上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則

上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第1頁2023/4/262定義上消化道出血是指包含食管（Esophagus）、胃（Gastric)、十二指腸(Duodenum)、或胰(Pancreas)、膽等病變所引發(fā)出血上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第2頁2023/4/263上消化道與下消化道解剖學(xué)概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第3頁2023/4/264上消化道與下消化道上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第4頁2023/4/265上消化道出血

在成人假如一次出血量在800ml以上，占循環(huán)血量20%，出現(xiàn)休克體征者稱為大出血。在成人假如一次出血量小于在800ml，小于循環(huán)血量20%，不出現(xiàn)休克體征者稱為消化道出血。消化道出血臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第5頁2023/4/266上消化道大出血病因胃十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎肝內(nèi)不足感染、肝腫瘤和肝外傷胃癌癥上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第6頁2023/4/267胃十二指腸潰瘍占50%，其中3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰瘍，普通位于十二指腸球部后壁或胃小彎。出血嚴重程度取決于被腐蝕血管：靜脈出血較為遲緩；動脈出血則呈搏動性噴射。如在潰瘍基底看到出血血管，常預(yù)示出血不易自止或易重復(fù)發(fā)作。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第7頁2023/4/268胃潰瘍上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第8頁2023/4/269胃潰瘍X線上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第9頁2023/4/2610胃潰瘍X線上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第10頁2023/4/2611十二指腸潰瘍上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第11頁2023/4/2612門靜脈高壓癥約占25%，是危及生命上消化道大出血最常見病因。食管、胃底粘膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物損傷，也易被反流胃液所腐蝕；在突然門靜脈壓力增高時造成曲中靜脈破裂，發(fā)生難以自止大出血。出血很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第12頁2023/4/2613串珠樣食管靜脈曲張上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第13頁2023/4/2614胃底靜脈曲張上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第14頁2023/4/2615食管曲張靜脈出血上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第15頁2023/4/2616門靜脈高壓癥X線上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第16頁2023/4/2617食管靜脈曲張上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第17頁2023/4/2618出血性胃炎約占5%，多有酗酒，服用非甾體抗炎藥品如消炎痛、阿司匹林等，或腎上腺皮質(zhì)激素藥品史；可發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷以后；表現(xiàn)為表淺、大小不等、多發(fā)胃粘膜糜爛，可造成大出血。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第18頁2023/4/2619出血性胃炎內(nèi)窺鏡上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第19頁2023/4/2620NASIDs所致糜爛性胃炎上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第20頁2023/4/2621膽道出血各種原因造成血管與膽道溝通，引發(fā)血液涌入膽道，再進入十二指腸，稱膽道出血。最常見病因是肝外傷，其它有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等引發(fā)膽道感染等。膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第21頁2023/4/2622膽道出血上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第22頁2023/4/2623肝膿腫CT上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第23頁2023/4/2624胃癌約占2%~4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管引發(fā)大出血；黑便比嘔血更常見；上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第24頁2023/4/2625潰瘍型胃癌上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第25頁2023/4/2626腸型胃癌上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第26頁2023/4/2627胃癌X線上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第27頁2023/4/2628胃癌X線上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第28頁2023/4/2629臨床分析=診療上消化道出血時情況病史體檢化驗檢驗上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第29頁2023/4/2630上消化道出血時表現(xiàn)決定臨床表現(xiàn)原因：

