入院后第10天PCT下降至0.32ng/ml，患者無(wú)發(fā)熱，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，遂單用拜復(fù)樂(lè)繼續(xù)抗感染治療入院第13天，患者出現(xiàn)帶狀皰疹，加用抗病毒藥更昔洛韋入院第20天，PCT水平降至正常，無(wú)咳嗽咳痰等肺部感染體征，停用拜復(fù)樂(lè)，單用抗病毒藥物足14天療程至前胸壁帶狀皰疹結(jié)痂，無(wú)新發(fā)皰疹及化膿出院時(shí)患者感染治愈，狼瘡活動(dòng)受控，各受累臟器（腎、血液、神經(jīng)、心臟）均較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)出院后隨訪患者偶有關(guān)節(jié)腫痛，余無(wú)明顯不適目前十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)病例資料目前十一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)內(nèi)容感染的現(xiàn)代觀點(diǎn)1降鈣素原（PCT）的相關(guān)知識(shí)2PCT：感染和膿毒癥的標(biāo)記蛋白3PCT：監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)臨床抗生素使用4目前十二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)感染的現(xiàn)代觀點(diǎn)目前十三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)全球感染性疾病現(xiàn)狀WHO(2008,2011)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示：感染是造成人類死亡最重要的因素約占全球每年總體死亡率的25.5%(大約1500萬(wàn)人）每年全球死亡人數(shù)(單位:百萬(wàn))AnthonyS.Fauci,M.D.,etal.NEnglJMed2012;366:454-461其中呼吸道感染則是導(dǎo)致患者死亡最主要的感染性疾病每年約造成430萬(wàn)人死亡目前十四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)急診感染VS專科感染普通感染急、危、重癥感染特殊人群感染慢性疾病急性加重感染………局部感染局部感染影響全身全身感染病灶不能清除的感染急診?？颇壳笆屙?yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)急診病人中常見(jiàn)的特殊人群ADBCE存在復(fù)雜因素體質(zhì)異常（高齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、惡液質(zhì)等）妊娠期和哺乳期婦女臟器功能障礙及衰竭中性粒細(xì)胞缺乏合并感染目前十六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)細(xì)菌人體抗生素免疫抵抗致病藥物代謝不良反應(yīng)抑殺細(xì)菌對(duì)抗耐藥目前十七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)病原微生物的致病機(jī)制致病原的致病力主要與三因素有關(guān)1.致病原的毒力強(qiáng)弱3.侵入部位

