急性白血病診治進(jìn)展

急性白血病診治進(jìn)展暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科盧育洪目前一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)白血病由于造血祖細(xì)胞在增殖發(fā)育過程中發(fā)生了一系列基因的改變，從而使得造血祖細(xì)胞增殖失去了調(diào)控，并分化發(fā)生停滯，大量的原始造血細(xì)胞積聚在骨髓和外周血中，抑制了正常造血細(xì)胞的生長，逐漸取代了造血組織。目前二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)PluripotentialstemcellsMyeloidstemcellsLymphoidstemcellsUnipotentialprogenitorcellsImmaturehematopoieticcellsmaturehematopoieticcells目前三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)Hematopoiesiscomposesoftheoptionsofcommitmenttodifferentlineagesandtheprogressivestagesofmaturationatwhichpartialorcompletearrestcanoccur,resultsinthewidearrayofmalignantdisease-LeukemiaStemcellProgenitorcellImmaturecellMaturecell目前四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）LeukemichematopoiesisNormalhematopoiesis骨髓造血受抑marrowfailure白血病增殖浸潤Infiltration目前五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)MyelogenousversuslymphocyticleukemiaIftheleukemiccellsarisefrommyeloidpluripotentialstemcells:myeloidleukemiaIftheleukemiccellsarisefromlymphocyticpluripotentialstemcells:lymphocyticleukemia目前六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)粒系granulocyticlineage目前七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)單核/巨噬系(monocytic/maceophagelineage)目前八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)紅系目前九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)巨核系(Megakaryocyticlineage)目前十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)

肥大細(xì)胞系（mastcelllineages)

目前十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)淋巴細(xì)胞目前十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)肥大細(xì)胞單核/巨噬細(xì)胞紅系細(xì)胞巨核細(xì)胞粒系：嗜中性、嗜酸性、嗜堿性細(xì)胞“髓系”的界定（骨髓產(chǎn)生的)目前十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)目前存在的分類體系FAB分類：形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)WHO分類：分子遺傳學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)、臨床治療效果和預(yù)后MIC分類：形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)目前十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)白血病的診斷方法目前十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：廉價(jià)、簡便缺點(diǎn)：除M3（APL）和M4Eo外對預(yù)后的指導(dǎo)意義小。ThesmearsfromperipheralbloodorbonemarrowstainedwithWright-GiemsaorMay-GrünwaldGiemsaMorphologicdiagnosistechnique:目前十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)過氧化物酶染色Perioxidase(POX)蘇丹黑B染色Sudan/blackB(SB)中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色neutrophilicalkalinephosphatase(NAP)特異性酯酶/氟化鈉抑制試驗(yàn)SpecificEsterase(SE)stainwithnaphtholAS-Dchloroacetate(N-ASD-CA)orα-naphtholacetate(ANA)+NaF糖原染色或過碘酸-Schiff反應(yīng)Periodicacid-Schiff’sReaction(PAS)酸性磷酸酶染色Acidphosphatase(ACP)鐵粒幼細(xì)胞染色Sideroblaststain

細(xì)胞化學(xué)染色（CytochemicalStain)

目前十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)細(xì)胞化學(xué)染色圖示：SB目前十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)單克隆抗體流式細(xì)胞儀的應(yīng)用（1953-1968-1971）1982年CD（clusterofdifferentiationordisignation)分子CesarMilsteinNielsK.JerneGeorgesJ.F.Kohler1984NobelPrizewinner

細(xì)胞免疫表型（immunophenotype)

目前十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)Fig1.

AnalysisofnormalandleukemicbonemarrowbyCD45-sidescatteranalysis.(A)Normalmarrowillustratingseveralnormalpopulations.(B)LymphoblastsasseeninALL.(C)TreatedCMLillustratingtransitiontoacutephasewithincreasedmyeloblastsandareactiveincreaseinerythroidprecursors.(D)Low-gradelymphoproliferativedisorderillustratedbyCLL.Thesepatternsarerepresentativeandarenotspecificallydiagnosticintheabsenceofotherdata.流式細(xì)胞免疫分型目前二十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)