1.出血速度和出血量大小

2.出血部位上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第30頁2023/4/2631上消化道大出血判別診療1.出血速度和出血量多少2.不一樣部位出血含有不一樣特點3.詳細問詢患者病史4.仔細體格檢驗5.試驗室化驗檢驗6.其它輔助檢驗上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第31頁2023/4/2632出血速度和出血量多少上消化道大出血臨床表現(xiàn)取決于出血速度和出血量多少，而出血部位高低則是次要。假如出血很急、量很多，現(xiàn)有嘔血，也有便血；因為血液在胃腸內(nèi)停滯時間很短，嘔血多為鮮血；因為腸蠕動過速，便血也相當(dāng)鮮紅。反之，出血較慢，量較少，則常出現(xiàn)黑糞癥，較少為嘔血；因為血液在胃腸道內(nèi)停滯時間較長，經(jīng)胃腸液作用，嘔出血多呈棕褐色，便血多呈柏油樣或紫黑色。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第32頁2023/4/2633出血部位分區(qū)(1)胃底或食管(2)胃和十二指腸球部(3)球部以下十二指腸和空腸上段上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第33頁2023/4/2634不一樣部位出血含有不一樣特點食管或胃底出血特點病情急,來勢兇猛,一次出血量常達500—1000ml,可引發(fā)休克.臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血較少.常在主動采取非手術(shù)療法同時,短期內(nèi)仍可重復(fù)嘔血.上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第34頁2023/4/2635不一樣部位出血含有不一樣特點胃和十二指腸球部出血特點病情較急,但一次出血量普通不超出500ml,并發(fā)休克較少.臨床上能夠嘔血為主,也能夠便血為主.經(jīng)過主動非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血.上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第35頁2023/4/2636不一樣部位出血含有不一樣特點球部以下出血特點普通量不多,一次為200—300ml,極少引發(fā)休克.臨床上表現(xiàn)方便血為主.采取主動非手術(shù)療法后,出血暫時停頓,但常呈周期性發(fā)作,間隔期普通為1—2周.上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第36頁2023/4/2637詳細問詢患者病史

診療明確有:(1).有經(jīng)典潰瘍病史,或過去曾經(jīng)X線檢驗證實有胃十二指腸潰瘍病人;(2).有肝炎或血吸蟲病史,或過去曾經(jīng)X線檢驗證實有食管靜脈曲張病人;

（3）進行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤；上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第37頁2023/4/2638詳細問詢患者病史

診療困難有:(1).10%--15%胃十二指腸潰瘍出血病人沒有潰瘍病史;(2).許多肝內(nèi)膽道出血病人沒有肝內(nèi)感染病史；（3）有門靜脈高壓癥和上消化道出血病人，約1/4出血原因并非是曲張靜脈，可能是潰瘍病或門靜脈高壓性胃??；上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第38頁2023/4/2639詳細問詢患者病史

消化性潰瘍：饑餓性上腹疼痛史，制酸劑有效，胃鏡，X線檢驗證實門脈高壓：酗酒，肝炎、血吸蟲性肝硬化，X線和內(nèi)鏡證實胃癌：年紀大，進行性消瘦，厭食，內(nèi)鏡巨大潰瘍出血性胃炎：非甾體類消炎藥，皮質(zhì)激素，手術(shù)，感染，休克膽道出血：膽管結(jié)石，蛔蟲史，B超肝膿腫，血管瘤，肝癌上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第39頁2023/4/2640仔細體格檢驗假如發(fā)覺有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診療為食管、胃底曲張靜脈破裂出血。假如有類似膽絞痛猛烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不一樣程度壓痛，可觸及腫大膽囊，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診療為肝內(nèi)膽道出血。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第40頁2023/4/2641仔細體格檢驗體檢時應(yīng)包含仔細地檢驗鼻咽部，以排除來自鼻咽部咽下血液。感染性膽道出血，同時伴有寒十戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，這些癥狀綜合在一起，就能明確診療。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第41頁2023/4/2642試驗室化驗檢驗血象肝功效試驗?zāi)πа睖y定溴磺酞鈉試驗上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第42頁2023/4/2643試驗室化驗檢驗血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞比容、嗜中性粒細胞計數(shù)；肝功效試驗(膽紅素、堿性磷酸酶、清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶〕；凝血功效（血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、個別凝血活酶時間）；上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第43頁2023/4/2644試驗室化驗檢驗血液生化（血尿素氮；血尿素氮／血肌酐比值大于25:1，可能提醒出血來自上消化道）。3／4上消化道大出血病人，數(shù)小時后血中尿素氮?？缮撸?1.9mmol／L，可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓引發(fā)尿素氮去除率下降相關(guān)。氮質(zhì)血癥不但與上消化道出血量相關(guān)，也與腎功效損害嚴重程度相關(guān)。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第44頁2023/4/2645化驗意義項目胃十二指腸潰瘍門靜脈該壓癥肝功效試驗正常顯著異常血氨測定正常升高溴磺酞鈉試驗無潴留顯著潴留上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第45頁2023/4/2646氮質(zhì)血癥