是否合適2.侵入宿主機(jī)體的數(shù)量目前十八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)感染對(duì)機(jī)體的影響致病原清除痊愈病變局限介質(zhì)反應(yīng)介導(dǎo)致病原播散機(jī)體對(duì)致病微生物的反應(yīng)1.正常免疫反應(yīng)2.過(guò)度免疫反應(yīng)3.缺陷免疫反應(yīng)器官功能損害病原微生物及介質(zhì)致病目前十九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)感染相關(guān)的SIRS感染相關(guān)全身炎癥介質(zhì)反應(yīng)綜合癥（SIRS）：由感染誘發(fā)引起的、持續(xù)全身性炎癥反應(yīng)失控的臨床綜合征敗血癥（sepsis）：指病原微生物從局部病灶入血后，不僅沒(méi)有被清除，反而大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身的中毒癥狀，也可以指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥目前二十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)炎癥介質(zhì)的分類與理化作用功能炎癥介質(zhì)種類血管擴(kuò)張組織胺、緩激肽、PGE2、PGD2、PGF2、PGI2、NO血管通透性升高組織胺、緩激肽、C3a、C5a、LTC4、LTD4、LTE4PAF、活性氧代謝產(chǎn)物、P物質(zhì)、血小板激活因子趨化作用C5a、LTB4、細(xì)菌產(chǎn)物、嗜中性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白、細(xì)胞因子（如IL-8）發(fā)熱細(xì)胞因子（IL-1、IL-6、和TNF等）、PG疼痛PGE2、緩激肽組織損傷氧自由基、溶酶體酶、胰蛋白酶、NO目前二十一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)局部防衛(wèi)反應(yīng)中產(chǎn)生多種介質(zhì)病原物的代謝和裂解產(chǎn)物L(fēng)PS、Endotoxins、M蛋白Superantigen、Peptidoglycan、細(xì)菌DNA機(jī)體防衛(wèi)中產(chǎn)生促炎介質(zhì)免疫復(fù)合物、補(bǔ)體、抗體吞噬細(xì)胞裂解后細(xì)胞因子、溶酶體酶、氧自由基、細(xì)胞黏附因子內(nèi)皮細(xì)胞損傷因子自身組織壞死產(chǎn)物凝血因子免疫調(diào)節(jié)中產(chǎn)生抗炎介質(zhì)促炎介質(zhì)TNF-α/IL-1/6、8/干擾素γ抗炎介質(zhì)IL-4、10/可溶受體/受體拮抗作用于血凝系的介質(zhì)TF、TF通道抑制物（TFPI）、PC、PS、Thrombin、AT、血漿素原活化抑制物（PAI-1）、血漿素、可活化凝血酶原纖溶抑制物NO、緩激酞、LPS結(jié)合蛋白、補(bǔ)體、花生四烯酸產(chǎn)物、PAF、心肌抑制因子目前二十二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)機(jī)體介質(zhì)調(diào)控體系處于動(dòng)態(tài)平衡不同介質(zhì)系統(tǒng)相互之間有著密切的聯(lián)系補(bǔ)體、激肽及凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活和其產(chǎn)物有密切的關(guān)系，這些炎癥介質(zhì)的作用也是交織在一起的介質(zhì)處于靈敏的調(diào)控和平衡體系中介質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)處于嚴(yán)密隔離狀態(tài)或在血漿和組織內(nèi)處于前體狀態(tài)，必須經(jīng)過(guò)多步驟才能被激活，轉(zhuǎn)化時(shí)，限速機(jī)制控制著產(chǎn)生介質(zhì)的生化反應(yīng)的速度介質(zhì)一旦被激活和被釋放，將迅速被滅活或破壞目前二十三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)免疫反應(yīng)不能得到完全動(dòng)員，防御效率低下體能進(jìn)一步消耗，防御效率低下介質(zhì)、毒素等，不能在胃腸、肝、肺清除-擴(kuò)散進(jìn)入體循環(huán)-遠(yuǎn)隔臟器受累不充分的機(jī)體防御反應(yīng)不能充分應(yīng)激，有效的防御反應(yīng)不能進(jìn)行目前二十四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)超敏炎性損傷介質(zhì)、毒素大量產(chǎn)生，不能被單核巨噬系統(tǒng)及時(shí)清除形成“瀑布樣”炎癥介質(zhì)反應(yīng)-病理性放大進(jìn)入體循環(huán)-遠(yuǎn)隔臟器受累過(guò)分的機(jī)體防御反應(yīng)過(guò)分的應(yīng)激，防御體系過(guò)度反應(yīng)目前二十五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)

SIRS和CARS是兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的反應(yīng)：組織受損引起失控炎癥反應(yīng)和代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征(CARS)炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)的平衡理念原發(fā)炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子(Proinflammatorycytokines)(TNF-,IL-1,IL-12,IFN-γ)抗炎癥因子(Anti-inflammatorysignal）(IL-10,轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β…)SIRSCounteranti-inflammatoryresponsesyndrome++systemicinflammatoryresponsesyndromeCARS目前二十六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)SIRS與CARS平衡SIRS與CARS是對(duì)立統(tǒng)一的，平衡則內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定SIRS過(guò)強(qiáng)則導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，使細(xì)胞因子由保護(hù)作用轉(zhuǎn)為損傷作用，局部組織及遠(yuǎn)隔器官均遭到損傷而導(dǎo)致MODSCARS過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致全身免疫功能嚴(yán)重低下，引發(fā)全身性感染而導(dǎo)致MODS

