抗菌藥物使用不當(dāng)案例分析與對(duì)策

抗生素使用不當(dāng)案例分析目前一頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)

例1女孩患者，10y，43kg?？人?w，加重,就診。體檢：神清，精神可，咽紅。心（-），兩肺呼吸音稍粗，腹平軟，N系統(tǒng)（-），WBC:6.8×109，N:50.6%。治療措施：應(yīng)家長要求頭孢拉定,0.5g×6+10%Glu250ml/iv×2天,繼后?？虅诳诜Ｓ盟幒?患兒主訴腰酸、下肢乏力。復(fù)診：尿常規(guī)：蛋白（+），白細(xì)胞++患方訴訟：醫(yī)方用藥超量引起腎損1、劑量、用法的不適宜目前二頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)分析頭孢拉定說明書：用法用量：小兒按體重12.5～25mg/kg/次，每6h1次,0.05g～0.1g/kg/日?；純?3kg，單劑量應(yīng)0.537g～1.075g/43kg/次,一日總量應(yīng)≤4.3g。原因：本例總量3g不超,但因單次使用過大，將1日劑量一次性靜脈給，加入液體少、濃度過高，導(dǎo)致急性腎損傷目前三頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)2、用藥療程不適宜例2

女性老年，87y，家屬認(rèn)為有肺部感染，到某院就診用藥情況：

4月21日～5月1日（11天）奈替米星+克林霉素5月2日（1天）奈替米星+頭孢唑啉鈉5月3日～5月9日（7天）奈替米星+左旋氧氟沙星5月10日～5月25日（死亡）左旋氧氟沙星+利君他啶奈替米星（說明書）：1、一般不宜超過14日，以減少耳、腎毒性的發(fā)生。

2、腎毒性副反應(yīng)為0.7%，尤其老年人、腎損害、接受長時(shí)期或超推薦劑量的病人發(fā)生更加頻繁。分析：用了20日>14日，87歲因輕度腎功能減退,減量使用目前四頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)例3

老年患者，92歲（1）冠心病，心律失常，房顫，慢性左心功能不全，心功能III級(jí)；（2）慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作；（3）原發(fā)性高血壓II級(jí)；（4）2型糖尿病XX年1月23日10：02入某院CCU3、潛在的藥物相互作用目前五頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)1月27日置入永久性心臟起搏器，手術(shù)順利。2月28日一般狀態(tài)、精神狀態(tài)均良好，生命體征平穩(wěn)。鉀、鈉偏低，KCl補(bǔ)充，葛根素活血對(duì)癥。繼觀。3月1日8：00寒顫、流涕，胃不適、惡心，無嘔吐。兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音?？紤]上呼吸道感染誘發(fā)急性心功能不全。治療：ATP，COA，激素，胃復(fù)安，西地蘭，頭孢哌酮/舒巴坦鈉。18：00患者神欠清，呼吸淺快，全身皮膚紫癜，雙瞳孔不等大。告病危。21：10淺昏迷狀態(tài)，無尿，BP測不出，脈搏微弱，全身紫癜23：40停止呼吸，23：50死亡。目前六頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)死亡診斷？：冠心病，急性左心衰；慢支急性發(fā)作；代謝性酸中毒；原發(fā)性高血壓2級(jí)；2型糖尿病。鑒定的死因推斷：

1.感染，糖尿病等導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡2.糖尿病酮癥酸中毒死亡。3.顱內(nèi)血管性紫癜，腦水腫死亡。鑒定分析：葛根素注射液：禁忌——有出血傾向者慎用。頭孢哌酮：可引起維生素K缺乏和低凝血酶原血癥。舒巴坦鈉：血小板減少和凝血酶降低。結(jié)論：

