枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用

（優(yōu)選）枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用目前一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸在血液凈化抗凝中的應(yīng)用

血液凈化治療的抗凝枸櫞酸抗凝原理枸櫞酸抗凝的操作枸櫞酸抗凝的臨床應(yīng)用目前二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)血液凈化抗凝的目標(biāo)維持透析器和血路的有效性減少透析膜和管道對(duì)機(jī)體凝血系統(tǒng)的激活作用減少全身出血的危險(xiǎn)性目前三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)理想的抗凝劑用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)不影響或改善透析膜的生物相容性抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱藥物作用時(shí)間短監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便有拮抗劑長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重副作用目前四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)血液凈化治療的抗凝劑全身性抗凝劑肝素低分子量肝素前列腺素OrgaranHirudin局部抗凝劑肝素枸櫞酸溶液目前五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)抗凝劑的選擇臨床情況：活動(dòng)性出血、手術(shù)、外傷等凝血功能：APTT、WBPTT肝功能血小板計(jì)數(shù)：<60×109/L肝素性血小板減少性紫癜：無(wú)抗凝劑、枸櫞酸、Hirudin膜材料目前六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)肝素抗凝適應(yīng)癥：無(wú)出血傾向、近期無(wú)活動(dòng)性出血、凝血功能正常、肝功能良好優(yōu)點(diǎn)抗凝確切簡(jiǎn)便、便宜，易于監(jiān)測(cè)，護(hù)士熟悉魚精蛋白可拮半衰期短缺點(diǎn)：導(dǎo)致或加重出血危險(xiǎn)性高目前七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)低分子量肝素抗凝適應(yīng)癥輕度出血傾向輕度凝血功能或肝功能障礙手術(shù)前優(yōu)點(diǎn)：減少出血，對(duì)血脂影響小缺點(diǎn)：安全性、有效性未定，不易監(jiān)測(cè)，魚精蛋白拮抗差，半衰期長(zhǎng)，仍有出血危險(xiǎn)，價(jià)格昂貴目前八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)無(wú)抗凝劑血液凈化治療適應(yīng)癥出血傾向凝血功能或肝功能障礙活動(dòng)性出血手術(shù)前后優(yōu)點(diǎn)：無(wú)出血危險(xiǎn)缺點(diǎn)：濾器凝血，治療無(wú)法繼續(xù)目前九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝原理枸櫞酸可以絡(luò)合血液中的離子鈣，使血離子鈣濃度降低，起到抗凝作用枸櫞酸的抗凝有效濃度在0.5~1.5mmol/L，>2mmol/L(4~6)才能保證足夠的抗凝效果維持濾器中血液的WBPTT或APTT延長(zhǎng)80％，試管法凝血時(shí)間20~30min體內(nèi)血液的WBPTT或APTT不延長(zhǎng)，試管法凝血時(shí)間不延長(zhǎng)維持濾器后離子鈣濃度0.25~0.35mmol/L(1.0~1.4mg/dL)體內(nèi)血液離子鈣濃度1.0~1.3mmol/L(4.0~5.3mg/dL)目前十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝適應(yīng)癥出血傾向凝血功能肝功能障礙活動(dòng)性出血手術(shù)前后心包炎血小板減少(<50109/L)優(yōu)點(diǎn)無(wú)出血危險(xiǎn)不影響體內(nèi)凝血過程目前十一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝缺點(diǎn)監(jiān)測(cè)繁雜護(hù)士不熟悉副作用：低血鈣，低血壓、堿中毒價(jià)格昂貴需監(jiān)測(cè)血鈣、血碳酸氫根濃度，調(diào)整方案目前十二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)Scanningelectronmicrographsoftheinnersurfaceofapolysulfonehollowfiberdialyzermembraneusingsodiumcitrateasanticoagulantduringhemodialysistherapy.Onlyafewsinglecellsadheringtotheinnersurfacewereobserved.Nothrombusformationwasseen.Similarobservationsweremadeinthedialyzersobtainedfromtheotherfourpatients.

目前十三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)Scanningelectronmicrographsoftheinnersurfaceofapolysulfonehollowfiberdialyzermembraneusingheparinasanticoagulantduringhemodialysistherapy.(A)Overviewshowingadensefibrinnetworkwithlargeamountsofaggregatederythrocytes.(B)Pseudomembraneousformation(magnificationoflowerframeinpanelA)ofaggregatederythrocytes.(C)Magnificationofaggregatederythrocytes(magnificationofupperframeinpanelA).Similarobservationsweremadeinthedialyzersobtainedfromtheotherpatients.

