急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換

中國腦血管疾病分類（1995）腦梗塞動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞腦栓塞心源性動(dòng)脈源性脂肪性其他腔隙性梗塞顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥出血性梗塞無癥狀性梗塞原因不明腦出血（431）高血壓性腦出血腦血管畸形或動(dòng)脈瘤出血繼發(fā)于梗死的出血腫瘤性出血血液病源性出血淀粉樣腦血管病出血?jiǎng)用}炎性出血藥物性出血原因不明目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)MRI是鑒別非出血性梗死和出血性梗死的最佳方法。許多CT檢查診斷為非出血性腦梗死，MRI檢查卻為出血性腦梗死。目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)出血性轉(zhuǎn)化≠混合性腦卒中非同一概念?；旌闲阅X卒中：同一患者腦內(nèi)不同血管供血區(qū)同時(shí)或較短時(shí)間（48-72h）內(nèi)先后發(fā)生的出血和梗死。出血性轉(zhuǎn)化：即梗死后出血，是在梗死基礎(chǔ)上合并的出血，出血位于梗死的腦組織中。動(dòng)脈梗死和靜脈梗死都有出血性轉(zhuǎn)化。形態(tài)多為點(diǎn)狀出血或融合成片狀的出血，大多位于灰質(zhì)。也可以形成血腫。（EurNeurol1994;34:64–77）目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)按病理分類急性缺血性腦卒中單純性腦梗死出血性腦梗死（出血性轉(zhuǎn)化）自發(fā)性藥物性蒼白的、貧血性梗死在梗死區(qū)內(nèi)僅偶見散在的紅細(xì)胞。在梗死腦組織內(nèi)有相當(dāng)數(shù)量的紅細(xì)胞。紅細(xì)胞的密度足以在CT或MRI檢查中顯示有高密度或信號(hào)異常。J.P.Mohr,DennisW.Choi,JamesC.Grotta.etal.STROKE:PATHOPHYSIOLOGY,DIAGNOSIS,ANDMANAGEMENT.FourthEdition.Elsevier.2004,61-62目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)出血性轉(zhuǎn)化的分類ECASS分類（影像學(xué)分類）HI-1（出血性梗死I型）：沿著梗死灶邊緣小的斑點(diǎn)狀密度增高的出血點(diǎn)。HI-2（出血性梗死Ⅱ型）：梗死灶內(nèi)較大的融合的出血點(diǎn)，無占位效應(yīng)。PH-1（腦實(shí)質(zhì)血腫I型）：血腫體積不大于梗死區(qū)域的30%，伴有輕微的占位效應(yīng)。PH-2（腦實(shí)質(zhì)血腫Ⅱ型）：血腫體積大于梗死區(qū)域的30%，伴有明顯的占位效應(yīng)。目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)A—HI-1B—HI-2C—PH-1D—PH-2只有PH-2是導(dǎo)致臨床癥狀加重和臨床結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)43%（28/65）腦梗死患者在發(fā)病后4周內(nèi)有出血性轉(zhuǎn)化。時(shí)間：兩周內(nèi)（15例），3-7天（7例），3天內(nèi)（4例）。出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素：有占位效應(yīng)的大梗死、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損、意識(shí)障礙、累及皮質(zhì)的梗死、明顯的BBB破壞、CT增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化等。心源性腦栓塞是出血轉(zhuǎn)化的常見病因。僅有三例患者有癥狀加重（兩例為血腫，一例為雜合狀出血）CT是敏感的檢查手段。高血壓的有無和嚴(yán)重性，抗凝和右旋糖酐治療對(duì)出血性轉(zhuǎn)化無統(tǒng)計(jì)學(xué)影響。自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)不同類型的出血轉(zhuǎn)化A血腫B雜合型出血C皮質(zhì)出血ABC發(fā)病當(dāng)時(shí)的CT發(fā)病3天后的CT病情加重并昏迷病理解剖目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)HT-MRI（T1/T2-Weightedandprotondensity）andCT3weeksafterstroke結(jié)論：A.68.6%（24/35）有HT，且無臨床癥狀加重。B.MR顯示梗死體積超過10cm3時(shí)，HT更常見。C.HT最常見于中等大小和大的心源性腦梗死。D.因梗死發(fā)生后未立即給予肝素治療，故未評(píng)價(jià)抗凝治療是否可導(dǎo)致HT。目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)A.約9%（98/1125）早期（3-7天）HT，其中5.5%（62/1125）為出血性梗死，3.2%（36/1125）為腦實(shí)質(zhì)血腫。B.統(tǒng)計(jì)回歸分析表明，大梗死、心源性腦栓塞、入院時(shí)血小板偏低是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素C.65例接受溶栓治療，8例（12.3%）有HT。D.腦實(shí)質(zhì)血腫的患者病情加重，臨床結(jié)局不良（死亡或殘疾占91.7%）。E.腦實(shí)質(zhì)血腫與大梗死（心源性或其他病因），高血糖和溶栓治療有關(guān)。目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)后循環(huán)腦梗死出血性轉(zhuǎn)化在病因、影像學(xué)、臨床結(jié)局方面與前循環(huán)腦梗死類似。目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)HT單純性腦梗死大梗死灶的水腫壓迫了軟腦膜血管，當(dāng)水腫消退時(shí)，通過軟腦膜血管叢發(fā)生回流性再灌注，導(dǎo)致瘀點(diǎn)狀出血或血腫形成。