ImmnuophenotypingpanelusedinSt.JudeChildren’sresearchhospitalU.S.A.CD13CD33CD19CytoCD79aCD7CytoCD3AML----B-ALL----T-ALL----Byusingthismethodofanalysis,onecanmakeafirmdiagnosisin99%ofcases目前二十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)M1M2M3M4M5M6M7CD13+++++--CD33+++++--CD14--++--CD41------+Glycophorin-----+-Lectoferrin-+-+---CD2CD7CD19HLA-DRCD33T細(xì)胞++---B細(xì)胞--++-目前二十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)BAL:biphenotypicacuteleukemia,EGIL:EuropeanGroupfortheImmunologicalclassificationofleukemias目前二十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)

細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogeneticanalysis)

的分析方法

目前二十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)核型分析目前二十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)Cytogeneticfindings目前二十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)P118typesoftranslocationsCMLAML-M2AML-M3AML-M4AMLAML-M4E0目前二十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)慢粒，慢性期目前二十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)CML急性轉(zhuǎn)化目前二十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)

FISH（floresecenceinsituhybridization)分析

目前三十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)FISH目前三十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)OthernewdevelopedmethodsPCR目前三十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)基因測序基因芯片分析目前三十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)

髓系白血病FAB分類特點(diǎn)

目前三十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)急性白血病1976年FAB分型根據(jù)細(xì)胞發(fā)育、分化的不同階段的形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)染色特點(diǎn)（光鏡下）進(jìn)行分類。目前三十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)AcuteleukemiaAMLALLM0:undifferentiatedAMLM1:Myeloblasticleukemia(withoutmaturation)M2:Myeloblasticleukemia(withmaturation)M3:promyelocyticleukemiaM4:MyelomonocyticleukemiaM5:MonocyticleukemiaM6:ErythroleukemiaM7:MegkaryoblasticleukemiaL1:MatureappearinglymphoblastsL2:ImmatureandvariouslyshapedlymphoblastsL3:Lymphoblastsarelargeanduniform目前三十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)1、急性髓（非淋巴）細(xì)胞白血?。ˋML）M0：急性髓系白血病微分化型(minimallydifferentiatedAML)原始細(xì)胞>30%，無嗜天青顆粒及Auer’s小體，POX（+）及SB（+）細(xì)胞<3%目前三十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)M1：原粒細(xì)胞白血病未分化型(AMLwithoutmaturation)，骨髓中原粒細(xì)胞90%（非紅系，NEC），MPO(+)>3%。目前三十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)M2：原粒細(xì)胞白血病部分分化型(AMLwithmaturation)，分兩型：

M2a：骨髓中原粒細(xì)胞30%90%（NEC),POX陽性原始細(xì)胞3%，早幼粒以下階段細(xì)胞10%

M2b：骨髓中原粒細(xì)胞及早有粒細(xì)胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細(xì)胞增生為主30%目前三十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病(acutepromyeloidleukemiaAPL)骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主（30%NEC），兩型：

M3a（粗顆粒型），其嗜苯胺藍(lán)顆粒粗大、密集或融合

M3b（細(xì)顆粒型），其嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小M3aM3b目前四十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)M4：粒-單核細(xì)胞白血?。╝cutemyelomonocytic。骨髓及外周血中存在粒系及單核細(xì)胞系兩種細(xì)胞。有分為4種亞型：M4a：原、早幼粒細(xì)胞增生為主，原、幼單核細(xì)胞20%（NEC）M4b：原、幼單核細(xì)胞增生為主，原、早幼粒細(xì)胞20%（NEC）M4c：原始細(xì)胞既具有粒系又具有單核系細(xì)胞特征者30%（NEC）M4Eo，除上述特點(diǎn)外，具有粗大而圓的嗜酸顆粒及著色較深的嗜堿性顆粒，占5%30%目前四十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)M5：單核細(xì)胞白血?。╩onocyticleukemia)，根據(jù)分化程度，又分為兩型：