在上消化道大量出血后，因為大量血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。普通于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24-48小時可達高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dI)，3-4日后降至正常。對血尿素氮連續(xù)升高超出3-4天或顯著升高超出17.9mmol/L(50mg/dI)者，若活動性出血已以停頓，且血容量已基礎(chǔ)糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮因為休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功衰竭。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第46頁2023/4/2647其它輔助檢驗鼻胃管或三腔管檢驗Ｘ線鋇餐檢驗纖維胃十二指腸鏡檢驗選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影核素檢驗上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第47頁2023/4/2648胃鏡檢驗是當(dāng)前診療上消化道出血病因首選檢驗方法。胃鏡檢驗在直視下次序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血部位、病因及出血情況。多主張檢驗在出血后24--48小時里進行，稱急診胃鏡檢驗。急診胃鏡檢驗還可依據(jù)病變特征判斷是否繼續(xù)出血或預(yù)計再出血危險性，并同時進行內(nèi)鏡止血治療。在急診胃鏡檢驗前需先糾正休克、補充血容量、改進貧血。如有大量活動性出血，可先插管抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第48頁2023/4/2649胃鏡檢驗上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第49頁2023/4/2650X線鋇餐檢驗X線鋇餐檢驗當(dāng)前已多為胃鏡檢驗所代替，故主要適合用于有胃鏡檢驗禁忌證或不愿進行胃鏡檢驗者，但對經(jīng)胃鏡檢驗出原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診療價值。檢驗普通在出血停頓數(shù)天后進行。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第50頁2023/4/2651其它檢驗

選擇性動脈造影、放射性核素锝標識紅細胞掃描、吞棉線試試驗及小腸鏡檢驗等主要適合用于不明原因小出血。因為胃檢驗已能徹底看清十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢驗極少應(yīng)用于上消化道出血診療但在一些特殊情況，如患者處于上消化道連續(xù)嚴重大量出血緊急狀態(tài)，以至胃鏡無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，而患者又有手術(shù)禁忌，此時行先選擇腸系膜動脈造影可能發(fā)覺出血部位，并同時進行介入治療。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第51頁2023/4/2652少見原因賁門粘膜撕裂綜合征（mucosaltearsyndromeofthecardia,Mallory-Weisssyndrome):繼發(fā)于猛烈惡心，嘔吐之后出血食管裂孔疝（esophagealhiatalhernia):與先天原因相關(guān)胃壁動脈瘤(gastricaneurysms)胃息肉(gastricpolyps)上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第52頁2023/4/2653賁門粘膜撕裂綜合征上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第53頁2023/4/2654畢II式術(shù)后出血上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第54頁2023/4/2655胃血管增生不良上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第55頁2023/4/2656恒徑動脈綜合癥（Dieulafoy病）上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第56頁2023/4/2657臨床上少見情況臨床上沒有癥狀潰瘍大多是十二指腸潰瘍；門靜脈高壓癥，食管靜脈曲張不顯著，也沒有肝硬變顯著體征；出血性胃炎；無癥狀早期胃癌，大多由小彎潰瘍轉(zhuǎn)變而來。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第57頁2023/4/2658鼻胃管吸引如鼻胃管放至食管與胃交界處，經(jīng)管注入少許等滲鹽水，輕輕抽吸，如有血液，說明出血來自食管或胃；如導(dǎo)管進入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下消化道；如抽出清亮膽汁，能夠排除出血在十二指腸近端上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第58頁2023/4/2659歸納胃、十二指腸潰瘍最常見病因（50％）其中十二指腸占3/4門脈高壓癥占25％出血性胃炎占5％胃癌占2％～4％膽道出血1.每次出血量約200～300ml，所以極少引發(fā)休克2.周期性出血，間隔1～2周出血一次3.膽道出血三聯(lián)征：膽絞痛、梗阻性黃疸、消化道出血其它少見病因1.Mallory－Weiss綜合征2.胃壁動脈瘤3.胃息肉4.食管裂孔疝上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第59頁2023/4/2660上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第60頁2023/4/2661出血嚴重程度預(yù)計和周圍循環(huán)狀態(tài)判斷