結(jié)合全身紫癜和瞳孔不等大等癥狀，可能是藥物引起的腦出血。目前七頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)例4女，66歲,2011.11.17“頭痛、頭暈15年，維持性血液透析10天，入住A院;既往史：腦出血1年，腦梗塞3年；入院診斷：高血壓III級(jí)；高血壓腎病；慢性腎功能不全；Hb79g/L，速立菲口服，蔗糖鐵靜滴。面色蒼白，無出汗，自訴腹痛。晨體溫37.8℃，CRP偏高，存在炎癥反應(yīng)，給予頭孢美唑靜推（醫(yī)囑單執(zhí)行時(shí)間為9時(shí)）11時(shí)，出現(xiàn)頭皮發(fā)癢，無皮疹，大汗淋漓，BP90/60mmHg14：58，宣告死亡4、皮膚過敏試驗(yàn)?zāi)壳鞍隧揬總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)患方訴訟：有青霉素及頭孢類藥物過敏史，嚴(yán)重腎功能損害，應(yīng)在皮試后用藥為有頭孢類藥物過敏史者使用頭孢美唑，導(dǎo)致患者嚴(yán)重藥物過敏休克死亡。目前九頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)分析說明書禁忌癥：（1)對(duì)該品及其它頭孢菌素類藥過敏者禁用。（2)嚴(yán)重腎功能損害，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)給藥劑量及給藥間隔等。

1、病史有頭孢克洛緩釋膠囊禁忌。醫(yī)方仍給頭孢美唑靜推。2、腎功能不全一次性推注2g頭孢美唑鈉,用量偏大，據(jù)當(dāng)時(shí)的肌酐清除率應(yīng)為1g/48h為宜。其后頭皮發(fā)癢、局部水腫、血壓下降等臨床表現(xiàn)符合藥物過敏反應(yīng)。3、引起的藥物過敏，不能排除與其后誘發(fā)心肌梗死、休克以及死亡之間的因果關(guān)系。目前十頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)5、兒童用藥/適應(yīng)癥例8男8歲2006.6.9因陣發(fā)性腹痛半天，解黃稀便3次伴嘔吐3次至*中心醫(yī)院就診。體檢：臍周輕壓痛，余無特殊發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)檢查報(bào)告：白細(xì)胞18.2×109/L，中性92%，大便常規(guī)報(bào)告：粘凍，白細(xì)胞6-8/HP。診斷：胃腸炎？予頭孢他定，胃復(fù)安、思密達(dá)等治療。6.11腹瀉較前好轉(zhuǎn)，至衛(wèi)生院就診，予5%glu+慶大霉素8萬u(80mg)(32kg量）+KCl0.25g靜滴2d，思密達(dá)。7.29因發(fā)現(xiàn)聽力差,至五官科醫(yī)院就診，診斷為神經(jīng)性耳聾。小兒

靜滴，一次2.5mg/kg，每12h1次；或一次1.7mg/kg，每8h1次。療程為7～14d目前十一頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)患方訴訟:1、在患兒腹瀉好轉(zhuǎn)，未進(jìn)行大便常規(guī)及病原學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)沒有氨基糖苷類抗生素使用指征的小兒盲目使用慶大，造成患兒左耳聽力完全喪失。2、使用方法錯(cuò)誤，將1日劑量1次靜滴，也是導(dǎo)致患兒發(fā)生左耳聾的重要因素。3、醫(yī)方的診療過錯(cuò)行為和患兒左側(cè)耳聾存在著必然的、直接的因果關(guān)系，被認(rèn)定構(gòu)成三級(jí)丁等醫(yī)療事故。

目前十二頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)抗生素使用不當(dāng)案例匯總33%，藥物過敏33%，特殊群體用藥26%，超劑量20%，副作用20%，聯(lián)合用藥13%，適應(yīng)癥