二者均為SIRS/CARS失衡的嚴(yán)重后果！目前二十七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)急性重癥感染重癥感染存在以下三個(gè)方面變化：防御反應(yīng)體系被激活，促炎介質(zhì)、抑炎介質(zhì)釋放組織細(xì)胞缺血、缺氧、損傷組織器官功能受累活性介質(zhì)臟器組織細(xì)胞缺血缺氧臟器功能障礙目前二十八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS感染膿毒癥SIRS炎癥介質(zhì)內(nèi)毒素SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)體溫>38°Cor<36°C心率>90/min呼吸>20minor

PCO2<32mmHg白細(xì)胞>12,000or<4,000/mm3or

>10%非成熟粒細(xì)胞膿毒癥=SIRS+感染重度膿毒癥

=膿毒癥+器官功能障礙或組織低灌注膿毒癥休克=重度膿毒癥+補(bǔ)液后低血壓目前二十九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性輔助檢查血常規(guī) 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費(fèi)用較貴，輻射量大，不適用于危重患者微生物學(xué)檢查 “金標(biāo)準(zhǔn)”，耗時(shí)長(zhǎng)，存在較多假陰性，且到達(dá)急診室的CAP患者中多達(dá)30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率葉楓,吳璐璐.CROTC通訊.2012年第四期第5頁(yè)目前三十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)重癥感染時(shí)評(píng)估指標(biāo)動(dòng)態(tài)、連續(xù)地評(píng)估以下指標(biāo)：感染相關(guān)證據(jù)：局部及全身感染征象、病原學(xué)；感染所引起的器官功能改變：呼吸、循環(huán)、泌尿、消化、血液等；臨床檢測(cè)指標(biāo)：白細(xì)胞及分類、CRP、PCT、乳酸等；影像學(xué)評(píng)估資料：感染部位相應(yīng)的征象等理想狀態(tài)：獲得對(duì)重癥感染有診斷、評(píng)價(jià)作用的標(biāo)志物目前三十一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)感染診斷現(xiàn)狀：“理想”的生物標(biāo)記物最好能滿足以下要求“理想”的生物標(biāo)記物早期感染早期發(fā)生顯著變化不受非感染因素影響，有助于早期診斷鑒別可區(qū)分病原體類型指導(dǎo)可指導(dǎo)抗菌藥物的使用評(píng)估有助于評(píng)估感染嚴(yán)重程度和預(yù)后PCT具有以上特點(diǎn)，因而應(yīng)用于臨床受到關(guān)注目前三十二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)重癥感染臨床評(píng)估、診斷的標(biāo)志物

理想的標(biāo)志物應(yīng)具備以下條件檢測(cè)簡(jiǎn)便檢測(cè)快速，成本低高特異性和敏感性反映疾病嚴(yán)重程度早期準(zhǔn)確診斷反映預(yù)后和療效目前三十三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)

尋求理想的輔助診斷方法具有重大意義與感染相關(guān)的標(biāo)志物：急性期反應(yīng)物及其蛋白標(biāo)記物：CRP，PCT，SAA，sTREM促炎因子/趨化因子/細(xì)胞因子/抗炎因子：IL-6，IL-8，IL-10，TGF-β1白細(xì)胞分化抗原：CD64其他：pro-ANP，pro-VNP，pro-ADM，皮質(zhì)醇多數(shù)生物標(biāo)志物半衰期短，費(fèi)用昂貴CRP和PCT是目前臨床最常用的兩種葉楓,吳璐璐.CROTC通訊.2012年第四期第5頁(yè)目前三十四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)降鈣素原（PCT）相關(guān)知識(shí)目前三十五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT發(fā)現(xiàn)歷史1983年1993年1994年在葡萄球菌中毒性休克的低鈣血癥機(jī)制研究中發(fā)現(xiàn)PCT，首次將PCT與膿毒癥和炎癥狀態(tài)聯(lián)系起來(lái)首次將PCT水平與細(xì)菌感染與指導(dǎo)抗生素使用聯(lián)系在健康受試者中注射內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)PCT的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)1993年，發(fā)表在Lancet的關(guān)于PCT在兒童膿毒癥及感染患者的首項(xiàng)前瞻性研究79名疑似感染兒童無(wú)感染：PCT＜0.1ng/ml重度感染：PCT6~56ng/ml無(wú)全身表現(xiàn)的局部感染和病毒感染：PCT0.3~1.5ng/ml重度感染者抗生素治療后PCT水平下降首次將PCT與細(xì)菌性感染及指導(dǎo)抗生素治療聯(lián)系起來(lái)AssicotM,etal.Lancet1993;341:515-8目前三十七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)1994年：在健康受試者中注射內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)PCT的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)血漿濃度時(shí)間(小時(shí))PCTCRPIL-6TNF-αIL-10在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中PCT的動(dòng)力學(xué)變化快速、高特異性的增長(zhǎng)在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減