M5a（未分化型），即骨髓中原單核細(xì)胞80%（NEC）M5b（部分分化型），骨髓中原單核細(xì)胞和幼單核細(xì)胞30%，NEC），其中幼單核細(xì)胞80%（NEC）M5aM5b目前四十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)M6：急性紅白血病(acuteerythroid/myeloidleukemia)，骨髓中紅系50%，（NEC），且常有形態(tài)學(xué)異常，而原粒細(xì)胞及早有粒細(xì)胞（或原單及幼單核細(xì)胞30%（NEC）M7：急性巨核細(xì)胞白血病(acutemegakaryoblasticleukemia)，原巨核細(xì)胞30%（NEC）目前四十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)2、急性淋巴細(xì)胞白血病ALLL1：以小原淋巴細(xì)胞為主，大小較一致，胞質(zhì)量少，核形較規(guī)則，常有凹陷及切跡，核仁較大，1至多個。L2：以大細(xì)胞為主，大小不一。胞質(zhì)量中，染色質(zhì)較疏松，核型不規(guī)則，常有凹陷及切跡，核仁較大，1至多個。L3：以大細(xì)胞為主，大小較一致，胞質(zhì)嗜堿性，空泡易見，核型多規(guī)則，染色體細(xì)點(diǎn)狀、均勻，核仁1至多個且明顯。目前四十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)WHO分類指南目前四十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)WHO髓系腫瘤分類的根據(jù)：細(xì)胞形態(tài)學(xué)細(xì)胞化學(xué)免疫表型遺傳學(xué)（細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)）臨床特點(diǎn)目前四十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)“髓系腫瘤”診斷過程及標(biāo)準(zhǔn)一、樣本的要求初診患者的外周及骨髓樣本W(wǎng)right-Gimsa或相似方法染色的外周血和骨穿細(xì)胞涂片骨髓活檢：至少1.5cm長的骨髓活檢組織，骨髓樣本進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)分析、流式細(xì)胞儀檢測；同時(shí)保留冷凍樣本，在核型分析、臨床、形態(tài)和免疫分型的基礎(chǔ)上進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測目前四十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)二、原始細(xì)胞的判定光鏡下肉眼計(jì)算外周和骨髓原始細(xì)胞百分比原粒、原單、幼單、原巨核（不包括發(fā)育不良的巨核細(xì)胞）均計(jì)入“原、幼”細(xì)胞總數(shù)，并記錄各自百分比，作為診斷AML或原始細(xì)胞轉(zhuǎn)化的依據(jù)；只在診斷APL時(shí)，早幼粒細(xì)胞才作為“等價(jià)于原始細(xì)胞”而計(jì)數(shù)原紅細(xì)胞只在“純”紅細(xì)胞白血病時(shí)才計(jì)為“原始細(xì)胞”流式細(xì)胞儀檢測的“CD34+”細(xì)胞不能取代肉眼觀察計(jì)數(shù)。不是所有的原始細(xì)胞都表達(dá)CD34，而且樣本處理過程可人為造成“誤判”如果骨穿取材不理想或骨髓纖維化，那么活檢組織的CD34免疫組化染色有助于鑒定CD34+原始細(xì)胞目前四十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)三、原始細(xì)胞所屬細(xì)胞系列的識別多參數(shù)的流式細(xì)胞儀（至少3色）檢測。全部系列的鑒定可以充分識別髓系腫瘤，還可以甑別表型變異細(xì)胞化學(xué)染色：如髓性過氧化物酶或非特異性酯酶染色診斷AML或NOS有參考意義，但非必須。活檢組織的免疫組化染色，有助于鑒定髓系和淋系抗原。目前四十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)四、遺傳學(xué)特點(diǎn)的鑒定初診時(shí)盡可能進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)分析另外應(yīng)該根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室和形態(tài)學(xué)提供的信息進(jìn)行相應(yīng)的FISH、RT-PCR和突變基因的分析在細(xì)胞遺傳學(xué)正常的AML中應(yīng)檢測突變基因NPM1，CEBPA和FLT3；在BCR-ABL陰性的髓系增殖性腫瘤中應(yīng)該檢測JAK2突變基因；根據(jù)臨床情況還應(yīng)該相應(yīng)檢測KIT、NRAS、PTNP11等突變基因目前五十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)補(bǔ)充說明：如果存在白血病特異的遺傳學(xué)改變，則可以診斷急性白血病，而不再考慮原始細(xì)胞數(shù)量。AML或原始細(xì)胞轉(zhuǎn)化期的患者，根據(jù)臨床及各項(xiàng)檢查結(jié)果決定是否開始治療，而不是以原始細(xì)胞20%為條件髓系原始細(xì)胞在髓外的增殖（髓細(xì)胞肉瘤），無論是原發(fā)或由MDS、MDS/MPN、MPN原始細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，均診斷為AML原始細(xì)胞百分?jǐn)?shù)由分類計(jì)數(shù)W-G染色的200個外周血或500個骨髓細(xì)胞涂片而得目前五十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)WHO分類的意圖：更好反應(yīng)髓系腫瘤的生物學(xué)特性目前五十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)MyeloproliferativeneoplasmMyeloidandLymphoidneoplasmsassociatedwitheosinophiliaandabnormalitiesofPDGFRA,PDGFRB,orFGFR1Myelodysplastic/myeloproliferativeneoplasms(MDS/MNP)Myelodysplasticsyndrome(MDS)AcutemyeloidleukemiaandassociatedneoplasmsAcuteleukemiasofambiguouslineagesBlymphocyticleukemiaTlymphocyticleukemia2008年WHO髓系腫瘤的8大分類目前五十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)急性髓系白血病目前五十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)1、急性髓系白血病和相關(guān)腫瘤