目前十三頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素抗菌藥物應(yīng)用過程中的某些誤區(qū)目前十四頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)抗菌藥物使用不當(dāng)?shù)默F(xiàn)狀1．抗菌藥物應(yīng)用指針太松，如預(yù)防用藥偏多2．過度應(yīng)用重復(fù)使用抗生素劑量不當(dāng)，過大劑量使用過長時(shí)間使用過多聯(lián)合使用3．對(duì)抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4.用藥起點(diǎn)高5.頻繁更換抗生素，不斷升級(jí)目前十五頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性延誤治療浪費(fèi)藥物資源,增加醫(yī)療費(fèi)用破壞機(jī)體正常菌群，菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加藥不對(duì)癥，感染加重惡化，死亡率增加引起藥源性不良反應(yīng),輕者感到不適,不便,重者致殘,死亡抗菌藥物濫用后果目前十六頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)

品種大幅增加，遴選管理難度增加臨床專業(yè)細(xì)化，對(duì)抗生素的用藥知識(shí)不夠全面對(duì)細(xì)菌耐藥常識(shí)缺乏藥品流通領(lǐng)域不規(guī)范競爭嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使有效政策法規(guī)的執(zhí)行力度不強(qiáng)臨床用藥知識(shí)培訓(xùn)教育不夠……濫用抗菌藥物的原因目前十七頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)抗菌藥物抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物。對(duì)病原菌有抑制和殺滅作用，包括抗生素和人工合成抗菌藥。是治療細(xì)菌性感染最主要的手段。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥。目前十八頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)19感染性疾病的治療1.病原治療：強(qiáng)調(diào)對(duì)病原菌的查找和分離培養(yǎng)，特別是應(yīng)用抗菌藥之前，及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)治療一般24~48h。2.病灶處理：徹底及時(shí)引流；慢性感染灶的異物、壞死組織的清除；破傷風(fēng)傷口的清創(chuàng)等。3.對(duì)癥支持治療：感染性休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血、COPD等嚴(yán)重病情，對(duì)癥治療，緩解癥狀，爭取時(shí)間。4.基礎(chǔ)疾病的治療：院內(nèi)獲得性感染；影響患者免疫系統(tǒng)功能的疾病患者，如糖尿病未能很好控制的患者，一旦發(fā)生感染，多為嚴(yán)重和難于控制的感染。目前十九頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)臨床合理使用抗菌藥物是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療疾病的過程中，針對(duì)具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效預(yù)防和治療疾病的目的，同時(shí)減少細(xì)菌耐藥、保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害。目前二十頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)合理使用抗生素理論要求

適應(yīng)證細(xì)菌對(duì)藥物劑量給藥方法配伍禁忌療程預(yù)防用藥合理絕對(duì)敏感正確正確無3～7d術(shù)前<2h，術(shù)后<3d基本合理相對(duì)敏感或中度敏感正確正確無2～10d手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后7d不合理無不敏感不妥不妥不合理<1d或>10d術(shù)前>1d或術(shù)后>8d目前二十一頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。目前二十二頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)對(duì)“柔性”問題如診斷與用藥的適宜性、特殊用藥人群、聯(lián)合用藥等，臨床藥師則借助于“處方合理性判斷軟件系統(tǒng)”，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐進(jìn)行審核。對(duì)“剛性”用藥問題，如用法用量、配伍禁忌、抗菌藥物的分級(jí)管理使用、抗菌藥物使用記錄等由微機(jī)限控或提示。目前二十三頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)對(duì)策（一）、抗菌藥物特性（二）、根據(jù)病原菌（三）、機(jī)體病理生理免疫狀態(tài)（四）、處方開具合理性實(shí)時(shí)監(jiān)控信息化系統(tǒng)目前二十四頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)常用抗菌藥物?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物目前二十五頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)（一）、抗菌藥物特性目前二十六頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)