目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)Microbleeds(<10mm).GradientechoMRIofthebrain:small,rounded,hypointenseareas(microbleeds)intheleftbasalgangliaregionandrightcortico-subcorticalfrontalregion.微出血與出血轉(zhuǎn)化在MRI上顯示的微出血是否預(yù)示著抗血小板、抗凝、溶栓治療后易出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化？目前尚無一致結(jié)論。有兩項(xiàng)研究表明有微出血的患者給予溶栓治療是安全的(CerebrovascDis2004;17:238–241；JNeurolNeurosurgPsychiatry2005;76:70–75)。但也有相反的研究結(jié)論（Stroke2002;33;1457-1458）目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)特點(diǎn)溶栓治療后早期出現(xiàn)發(fā)病突然自發(fā)產(chǎn)生病灶位于梗死中心區(qū)域分為癥狀性和無癥狀性癥狀性顱內(nèi)出血的定義：出現(xiàn)顱內(nèi)出血，臨床上NIHSS評(píng)分4分或4分以上。注：該定義并非精確，因?yàn)榘Y狀的惡化還有可能是因梗死灶的惡化引起的，并非所有的溶栓后顱內(nèi)出血都具有相同的臨床的癥狀。rt-PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血（rt-PArelatedhemorrhage）目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)溶栓藥物的臨床試驗(yàn)和顱內(nèi)出血（1）藥物臨床試驗(yàn)例數(shù)劑量起病時(shí)間（H）結(jié)果癥狀性顱內(nèi)出血（治療組vs安慰劑）rt-PANINDSI2910.9mg/kg≤3NIHHSS24小時(shí)內(nèi)無改善5.6%vs0%rt-PANINDSII3330.9mg/kg≤390天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果7.1%vs1.2%rt-PANINDSI+II6240.9mg/kg≤390天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果6.4%vs0.6%rt-PAATLANTISA1420.9mg/kg≤3Nobenefit無益11.3%vs0%rt-PAATLANTISB6130.9mg/kg≤3Nobenefit無益6.7%vs1.3%rt-PAECASS-I6201.1mg/kg≤3Nobenefit無益19.8%vs6.8%rt-PAECASS-II8000.9mg/kg≤3Nobenefit無益8.8%vs3.4%rt-PAECASS-III▲8210.9mg/kg3.5-490天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果2.4%vs0.3%▲NEnglJMed.2008;359(13):1317–1329.目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)ECASSIII的爭議點(diǎn)：1.伴糖尿病的患者入組率低2.NIHSS評(píng)分超過25分的危重腦卒中患者未入組LydenP.ThrombolyticTherapyforAcutestroke—NotaMomenttoLoseTheNewEnglandJournalofMedicine,2008,359(13):1393目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)溶栓藥物的臨床試驗(yàn)和顱內(nèi)出血（2）藥物臨床試驗(yàn)例數(shù)劑量起病時(shí)間（H）結(jié)果癥狀性顱內(nèi)出血（治療組vs安慰劑）rt-PA北京急救中心2060.7-0.9mg/kg≤690天內(nèi)有較好的結(jié)果1.47%-2.6%vs0%尿激酶國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組465100-150萬U≤690天內(nèi)有較好的結(jié)果3.09%-4.52%vs2.03%StreptokinaseASK3401.5mU≤4Nobenefit無益，且死亡率過高13.2%vs3%StreptokinaseMAST-E3101.5mU≤6Nobenefit無益，且死亡率過高21.2%vs2.6%StreptokinaseMAST-I6221.5mU≤6Nobenefit無益6.0%vs0.6%AncrodSTAT5000.082-0.167IU/kg/h×72≤390天內(nèi)有較好的結(jié)果5.2%vs2.0%目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血臨床試驗(yàn)癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率ATLANTISA11.3%PROACTII10.9%ECASSII8.8%ATLANTISstudy7.2%NINDSstudy6.4%SITS-MOST1.7%注：每項(xiàng)研究中顱內(nèi)出血的發(fā)生率不同，主要是因治療的時(shí)間窗、藥物、給藥的時(shí)間和途徑、入選患者的嚴(yán)重程度的不同而導(dǎo)致。目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)rt-PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