半衰期約20-24小時(shí)可以快速反映治療效果DandonaP,etal.JClinEndocrinolMetab.1994;79(6):1605-8目前三十八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT臨床感染診斷與管理應(yīng)用3階段新診斷技術(shù)一線臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式目前三十九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT的生物學(xué)特點(diǎn)血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下目前四十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT的生物學(xué)特點(diǎn)快速：感染開(kāi)始后3小時(shí)即可測(cè)得，6-12小時(shí)后達(dá)到峰值峰值最高可達(dá)1000ng/ml半衰期:接近24hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)影響正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低，<0.05ng/ml。當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)目前四十一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)CT-mRNACT-mRNA降鈣素-mRNA正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞表達(dá)并裂解成降鈣素膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞表達(dá)和釋放CT-mRNA，PCT是CT的前體形式之一，CT-mRNA表達(dá)增加使得PCT表達(dá)量增加并釋放入血MüllerB.etal.,JCEM2001目前四十二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT的血液動(dòng)力學(xué)快速：感染開(kāi)始后3小時(shí)即可測(cè)得，6-12小時(shí)后達(dá)到峰值峰值最高可達(dá)1000ng/ml半衰期:接近24hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)的影響小時(shí)天數(shù)PCT(mg/ml)不動(dòng)桿菌-膿毒癥/播散性血管內(nèi)凝血目前四十三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT:感染和膿毒癥的標(biāo)記蛋白目前四十四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)外周血常規(guī)與感染相關(guān)指標(biāo)WBC；1中性粒細(xì)胞百分比和絕對(duì)值；2非成熟粒細(xì)胞3血小板4目前四十五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)外周血-血小板內(nèi)容物濃度血小板內(nèi)容物濃度(MPC,meanplateletcomponentconcentration)是血小板密度參數(shù)，血小板活化時(shí)降低研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥患者的MPC顯著低于一般膿毒癥患者；可能的機(jī)制為大量炎癥介質(zhì)激活血小板，使血小板活化，出現(xiàn)脫顆粒現(xiàn)象，血小板內(nèi)凝血顆粒相繼釋放，血小板內(nèi)容物濃度降低在膿毒癥早期，MPC較PC值降低得更快，靈敏度更高guraD，etal．