據(jù)研究，成人每日消化道出血>5-10ml糞便隱血可出現(xiàn)陽性，每日出血量50-100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲積血量在250-300可引發(fā)嘔血。一次出血量不超出400ml時，因輕度血容量降低可由組織液及脾臟貯血所補充，普通不引發(fā)全身癥狀。出血量超出400-500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時間內(nèi)出血量超出1000ml，可出現(xiàn)周周循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出血嚴重程度預(yù)計，血壓和心率是關(guān)鍵指標，需進行動態(tài)觀察，綜合其它指標加以判斷。假如患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15-20mmHg)、心率大于120/分鐘，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休克狀態(tài)，屬嚴重大量出血，需主動搶救。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第61頁2023/4/2662失血量預(yù)計上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第62頁2023/4/2663失血量預(yù)計上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第63頁2023/4/2664出血是否停頓判斷上消化道大量出血經(jīng)過恰當(dāng)治療，可于短時間內(nèi)停頓出血。因為腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（普通約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血指標。臨床上出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血：①重復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音調(diào)進；②周周循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見顯著改進，或暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)連續(xù)增高；④補液與尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第64頁2023/4/2665預(yù)后預(yù)計提醒預(yù)后不良危險性增高主要原因：1.高齡患者（大于60歲）；2.嚴重伴隨癥狀（心、肺、肝、腎功效不全及腦血管意外等）；3.此次出血量大或近期內(nèi)重復(fù)出血；4.殊病因和部位出血（如食管、胃底靜脈曲張破裂出血）；5消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期出血征象。

上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第65頁2023/4/2666治療

上消化道大出血病情急、改變快，嚴重者可危及生命，應(yīng)采取主動辦法進行搶救，抗休克，快速補充血容量應(yīng)放在一切治療辦法首位。

上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第66頁2023/4/2667普通搶救辦法臥床休息，保持呼吸道通暢，防止嘔血時血液吸入引發(fā)窒息，必要時吸氧，活動性出血時禁食。嚴密監(jiān)測生命體征，觀察嘔血、黑糞或血便情況，定時查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積及尿素氮。對老年患者要行心電監(jiān)護。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第67頁2023/4/2668處理

初步處理病因處理剖腹探查上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第68頁2023/4/2669

急性上消化道出血快速評定血流動力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測快速補液洗胃（？）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗性藥品治療”

復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）深入評定確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人處理流程上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第69頁2023/4/2670初步處理抗休克治療止血治療－－非手術(shù)療法上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第70頁2023/4/2671抗休克治療監(jiān)測：(1）每１５－－３０分鐘測定血壓、脈率，并觀察周圍循環(huán)情況；（２）留置尿管測每小時尿量；（３）中心靜脈壓測定上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第71頁2023/4/2672抗休克治療辦法：建立一條夠大靜脈通道，先滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水，同時既進行血型判定、交叉配血和血常規(guī)、紅細胞壓積檢驗。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第72頁2023/4/2673抗休克治療要求（１）血壓維持在１００mmHg以上；（２）脈率在１００次／分以下；（３）ＨＣＴ大于３０％以上上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第73頁2023/4/2674補充血容量

患者輸血指征：1、體位改變時出現(xiàn)暈厥，血壓下降，心率加緊等；2、失血性休克；3、血紅蛋白低于70g/L或者紅細胞比容小于25%。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第74頁2023/4/2675止血治療全身治療經(jīng)胃管治療內(nèi)鏡治療介入治療上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第75頁2023/4/2676止血藥品垂體加壓素２０Ｕ＋５％葡萄糖２００mlivgtt4小時／次；VitaminK30-40mgivivgtt;PAMBA0.6givgtt立止血１Ｕ或２Ｕiv止血敏0.5givgtt上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第76頁2023/4/2677止血藥品第八因子復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原復(fù)合物新鮮冰凍血漿血小板懸液上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第77頁2023/4/2678止血藥品孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常見5％溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能快速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第78頁2023/4/2679止血藥品止血敏降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需物質(zhì)。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第79頁2023/4/2680pH對止血過程影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第80頁2023/4/2681食管、胃底靜脈曲張破裂大出血止血辦法

（1）藥品止血：垂體后葉素、硝酸甘油、生長抑素（2)三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡治療：硬化劑，皮圈套扎曲張靜脈（4）外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第81頁2023/4/2682非曲張靜脈上消化道出血

（1）抑酸（2）止血藥品應(yīng)用（3）內(nèi)鏡治療（4）手術(shù)治療指征：1.出血迅猛，短時期內(nèi)出現(xiàn)休克，經(jīng)主動搶救，癥狀無改進，血壓不穩(wěn)或有所回升，但停頓輸血血壓又下降者：2.出血合并潰瘍穿孔幽門梗阻或疑為癌變者；3.上消化道腫瘤如胃癌引發(fā)出血者應(yīng)盡早實施手術(shù)治療。（5）介入治療消化道大出血少數(shù)特殊情況下，既無法進行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮在選擇性動脈造影，找到出血灶，同時進行血管栓塞治療。