（NINDSrt-PAstudy）rt-PA溶栓治療嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損溶栓前的CT檢查提示有腦水腫和占位效應(yīng)的在單變量分析時(shí)，高齡是危險(xiǎn)因素，但控制其他危險(xiǎn)因素后不再是有意義的危險(xiǎn)因素。Intracerebralhemorrhageafterintravenoust-patherapyforischemicstroke.TheNINDSt-pastrokestudygroup.Stroke1997;28:2109-2118目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)rt-PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

（ECASS-IandECASS-IIdata）rt-PA溶栓治療溶栓前的CT掃描低密度區(qū)的范圍（MCA分布區(qū)＞33%）充血性心衰的病史高齡收縮壓增高有使用Aspirin史Stroke1999;30:2280-2284Stroke2001;32:438-441目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)Thesedatathereforesuggestthatrt-PA

shouldnotbewithheldforfearsICH,even

whenriskfactorforsICHarepresent.不能夠因?yàn)楹ε掠酗B內(nèi)出血并發(fā)癥而不給病人溶栓，即使病人存在有危險(xiǎn)因素。采取防范措施，盡可能減少顱內(nèi)出血的并發(fā)癥。Acuteischemicstroke-anevidence-basedapproach目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)合理的防范措施控制血壓在185/110mmHg以下避免溶栓24小時(shí)內(nèi)同時(shí)服用抗血小板聚集藥物Acuteischemicstroke-anevidence-basedapproach目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血提示溶栓治療可能會(huì)發(fā)生出血的指標(biāo)溶栓的時(shí)間溶栓藥物的劑量卒中的嚴(yán)重程度高齡高血壓：尤其是卒中后24小時(shí)內(nèi)高血壓高血糖：＞200mg/dl(11.11mmol/l)新興的生物學(xué)標(biāo)志物：MMP-9、PAI-1、TAFI、cFN注：為了減少出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，要嚴(yán)格控制患者的入選標(biāo)準(zhǔn)、治療前監(jiān)測血糖濃度、溶栓后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格控制血壓。目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血出血后處理：迅速注射6-8U血小板和含有凝血因子Ⅷ的冷沉淀物；外科治療和一般顱內(nèi)出血一樣，但必須先應(yīng)用血小板和冷沉淀物穩(wěn)定顱內(nèi)出血目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血抗凝藥物：卒中患者伴有房顫時(shí)常用的預(yù)防用藥。服用抗凝藥物繼發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率：每年1%~5%自發(fā)性顱內(nèi)出血的發(fā)生率：服用抗凝藥物是非抗凝藥物人群的8~10倍。目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血繼發(fā)出血的危險(xiǎn)因素高齡治療時(shí)間治療強(qiáng)度高血壓病史相關(guān)病變：血管淀粉樣變、腦白質(zhì)缺血等目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血使用華法令過程中，INR高于2-3時(shí)，ICH的發(fā)生率將增加，高于4.5時(shí)，每增加0.5，ICH的危險(xiǎn)性將會(huì)加倍，INR增加的程度還與血腫擴(kuò)大、死亡、預(yù)后相關(guān)注：治療過程中要檢測INR，力求達(dá)到平衡bleedingthromboembolism目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血華法令引發(fā)出血時(shí)，要及時(shí)糾正機(jī)體凝血紊亂的狀態(tài)。在一組回顧性研究中，研究人員對(duì)39位帶有機(jī)械性心臟瓣膜的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，13位患者在發(fā)生顱內(nèi)出血后48小時(shí)內(nèi)死亡，而26位經(jīng)過逆轉(zhuǎn)凝血紊亂而存活。目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血華法令引發(fā)顱內(nèi)出血后的逆轉(zhuǎn)方案藥物劑量恢復(fù)到正常INR的時(shí)間備注維生素K5–10mgintravenous6–24h替代IXandX因子需要至少24個(gè)小時(shí)，不建議單獨(dú)使用新鮮凍血漿20–40ml/kg12–32h需要大量，長時(shí)的使用

凝血酶原復(fù)合物25–50iU/kg(可以依據(jù)產(chǎn)品的不同而劑量有所改變)15min每個(gè)因子的濃度不同，VII因子半衰期短，需要同時(shí)靜脈注射維生素K。潛在的致血栓前狀態(tài)的可能。重組活化人凝血因子VII10–50lg/kg15min昂貴，半衰期短。潛在的致血栓前狀態(tài)的可能。目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血出血控制后的抗凝治療治療的必要性：裝有人工瓣膜的患者，每年患缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是4%，瓣膜血栓的風(fēng)險(xiǎn)是1.8%治療的爭議性：對(duì)于出血之后的抗凝治療，如靜脈肝素或是皮下注射低分子肝素還是繼續(xù)華法令治療的效果現(xiàn)在還不明確目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十二點(diǎn)抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血出血控制后的抗凝治療

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