JVetInternMed.2007,21(5)：1076-1082目前四十六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)C反應(yīng)蛋白(CRP)細(xì)菌感染所致膿毒癥中，CRP在發(fā)病4小時(shí)內(nèi)明顯升高，以CRP>50mg/L為界值診斷膿毒癥的敏感性為99％，而在病毒感染中CRP升高不明顯其他非感染性疾病如自身免疫病、創(chuàng)傷、大手術(shù)后、惡性腫瘤等亦可致CRP水平明顯升高，膿毒癥患者的CRP濃度(12-159mg／L)與非感染所致SIRS患者的CRP濃度(13～119mg／L)兩者有明顯重疊，相關(guān)的ROC曲線分析顯示，CRP對(duì)于膿毒癥診斷的特異性不高目前尚不能將CRP的變化作為診斷膿毒癥并判斷是否使用或終止使用抗生素的依據(jù)受糖皮質(zhì)激素影響大目前四十七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)細(xì)胞因子-IL-6、IL-8研究顯示，膿毒癥病人血中IL-6、IL-8濃度水平明顯增高，且增高幅度與膿毒癥嚴(yán)重程度、膿毒性休克發(fā)生率和不良預(yù)后相關(guān)Gaini等研究表明，IL-6界值(cut-off)在25ng/L(25pg/ml)時(shí)，對(duì)膿毒癥有最好的診斷價(jià)值，敏感性為81.1%，特異性為78.9%有研究將膿毒癥患者和非感染的對(duì)照組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示IL-8升高對(duì)于膿毒癥的診斷敏感度為92％，特異度為70％對(duì)膿毒癥預(yù)后的評(píng)估及嚴(yán)重程度判斷方面有應(yīng)用價(jià)值1、TschoekeSK,etal.．CritCareMed，2006,34:1225-12332、GainiS,etal.CritCare,2006，10(2)：R53目前四十八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)細(xì)胞因子-IL-17主要由外周活化的CD4+記憶性T細(xì)胞亞群和CD8+記憶性T細(xì)胞中的CD45RO+亞群受刺激后分泌在炎癥反應(yīng)中對(duì)白細(xì)胞的遷移和活化發(fā)揮重要作用有研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥所致的急性肺損傷(ALI)中，血清IL-17水平明顯升高，其水平高低與肺組織病理?yè)p害呈正相關(guān)(r=0.937，P<0.0001)，其關(guān)聯(lián)程度甚至較1L-6還要密切作為膿毒癥診斷及病情評(píng)估的前景值得期待目前四十九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)細(xì)胞因子-其他其他的一些細(xì)胞因子如IL-1β、IL-7、IL-10、IL-13、INF-γ、和TNF-α在膿毒癥患者體內(nèi)也明顯升高，其濃度升高水平與膿毒癥嚴(yán)重程度及并發(fā)臟器功能不全的概率相關(guān)其中，MCP-1是膿毒癥預(yù)后水平的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其與IL-8對(duì)第28天死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值較高目前五十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)ADMandPro-ADM腎上腺髓質(zhì)素（adrenomedullin，ADM）是1993年發(fā)現(xiàn)的一種具強(qiáng)效血管擴(kuò)張作用的肽類激素，近年來(lái)研究表明其在感染時(shí)參與免疫調(diào)節(jié)并與感染的程度有較好的相關(guān)性。其基因同時(shí)編碼生成另外三種皆具顯著生物學(xué)活性的多肽片段血漿腎上腺髓質(zhì)素前體（Pro-adrenomedullin，Pro-ADM）是其中較穩(wěn)定的一個(gè)多肽片段Pro-ADM在重癥肺炎病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷方面有明確的指導(dǎo)作用Pro-ADMtopredictseverityandoutcomeincommunity-acquiredpneumoniaMirjamChristCrain,CriticalCare2006,10:R96.目前五十一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)精氨酸升壓素