目前十四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)Scanningelectronmicrographsoftheinnersurfaceofapolysulfonehollowfiberdialyzermembraneusinglowmolecularweightheparinasanticoagulantduringhemodialysistherapy.(A–C)Astrongerfibrinnetworkisshown,butmuchlesserythrocytes.(D)Aplateletinafibrinnetworkusingahighmagnification.目前十五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸配方枸櫞酸鈉分子量為258，枸櫞酸的分子量為192ACAD配方(Baxter)血庫(kù)保存血液用1000ml枸櫞酸溶液含1水枸櫞酸8.0g(38.1mmol/L)，2水枸櫞酸22.0g(74.8mmol/L)，1水葡萄糖24.5g終濃度枸櫞酸為112.9mmol/L，糖濃度124mmol/L，鈉濃度為224.5mmol/L自配枸櫞酸溶液：47%枸櫞酸鈉(1.6mol/L)，滅菌后使用目前十六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的操作目前十七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的操作目前十八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的操作測(cè)定基礎(chǔ)WBPTT和血鈣濃度以枸櫞酸鈉溶液500ml循環(huán)沖洗濾器20分鐘濾器前輸入枸櫞酸輸入速度(ml/min)＝血流量Qb(3~5)÷1000÷枸櫞酸濃度(mmol/L)濾器后輸入鈣劑30~60min復(fù)查血鈣、體內(nèi)血液的WBPTT或APTT、濾器后血液的WBPTT或APTT，以調(diào)整枸櫞酸溶液、鈣劑的輸入速度目前十九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的操作鈣劑的補(bǔ)充需維持體內(nèi)血液離子鈣濃度>1.0mmol/L使用無(wú)鈣透析液或置換液時(shí)，鈣劑速度取(20g葡萄糖酸鈣溶解于1000ml5％葡萄糖液)血鈣0.91.0mmo1/L，輸入速度70ml/h血鈣1.01.1mmol/L，速度60m1/h目前二十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)濾器后ACT濾器后離子鈣濃度體內(nèi)離子鈣濃度體內(nèi)碳酸氫根濃度監(jiān)測(cè)頻率目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的副作用低鈣血癥口周麻木、抽搐等補(bǔ)充鈣劑低血壓代謝性堿中毒1:3轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽代謝性酸中毒：肝功能衰竭患者高鈣血癥高鈉血癥：配方錯(cuò)誤目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的臨床應(yīng)用前瞻、交叉對(duì)照研究ICU中伴ARF危重病人CVVH治療，49套濾器23套普通肝素抗凝，26套枸櫞酸抗凝濾器使用壽命：肝素40h，枸櫞酸70h每天輸血比例：肝素1.0，枸櫞酸0.2副作用：肝素出血1例，枸櫞酸者鹼中毒1例枸櫞酸抗凝優(yōu)于普通肝素IntensiveCareMed,2004,30(2):260-5目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)CVVHF中濾器失功原因分析目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的肝衰竭患者中的應(yīng)用15例伴出凝血功能障礙肝功能衰竭患者，CVVHDF枸櫞酸抗凝，無(wú)碳酸氫鹽透析液10例沒有任何與抗凝劑相關(guān)的不并發(fā)癥1例嚴(yán)重酸中毒，高鈣血癥，持續(xù)時(shí)間<8h，需要靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉，減少枸櫞酸劑量，使用碳酸氫鹽透析液枸櫞酸溶液可以用于肝功能障礙患者的CVVHDF治療，但必須監(jiān)測(cè)血碳酸氫根和離子鈣濃度BloodPurif2006,24:248目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的臨床應(yīng)用BloodPurif2006,24:26256例次枸櫞酸抗凝HVHF，12例次肝素抗凝HVHF枸櫞酸抗凝濾器壽命33h，肝素抗凝濾器壽命24h平均超濾劑量為49ml/kg/min枸櫞酸抗凝沒有枸櫞酸中毒1例鹼中毒，1例低血鈉，1例低血鉀，1例高血鉀目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的臨床應(yīng)用

CAVHDFCVVHDF#FiltersMeanLife(Hrs)#FiltersMeanLife(Hrs)Saline7523.412419.9Heparin13125.88923.2Citrate8156.329146.7Pvalue

<0.001

<0.001目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝中全血ACT的變化時(shí)間 濾器前 濾器后治療前 118.5±19.14h 100.9±25.3 198.9±25.112h 115.8±23.1 169.5±43.724h 116.5±46.5 191.7±76.636h 113.5±29.8 179.2±34.148h 107.9±18.9 190.7±26.7ChineseMedicalJournal2003,116(3):360~363目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝在普通血液濾過中的應(yīng)用18例ARF患者，活動(dòng)性出血，或高危出血傾向On-lineHF5h，置換液鈣濃度1.25mmol/L4％(136mmol/L)枸櫞酸抗凝，流量(384ml/h)為血流量的2.5%，靜脈端輸入1000mmol/L氯化鈣溶液(7.5ml/h)沒有濾器凝血，沒有嚴(yán)重副作用

HF前 HF后pH值 7.36 7.40碳酸氫根mmol/L 24 26.3離子鈣mmol/L 1.02 1.13BloodPurif2006,24:260目前三十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)置換液劑量對(duì)枸櫞酸蓄積的影響 A組(N7) B組(N10)P置換液流量ml/h 1000 1500ACD-A(ml/hr) 117.2±47.4 143.2±62.8NSAST(IU/l) 2130±3130 2280±3480NS總膽紅素(mg/dl) 7.0±5.05 7.73±6.1NS濾器前iCa(mg/dl) 3.4±0.32 4.2±0.610.001濾器后iCa(mg/dl) 1.7±0.45 1.6