伴有染色體異常的急性髓系白血病(Acutemyeloidleukemiawithrecurrentgeneticabnormalities)

伴t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1的AML

伴inv(16)(p13.1;q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFβ-MYH11的AML

伴t(15;17)(q22;q12);PML-RARA的AML

伴t(9;11)(p22;q23);MLLT3-MLL的AML

伴t(6;9)(p23;q34);DEK-NUP214的AML

伴inv(3)(q21;q26.2)或t(3;3)(q21;q26.2);RPN1-EVI1的AML

伴t(1;22)(p13;q13);RBM15-MKL1的原巨核細(xì)胞白血病 前版中的NPM1突變的AML

前版中的CEBPA突變的AML 目前五十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)

伴骨髓增生異常相關(guān)改變的急性髓系白血病(Acutemyeloidleukemiawithmyelodysplasia-relatedchange)

治療相關(guān)的髓系腫瘤(therapy-relatedmyeloidneoplasms)

不另分類的急性白血病(Acutemyeloidleukemia,nototherwisespecified)

微分化的AML(AMLwithminimaldifferentiation)

未成熟的AML（AMLwithoutmaturation)

成熟的AML(AMLwithmaturation)

急性粒-單核細(xì)胞白血病(acutemyelomonocyticleukemia)

急性原單/單核細(xì)胞白血病(acutemonoblast/monocyticleukemia)

急性紅系白血病(Acuteerythroidleukemia)

純紅細(xì)胞白血病(pureerythoidleukemia)

紅白血病(erythroleukemia,erythroid/myeloid)

急性巨核細(xì)胞白血病(Acutemegakaryoblasticleukemia)

急性嗜堿細(xì)胞白血病(Acutebasophilicleukemia)

伴骨髓纖維化的急性全髓細(xì)胞增多(Acutepanmyelosiswithmyelofibrosis)目前五十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)

髓細(xì)胞肉瘤(myeloidsarcoma)

唐氏綜合征相關(guān)的粒系增殖(myeloidproliferationsrelatedtoDownsyndrome)

臨時(shí)性的髓系造血異常(transientabnormalmyelopoiesis)

唐氏綜合征相關(guān)的髓系白血病(myeloidleukemiaassociatedtoDownsyndrome)

原漿細(xì)胞樣樹突樣細(xì)胞腫瘤(blasticplasmacytoiddendriticneoplasm)目前五十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)

髓細(xì)胞肉瘤(myeloidsarcoma)

唐氏綜合征相關(guān)的粒系增殖(myeloidproliferationsrelatedtoDownsyndrome)

臨時(shí)性的髓系造血異常(transientabnormalmyelopoiesis)

唐氏綜合征相關(guān)的髓系白血病(myeloidleukemiaassociatedtoDownsyndrome)