（ArginineVasopressin,AVP）下丘腦分泌的獨(dú)立于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感-腎上腺素系統(tǒng)之外,而對(duì)心血管系統(tǒng)有重要作用的神經(jīng)內(nèi)分泌多肽它在重癥感染時(shí)升高的機(jī)制現(xiàn)尚未明確，但研究認(rèn)為其與感染嚴(yán)重程度相關(guān)目前五十二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)1-3β-D葡聚糖抗原檢測(cè)試驗(yàn)（

G試驗(yàn)）G試驗(yàn)是利用鱟的G凝血因子可被β葡聚糖激活形成凝固蛋白的原理，從而以濁度定量的方法測(cè)出血漿中β葡聚糖濃度通常β葡聚糖>20pg/ml時(shí)，可診斷深部真菌感染，且濃度越高，常示感染越重應(yīng)用于早期診斷除結(jié)合菌（毛霉等）、隱球菌以外的深部真菌感染，包括念珠菌、曲霉等其敏感性與特異性約為60～90％目前五十三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)G試驗(yàn)的假陽(yáng)性使用纖維素膜進(jìn)行血透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；鏈球菌血癥；操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染。使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等目前五十四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)試驗(yàn)–GM試驗(yàn)半乳甘露聚糖是曲霉菌細(xì)胞壁上的一種多糖抗原GM能較特異區(qū)分IPA與白色念珠菌、毛霉菌和普通細(xì)菌肺部感染研究表明，GM釋放量與菌量成正比，能反映感染程度連續(xù)檢測(cè)GM可作為治療療效的監(jiān)測(cè)GM對(duì)于IPA診斷的敏感性和特異性分別為79%和88%，在造血干細(xì)胞移植患者中的診斷敏感性高目前五十五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)GM實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性：使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新生兒和兒童；血液透析；自身免疫性肝炎等；食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等假陰性：釋放入血循環(huán)中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在而是會(huì)很快清除；以前使用了抗真菌藥物；病情不嚴(yán)重；非粒細(xì)胞缺乏的患者目前五十六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)凝溶膠蛋白

廣泛存在于細(xì)胞質(zhì)和血漿中。在膿毒癥時(shí)它能夠結(jié)合血中的炎癥因子如脂多糖并分離與清除血中游離的促炎因子如絲狀肌動(dòng)蛋白膿毒癥：血漿凝溶膠蛋白顯著下降當(dāng)血漿凝溶膠蛋白水平低于61mg／L時(shí)，ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)及院內(nèi)死亡率增加，而隨著膿毒癥的好轉(zhuǎn)，血凝溶膠蛋白水平也會(huì)明顯回升目前五十七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)新蝶呤neoptrin是體內(nèi)三磷酸鳥(niǎo)苷代謝衍生的低分子量蝶啶類化合物，由單核-巨噬細(xì)胞經(jīng)激活的T細(xì)胞釋放的IFN-γ刺激而產(chǎn)生，是反映“淋巴細(xì)胞-巨噬細(xì)胞軸”介導(dǎo)的細(xì)胞免疫狀態(tài)的標(biāo)志物研究表明在診斷感染性疾病中，Np在發(fā)病第1天敏感性與特異性達(dá)到與PCT相近的水平，分別為62.7％、78.3％革蘭陰性桿菌引起的膿毒癥到膿毒性休克患者中，Np濃度進(jìn)行性升高，血中Np含量與MODS積分呈高度正相關(guān)；相似地，在布氏桿菌感染患者中發(fā)現(xiàn)，病程較長(zhǎng)、癥狀較重及對(duì)治療反應(yīng)不佳的患者Np水平都明顯升高目前五十八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)新蝶呤

Np濃度在HIV感染早期其他生物學(xué)標(biāo)記尚正常時(shí)已有升高，故合并免疫功能異常膿毒癥患者Np升高時(shí)應(yīng)及時(shí)明確是否存在HIV感染Np對(duì)膿毒癥病情評(píng)估有一定的提示作用，以血清Np超過(guò)40mmol／L作為診斷MODS界值，敏感性和特異性為96％和73％不能用于鑒別細(xì)菌或是病毒感染；NP與病毒感染的發(fā)生和進(jìn)展關(guān)系更為密切1、RuokonenE，etal．ActaAnaesthesiolSeand.2002.46(4)：398-4042、AkbulutH，etal．JInfect，2005,51：281-286目前五十九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)心肌相關(guān)標(biāo)志物

膿毒癥可以通過(guò)多種機(jī)制造成明顯的心肌損傷和功能障礙據(jù)統(tǒng)計(jì)，50％嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者存在左心室收縮功能障礙，44%膿毒癥患者超聲心動(dòng)圖顯示存在舒張功能障礙心肌相關(guān)標(biāo)志物可間接反映膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程BNP/NT-proBNP

肌鈣蛋白T/I(cTnT/I)目前六十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)Sepsis膿毒癥SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥1.嚴(yán)重膿毒癥2.膿毒癥+器官功能不全.SepticShock感染性休克體溫:>38°Cor<36°C;心率>90/min;呼吸頻率>20min,或過(guò)度通氣(CO2<32Torr,4.3kPa)白細(xì)胞>12,000or<4,000/mm3,或>10%未成熟中性粒細(xì)胞