上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第82頁2023/4/2683全身治療

抑酸藥品保護胃粘膜藥品止血藥品上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第83頁2023/4/2684抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達克普隆）潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑（耐信）上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第84頁PPI與H2拮抗劑作用比較

抑制質(zhì)子泵(泌酸最終步驟)作用強大，完全阻止各種刺激引發(fā)胃酸分泌連續(xù)用藥無耐受性作用持久、遞增，3～5天后達穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限快速產(chǎn)生耐受性用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動較大PPIH2受體拮抗劑上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第85頁2023/4/2686保護胃粘膜藥品氫氧化鋁凝膠粘膜素上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第86頁2023/4/2687經(jīng)胃管治療冰鹽水200ml+去甲基腎上腺素４-8mg胃管灌注保留２小時；云南白藥１克口服或凝血酶１克胃管灌注；上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第87頁2023/4/2688內(nèi)鏡治療纖維胃十二腸鏡局部電凝、激光、微波、硬化劑注射、圈套結(jié)扎、噴灑醫(yī)用膠等；上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第88頁2023/4/2689食管曲張靜脈套扎上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第89頁2023/4/2690套扎術(shù)后上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第90頁2023/4/2691硬化治療上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第91頁2023/4/2692介入治療施行選擇性動脈造影時，在明確出血部位和病因后，可將導(dǎo)管推進至造影劑外溢部位，注射栓塞劑止血或灌注止血藥品。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第92頁2023/4/2693病因處理胃十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎肝內(nèi)不足感染、肝腫瘤和肝外傷胃癌上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第93頁2023/4/2694對于胃十二指腸潰瘍出血治療消化性潰瘍出血抑酸藥品包含H2受體拮抗劑（法莫替?。┖唾|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、洛賽克等）。也能夠用冷鹽水重復(fù)洗胃，再用去甲腎上腺素2～4mg加生理鹽水100ml灌洗，也可注入凝血酶等止血藥品。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第94頁2023/4/2695對于胃十二指腸潰瘍出血對于中等量消化性潰瘍出血，可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝止血。假如病人為慢性潰瘍，這種出血極難自止，經(jīng)過初步處理，待血壓、脈率有所恢復(fù)后，應(yīng)早期手術(shù)（胃大部切除術(shù)）。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第95頁2023/4/2696對于胃十二指腸潰瘍出血出血點縫扎、迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，適合用于年老體弱或有主要器官功效不全病人。十二指腸潰瘍位置很低，或潰瘍周圍有嚴重炎癥、瘢痕，切除有困難，可切開十二指腸球部前壁，用絲線縫扎潰瘍面出血點，并在十二指腸上、下緣結(jié)扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈，再做潰瘍曠置胃大部切除術(shù)。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第96頁2023/4/2697對于門靜脈高壓癥引發(fā)食管、胃底曲張靜脈破裂大出血對于肝功效差病人（有黃疸、有嚴重腹水或處于肝昏迷）應(yīng)主動采取三腔管壓迫止血或應(yīng)用纖維內(nèi)鏡作曲張靜脈結(jié)扎術(shù)或注射硬化劑（凝血酶、魚肝油酸鈉或14烷基硫酸鈉），加用血管加壓素，生長抑素，維生素K1、凝血酶原復(fù)合物等藥品。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第97頁2023/4/2698對于門靜脈高壓癥引發(fā)食管、胃底曲張靜脈破裂大出血對于肝功效很好、沒有黃疸、沒有嚴重腹水病人，則應(yīng)主動采取手術(shù)治療，手術(shù)方式為斷流術(shù)和分流術(shù)兩類。責(zé)門周圍血管離斷術(shù)適合用于大個別門靜脈高壓有食管靜脈曲張病人上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第98頁2023/4/2699對于出血性胃炎可由非手術(shù)治療止血。藥品治療與治療消化性潰瘍出血大致相同。介入治療是將導(dǎo)管盡可能選擇性插人出血動脈，連續(xù)滴注血管加壓素。假如依然不能止血，可采取胃大部切除術(shù)，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第99頁2023/4/26100對于胃癌出血因為胃癌引發(fā)大出血，則應(yīng)依據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第100頁2023/4/26101對于膽道出血對于膽道出血量普通不大，多可經(jīng)非手術(shù)療法，包含抗感染和止血藥品應(yīng)用而自止。介入治療：假如出血不能停頓，肝動脈造影明確出血灶后，將導(dǎo)管盡