原漿細(xì)胞樣樹突樣細(xì)胞腫瘤(blasticplasmacytoiddendriticneoplasm)目前五十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)WHO和FAB對AML分類的主要區(qū)別：診斷AML原幼細(xì)胞百分?jǐn)?shù)界值：由FAB的30%降至WHO的20%。在WHO中如具備以下特異遺傳學(xué)特征的AML不再以原幼細(xì)胞的數(shù)量為診斷標(biāo)準(zhǔn)：

t(8,21)(q22,q22)，t(15,17)(q22,q12),t(16,16)(p13,q22)/inv(16)(p13,q22)目前五十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)FAB分型WHO分型ALL-L1L2急性前體淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（precursorBandTlymphoblasticleukemia/lymphoma,ALL)L3Burkitt白血病/淋巴瘤(Burkittcellleukemia/lymphoma)AML-M0微分化AML（AML，minimallydifferentiaed)M1未成熟AML，(AML,withoutmaturation)M2a成熟AML，(AML,withmaturation)M2bAML,witht(8;21)(q22;q22),(AML1-ETO)目前六十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)FAB分型WHO分型M3APL[AMLwitht(15;17)(q22;q12),(PML-RARα)andvariant)M4急性粒-單核細(xì)胞白血?。╝cutemyelomonocyticleukemia)M4E0AMLwithinv(16)(P13;q22)ort(16;16)(p13;q22),(CEFβ-MYH11)M5a/b急性單核細(xì)胞白血?。╝cutemonoblasticandmonocyticleukemia)M6急性紅白血?。╝cuteerythroidleukemia)M7急性巨核細(xì)胞白血病（acutemegakaryocyticleukemia)目前六十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)WHO分類的優(yōu)勢充分挖掘了細(xì)胞遺傳學(xué)或分子遺傳學(xué)的臨床意義：比如：FLT3,JAK2,RAS,orKIT所編碼的蛋白是腫瘤細(xì)胞增殖和生存所必須的目前六十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)細(xì)胞遺傳學(xué)改變與特定的臨床表現(xiàn)、細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞表型一致，甚至部分和預(yù)后相關(guān)。

伴有染色體異常的急性髓系白血病(Acutemyeloidleukemiawithrecurrentgeneticabnormalities)目前六十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)具備臨床意義明確的遺傳學(xué)該變的AML目前六十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)預(yù)后良好目前六十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)臨床特點(diǎn)：發(fā)病率占AML5%-8%起病急年輕患者多，60歲后發(fā)病漸少易伴發(fā)DIC95%治療反應(yīng)好，易獲得長期生存，1%變異目前六十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)伴t(15;17)(q22;q12)、PML-RARA基因的AML

急性早幼粒細(xì)胞白血病，

FAB-M3，5%-8%(國內(nèi)報(bào)道30%)目前六十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)MICM特點(diǎn)：ABA：粗顆粒型（典型APL)占60-70%免疫表現(xiàn)：CD13+、CD33+、cyMPO+CD64+、CD117+；CD34-、CD15-、HLA-DR-B：細(xì)或（少）顆粒型形態(tài)易與單核細(xì)胞混淆免疫表現(xiàn)：CD13+、CD33+、cyMPO+CD64+、CD117+、CD2+、CD34dim、CD15-、HLA-DRdimCD56+緩解期短，總生存期短FLT3-ITD基因陽性的APL，占約40%，初診時(shí)多為高白細(xì)胞目前六十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)臨床特點(diǎn)：發(fā)病率占AML5%-8%起病急年輕患者多，60歲后發(fā)病漸少易伴發(fā)DIC95%治療反應(yīng)好，易獲得長期生存，1%變異目前六十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)其他變異的RARA：易發(fā)生DICt(11;17)（q23；q12)ZBTB16-RARA(之前為PLZF-RARa）,具備特異的形態(tài)學(xué)特征：核圓或橢圓，無Auer’s小體，見不分葉中性粒，維甲酸、砷劑治療不敏感t(11;17)(q13;q12)NUMA1-RARANUMN1t(5;17)(q35;q21)NPM1-RARAt(17;17)(q11.2;q12)STAT5B-RARB，維甲酸、砷劑治療不敏感目前七十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)AMLwitht(8;21)RUNX1-RUNX1T1