SIRS+感染嚴(yán)重膿毒癥+補(bǔ)液不能糾正的低血壓目前六十一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)如何把膿毒癥從SIRS中鑒別出來(lái)？SIRS的發(fā)病率:

所有住院病人33%ICU--50%

外科ICU--80%CBrun-Buisson,Int.CareMed2000;26Suppl1:S64-74診斷不明確！SIRSor膿毒癥？目前六十二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT是診斷膿毒癥的重要參數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ICU膿毒癥診斷的評(píng)價(jià)(%)參數(shù)靈敏度特異性陰性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值PCT(1ng/mL)89949094IL-6(50pg/mL)65797174CRP(100mg/L)71787475Lactate(2mmol/L)40775861在診斷界限值內(nèi)的患者數(shù)量.相比其它參數(shù)，PCT的診斷靈敏度和特異性最高目前六十三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT提高臨床診斷細(xì)菌感染和膿毒癥準(zhǔn)確率把PCT加入診斷標(biāo)準(zhǔn)后，診斷正確率從0.77提高到0.94HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001敏感度特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)中有PCT診斷正確率：0.94診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有PCT診斷正確率：0.77目前六十四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT值與感染/膿毒癥的嚴(yán)重度相關(guān)診斷監(jiān)測(cè)預(yù)后

健康局部感染系統(tǒng)性感染嚴(yán)重膿毒癥感染性休克(膿毒癥)目前六十五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)7%SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥

16%Sepsis膿毒癥20%SevereSepsis*嚴(yán)重膿毒癥46%SepticShock*感染性休克Rangel-Fraustoetal.(JAMA1995)不同階段的死亡率:

*器官功能不全死亡率隨病情嚴(yán)重程度加重而上升目前六十六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)

器官功能不全PCT濃度與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)SIRSSepsisSepticshockSeveresepsis0.010.11100101000●●●●PCT(ng/ml)19-240.1110010●●●●1-67-1213-18n=32n=7n=106n=161PCT(ng/ml)P<0.001P<0.001P<0.05膿毒癥器官功能不全目前六十七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT-反映膿毒癥患者預(yù)后HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001,164:396-402膿毒癥膿毒癥患者PCT初始濃度>1ng/mlPCT濃度快速下降<1ng/ml預(yù)后較好膿毒癥患者PCT初始濃度100ng/ml無(wú)變化或下降緩慢，不能降至1ng/ml以下預(yù)后較差不會(huì)升高或短暫升高>1ng/mlSIRS目前六十八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT在膿毒癥診斷中的意義PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或極有可能升級(jí)為敗血性休克PCT參考范圍（ng/mL）<0.5≥0.5*-<2.0*≥2.0*-<10≥10全身性細(xì)菌感染不可能可能較有可能非常有可能升級(jí)到重度膿毒癥和/或敗血性休克低風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)非常高的風(fēng)險(xiǎn)臨床評(píng)估確定低PCT值6-24小時(shí)后在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)PCT目前六十九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT…..是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標(biāo)，靈敏度高達(dá)64-94%同時(shí)具有最高的特異性58-91%.