FAB-M2b，占8%目前七十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)t(8;21)染色體易位累及21號染色體上的急性粒細(xì)胞白血病基因（acutemyeloidleukemia1,AML1)和8號染色體上的ETO（eighttwentyone)基因易位，形成AML1-ETO融合基因。AML1上的RUNX1編碼核心結(jié)合蛋白α(core-bindingfactorsα)目前七十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)FAB-M1,M2,M4,M5,CD34-目前七十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)目前七十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)免疫表型：CD13,CD34,CD33,CD19,CD56,MPO+，有時(shí)CD79+，TDT+MICM特點(diǎn)形態(tài)：胞漿陷窩（核周淡染區(qū)），偶見Auer小體和橙紅顆粒。異常成熟中性粒細(xì)胞，見嗜酸性細(xì)胞。20%-25%M2b患者出現(xiàn)KIT突變，預(yù)后差；7號染色體單體預(yù)后不佳；目前七十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)AML1-ETO基因陽性的白血病臨床特點(diǎn)：青年患者，骨髓中見較成熟的中性粒細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞對大劑量阿糖胞苷治療效果好，緩解率高，無病生存時(shí)間長。MRD的動態(tài)監(jiān)控：誘導(dǎo)緩解轉(zhuǎn)錄本水平下降2-3log鞏固治療中進(jìn)一步下降2-3log長期緩解：<1×103/L拷貝RNA3-6個月復(fù)發(fā)：0.75×105/L拷貝目前七十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)inv(16;16)(p13;q23)ort(16;16)(p13;q23)

(CBFB/MYH11)

相當(dāng)FAB-M4Eo，占6%目前七十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)16q23基因編碼core-bindingfactorβ(CBFB)16p13編碼musclemyosinheavychain(MYH11)目前七十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)MICM特點(diǎn)：形態(tài)：典型原始粒、單核細(xì)胞，早幼粒細(xì)胞，嗜酸細(xì)胞數(shù)量增加，形態(tài)異常，胞漿中大量粗大的嗜堿性顆粒。免疫表型：粒細(xì)胞CD13+、CD15+、CD34+、CD117+、MPO+；單核細(xì)胞：CD4+、CD11b+、CD11c+、CD14+、CD64+、CD36+、溶酶體酶+）KIT基因出現(xiàn)率30%，提示預(yù)后不佳目前七十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)M4Eo總體預(yù)后良好，但易發(fā)生髓外浸潤，尤其中樞白血病復(fù)發(fā)多見。目前八十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)目前八十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)急性白血病的危險(xiǎn)分層目前八十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)AML中細(xì)胞遺傳學(xué)的影響根據(jù)2008年

WHO分級MedicalResearchCouncil,UnitedKingdomBlood.2010;116(3):354,BloodRev,2011;25:39t(9;22)-7/7q--5/5q-Inv(3),t(3;3)t(9;11)t(3;5)t(6;9)MDS-relatedothert(11q23)t(15;17)t(8;21)Inv(16)5876patientsNormal目前八十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)細(xì)胞遺傳學(xué)的意義WHO對AML和

ALL的分層MDS的診斷和分層(IPSS,IPSS-R)淋巴瘤的診斷、分層和分期CLL和

MM的危險(xiǎn)因素分層

追蹤治療反應(yīng)不明原因的血細(xì)胞減少不明原因的發(fā)熱目前八十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)NPM13098例CEBPA2958例C-KIT3183例FLT3/ITDAML預(yù)后判斷基因突變檢測NCCN2010年AML指南伴有NPM1突變或獨(dú)立CEBPA突變的FLT3野生型患者，其危險(xiǎn)度較低；伴有c-KIT突變的患者，其危險(xiǎn)度為中等；伴有FLT3-ITD突變的患者，其危險(xiǎn)度較高。3843例目前八十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)AML相關(guān)基因篩查（3019例）檢測項(xiàng)目檢測項(xiàng)目MLL/AF6MLL/AF9MLL/AF10MLL/AF17MLL/ELLdupMLLAML1/ETOPML/RARaPLZF/RARaNPM/RARaCBFB/MYH11NPM/MLF1TLS/ERGDEK/CANEVI1Hox11目前八十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)ALLBCR/ABLP190P210

TEL/AML1

E2A/PBX1MLL/AF4在ALL中，PH陽性和隨之出現(xiàn)的BCR/ABL融合基因是一個非常不好的標(biāo)志。該基因陽性的病人，可用格列衛(wèi)進(jìn)行治療，并可進(jìn)行療效監(jiān)測和微小殘留的監(jiān)測。T（12；21）產(chǎn)生了融合基因TEL/AML1常見于ALL。該基因陽性的病人都有較好的預(yù)后，其復(fù)發(fā)的時(shí)間也會較晚，可用于療效監(jiān)測和微小殘留的監(jiān)測。T(1;19)導(dǎo)致了19號染色體上的E2A基因和1號染色體上的PBX1基因的融合，在5-6%的兒童ALL和3%的成人ALL檢測到，幾乎全部出現(xiàn)在前B細(xì)胞ALL病例中，該基因陽性的病人,可用于療效監(jiān)測和微小殘留的監(jiān)測。MLL/AF4融合基因常見于ALL患者，該基因陽性的病人，預(yù)后不良，可用于療效監(jiān)測和微小殘留的監(jiān)測。目前八十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)ALL相關(guān)基因檢測（2818例）檢測項(xiàng)目檢測項(xiàng)目MLL/AFXMLL/AF1PMLL/AF4MLL/AF6dupMLLMLL/ENLE2A/PBX1BCR/ABL（p210）E2A/HLFBCR/ABL（p190）SIL/TAL1TEL/AML1TLS/ERGTEL/ABLHOX11目前八十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)白血病相關(guān)基因全套篩查（3560例）MLL/AFXMLL/AF4MLL/AF6MLL/ELLMLL/ENLMLL/AF1QMLL/AF1PMLL/AF9MLL/AF10MLL/AF17dupMLLCBFB/MYH11E2A/PBX1BCR/ABLE2A/HLFSIL/TAL1PML/RARaTEL/AML1AML1/ETOPLZF/RARaAML1/MDS1TLS/ERGNPM/RARaNPM/ALKNPM/MLF1TEL/PDGFRSET/CANDEK/CANTEL/ABLEVI1HOX11目前八十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)AML中的分子學(xué)監(jiān)AML中的分子學(xué)監(jiān)測分子變異是穩(wěn)定的

NPM1,IDH1/2,DNMT3A,CEBPA,MLL-PTD異常融合基因:～30%

t(8;21)/RUNX1-RUNX1T1inv(16)/CBFβ-MYH11t(15;17)/PML-RARα

t(7;11)/NUP98-HOX9

t(11;v)/MLL-partnergene基因的過表達(dá)

WT1目前九十頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)MRD監(jiān)測中以NPM1變異

為分子標(biāo)記物NTUH,Leukemia,2007,21998

…...

TCTG

CCTG

CATG

TCGG

CCAG

CCGG

…...951960964TGGAGGATGGAGGATGGAGGATGGAGGATGGAGGATGGAGGATGGAGGATGGAGGACGGC…….………………………………AGATCTCTGAGATCTCTGAGATCTCTGAGATCTCTGAGATCTCTGAGATCTCTGAGATCTCTGAGATCTCTGGCAGGCAGGCAGGCAGGCAGGCAGGCAGGCAG野生型類型

VII類型

VI類型V類型

IV類型

III類型

II類型

INo.patients26

512112A普通正向引物

特異突變

反轉(zhuǎn)引物

用來內(nèi)部控制的引物

(INC)普通探針

四苷核酸插入物

B突變的數(shù)量和疾病狀態(tài)的拷貝密切相關(guān)，但是通常低百分比水平的骨髓原始細(xì)胞可能和高變異拷貝相關(guān)目前九十一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)5045病人

1病人3病人

31病人

12Extramedullaryrelapse*Mon.Mon.Mon.CRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRRelapseRelapseRelapseCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCR55Mon.在MRD疾病過程中監(jiān)測

NPM1

突變密集化療異基因造血干細(xì)胞移植NTUH,Leukemia,2007,21998目前九十二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)t(7;11)/NUP98-HOXA9為標(biāo)志亞洲更多見，與不良預(yù)后相關(guān)#11#7fusion目前九十三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)MUDHSCT(myeloablative)relapseSiblingHSCT(reducedintensity)SiblingHSCT(myeloablative)DLIDLIRelapseLogNUP98-HOXA9/106HUPOLogNUP98-HOXA9/106HUPOLogNUP98-HOXA9/106HUPO診斷時(shí)間（月）診斷時(shí)間（月）診斷時(shí)間（月）ABCDPatientNo.7PatientNo.11PatientNo.60102030405005431CRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCR診斷時(shí)間（月）LogNUP98-HOXA9/106HUPOAutoBMTPatientNo.8MUDHSCTmyeloablative2PRPRCRRelapseCRCRCRCRCRCR對有t(7;11)/NPU98-HOXA9的病人的MRD監(jiān)測NTUH,Leukemia,2009,23:1303總之，細(xì)胞治療只能部分降低突變信號.