是膿毒癥的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)之一在評(píng)判疾病嚴(yán)重程度，預(yù)后和治療監(jiān)測(cè)中，比其他參數(shù)更好目前七十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT:監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)抗生素臨床使用目前七十一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)其它診斷?開(kāi)始抗生素治療真的是膿毒癥嗎?<0.5ng/ml>2.0ng/ml不太可能是膿毒癥很有可能是膿毒癥問(wèn)題降鈣素原臨界值*臨床解釋*德國(guó)重癥學(xué)會(huì)膿毒血癥診斷指南臨床推論住院時(shí)情況80歲男性;昏迷體溫:38.6°C血壓90/55;P113;WBC4k肺部羅音準(zhǔn)確的膿毒癥診斷對(duì)于抗生素的使用非常重要目前七十二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化可提供患者預(yù)后信息在ICU的第三天仍然使用插管體溫低熱需要血管升壓劑問(wèn)題降鈣素原濃度臨床解釋臨床診斷*德國(guó)重癥學(xué)會(huì)膿毒血癥診斷指南繼續(xù)抗生素治療其他診斷?預(yù)后降低沒(méi)有降低有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)目前七十三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001StüberISICEM2001PCT能及時(shí)反映抗生素是否有效幾種臨床典型抗生素使用后情況的PCT反應(yīng)(n=109)PCT[ng/ml]改變治療（天數(shù)）目前七十四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)Antibiotic(mis)UseinEurope歐洲呼吸道感染抗生素處方量（/1000人/天）呼吸道感染治療的70%處方為抗生素，而大部分實(shí)際是病毒感染研究*顯示，使用PCT監(jiān)測(cè)后，抗生素用量減少50%，而結(jié)果相同PCT幫助減少非必要的抗生素處方*Lancet2004;363(9409):600-7.BDNno.756目前七十五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT可幫助縮短抗生素療程

在結(jié)果相同的情況下，療程縮短–從13天到6天使用PCT后，療程縮短54%抗菌藥物使用患者百分比抗生素使用療程(天)目前七十六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT-指導(dǎo)抗生素的合理使用

1、Christ-CrainM,etal.Lancet2004,363(9409)

:600-6072、Christ-CrainM,etal.AmJRespirCritCareMed.2006抗菌藥物處方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P<0.0001P=0.003P=0.003P<0.0001超過(guò)50%患者減少了抗生素的使用是否進(jìn)行抗生素治療抗生素使用周期縮短6~13天抗菌藥物使用患者百分比抗生素使用療程(天)抗生素治療的天數(shù)目前七十七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)PCT—指南推薦國(guó)家指南Germany(德國(guó))Sepsis診療指南LRTI診療指南France(法國(guó))急性細(xì)菌性腦膜炎使用指南Sweden(瑞典)Sepsis指南

Spain(西班牙)SEUP（西班牙兒科急診協(xié)會(huì)）把PCT列入嬰兒原因不明發(fā)熱(FWS)診斷樹(shù)中USA(美國(guó))成人發(fā)熱評(píng)估指南目前七十八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)指南推薦國(guó)家指南Germany(德國(guó))SepsisGuidelines(2010)GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)(update2009)France(法國(guó))PracticalguidelinesforacutebacterialmeningitisGuidelinesforH1N1epidemicsSweden(瑞典)Sepsisguidelines Spain(西班牙)RecommendationforinfantswithfeverwithoutasourceUSA(美國(guó))Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)GuidelineformanagementofCAPininfantsandchildren(2011)Europe(歐洲)EuropeanguidelinesforadultLRTI

(2011)China(中國(guó))ShanghairegionERstandardguideline(2012)ExpertConsensus:PCTinemergencyclinicalusage(2012)UniversitylevellocalguidelineXi’anprovince(2012)Japan(日本)Sepsisguidelines(2012)International(國(guó)際)SurvivingSepsisCampaignguidelines(update2012)目前七十九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)重癥成人患者新發(fā)發(fā)熱指南

Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)使用PCT用于“……鑒別感染是否發(fā)熱/膿毒癥的原因”PCT水平在起病后2~3小時(shí)內(nèi)升高＞0.5ng/ml，且較高值連續(xù)升高達(dá)到全身炎癥反應(yīng)綜合癥（0.6~2.0ng/ml）、重癥膿毒癥（2~10ng/ml）、感染型休克（10ng/ml）的相應(yīng)檢測(cè)值范圍推薦使用生物標(biāo)記物來(lái)判定發(fā)熱的原因：血清PCT水平與內(nèi)毒素活性檢測(cè)可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)的一種輔助診斷工具（2級(jí)推薦）美國(guó)目前八十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十三點(diǎn)嬰兒與兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南

GuidelineformanagementofCAPininfantsandchildren較低的PCT水平