對這些病人需要更激進(jìn)的治療包括新的治療方法.目前九十四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)將WT1過表達(dá)作為監(jiān)測

MRD的標(biāo)志物EuropeanLeukemiaNet,JCO,2009,27:5195>80%的AML病人都可以檢測到

WT1的過表達(dá)歐洲白血病網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)化了WT1表達(dá)的分析方法目前九十五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)對預(yù)后的影響目前九十六頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)MRD對有NPM1突變的病人預(yù)后的預(yù)測

對這群病人需要更激進(jìn)的治療合并C/T后，NPM1突變下降低于2logs的病人OS和

RFS值P都更短OSRFSReduction<2logs,n=6Reduction<2logs,n=6P=0.010P=0.001MonthMonthOthers,n=16Others,n=16NTUH2006NTUH:Leukemia21:998,2007合并后目前九十七頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)P=0.002Any>1.5%,n=18OSMonthn=13RFSAny>1.5%,n=18Monthn=13P<0.001追蹤過程中MRD水平對預(yù)后的意義，NPM1突變NTUH,:Leukemia21:998,2007對這些病人此時(shí)需要早期介入在連續(xù)的追蹤過程中，任何樣本中NPM1

突變>1.5%的病人預(yù)后都更差目前九十八頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)以基因突變作為生物標(biāo)記物監(jiān)測CR病人誘導(dǎo)化療后治療完成后JCO,2011,29:2709NPM1突變:German-AustrianAML研究組目前九十九頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)對CBF-AML病人的MRD監(jiān)測Jourdanetal,Blood,prepublishedonlineJanuary15,2013;DOI10.1182法國

AML協(xié)作組198病人

,18歲至60歲，新診斷CBF-AM，t(8;21)/RUNX1-RUNX1T1

或inv(16)/CBFB-MYH11在第二個鞏固療程結(jié)束后MRD降低小于3-log的，預(yù)后不良復(fù)發(fā)率

降低<3log

降低>=3logP<0.001總生存降低>=3log

降低<3log

P=0.066PFS相同,p<0.001目前一百頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的WT1實(shí)驗(yàn)檢測MRD91AML病人:WT1表達(dá)水平

>2x104WT1拷貝數(shù)/104ABL拷貝)

誘導(dǎo)治療后允許至少2-log的下降Cillonietal,aEuropeanLeukemiaNetStudy,JCO,2009,27:5195誘導(dǎo)化療后目前一百零一頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)殘留白血病監(jiān)測目前一百零二頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)AML中的MRD研究:潛在用途定義:形態(tài)學(xué)完全緩解(CR)(<5%blasts)時(shí)的殘留疾病監(jiān)測的時(shí)間點(diǎn):誘導(dǎo)后,鞏固后,移植前,CR中多數(shù)研究中有預(yù)后意義治療的有效性:定量,動力學(xué)指導(dǎo)分先調(diào)整的治療區(qū)分持續(xù)AML的早期緩解預(yù)示早期復(fù)發(fā)目前一百零三頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)方法通過PCR監(jiān)測MRD白血病融合基因(PML-RARA)突變(NPM1)基因過表達(dá)(WT1)流式多參數(shù)(FCM)目前一百零四頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)通過PCR監(jiān)測MRD:白血病融合基因重現(xiàn)性融合,如.t(15;17),t(8;21),inv(16)總共~30%ofAMLsqRT-PCR分析高敏感性(1in105-106)缺點(diǎn)RNA不穩(wěn)定,周轉(zhuǎn)時(shí)間應(yīng)用局限性建立標(biāo)準(zhǔn)化和界值目前一百零五頁\總數(shù)一百二十一頁\編于十二點(diǎn)通過流式細(xì)胞儀監(jiān)測AML

MRD識別異常vs.正常髓系前體細(xì)胞白血病相關(guān)沒有表型