過去十多年通過動(dòng)物、人體的試驗(yàn)與體外抗菌作用相結(jié)合的試驗(yàn)已證明只有游離的抗菌藥物才有作用，其殺菌作用有兩種模式：1.濃度－依賴性(Concentration-dependent)。2.時(shí)間－依賴性(Time-dependent)。抗生素PK/PD結(jié)合模型與臨床應(yīng)用研究目前二十七頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、daptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類，紅霉素、TMP/SMZ惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)T>MICAUC>MIC主要參數(shù)

T>MIC,,PAET1/2AUC/MIC濃度依賴性目前二十八頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)青霉素類藥物臨床應(yīng)用提示詳詢有無過敏史，用前皮試（濃度500U/ml，皮注0.05～0.1ml）。出現(xiàn)過敏性休克，應(yīng)立即肌注0.1%的腎上腺素0.5～1ml，癥狀無改善者，0.5h后重復(fù)給藥1次，同時(shí)配合其他對(duì)癥治療。殺菌性抗生素，療效主要取決于血藥濃度的高低，在短時(shí)間內(nèi)有較高的血藥濃度時(shí)對(duì)治療有利。若采取靜滴，宜將一次劑量溶于約100ml輸液中，于0.5～1h內(nèi)滴完。既可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度，又可減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。目前二十九頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟目前三十頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)頭霉素類

抗菌譜似第2代頭孢菌素對(duì)產(chǎn)ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）菌有效對(duì)一些厭氧菌有效頭孢美唑頭孢西丁

目前三十一頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)碳青霉烯類抗生素抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感對(duì)沙雷菌，不動(dòng)桿菌，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)對(duì)脆弱類桿菌活性最強(qiáng)對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。美洛培南抗菌作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)較亞胺培南小在腦膜炎病人腦脊液中可達(dá)到有效濃度。用于細(xì)菌性腦膜炎療效優(yōu)于頭孢噻肟。亞胺培南目前三十二頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)氨曲南：對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對(duì)G-菌作用強(qiáng)對(duì)各種G+菌、厭氧菌耐藥不良反應(yīng)少單環(huán)類抗生素目前三十三頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。多無PAE，濃度降至<MIC細(xì)菌恢復(fù)生長。應(yīng)一日多次給藥，一般3-4個(gè)半衰期給一次藥。頭孢曲松例外，半衰期較長8.5h，故12-24h給藥一次即可，而不降低療效。碳青霉烯類中的亞胺培南、美羅培南等對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大的殺菌活性，又顯示較長的PAE，因此，可適當(dāng)延長給藥時(shí)間間隔，采取1-2次/日的給藥方案-內(nèi)酰胺類PD特性與給藥方案目前三十四頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要作用于G+球菌，軍團(tuán)菌、支原體、衣原體細(xì)菌對(duì)不同品種有不完全交叉耐藥性藥物不易透過血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎新大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素：半衰期長。羅紅霉素克拉霉素目前三十五頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類的PD特性與給藥方案基本屬時(shí)間依賴性，但差異較大，難用一類參數(shù)描述。紅霉素為抑菌劑，對(duì)鏈球菌具有殺菌作用，在小鼠股部感染模型證明與-內(nèi)酰胺類相似，應(yīng)多次給藥?？死顾?、阿齊霉素比紅霉素有更強(qiáng)的殺菌作用，它們能積蓄于巨噬細(xì)胞，而阿齊霉素具有從細(xì)胞緩慢外排特點(diǎn)，藥物在白細(xì)胞的高濃度可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。只需一次/日給藥。目前三十六頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)氨基糖苷類抗生素

抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性某些品種對(duì)結(jié)核桿菌有作用細(xì)菌對(duì)不同品種之間有交叉耐藥胃腸道吸收差有耳、腎毒性目前三十七頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)氨基糖苷類的PD特性與給藥方案濃度-依賴性的抗生素，濃度越高殺菌作用越強(qiáng)持續(xù)長久的藥效及PAE(抗生素后效應(yīng))及PALE(抗菌素后白細(xì)胞活性增強(qiáng)效應(yīng))PAE也具有濃度依賴性建議一日單次足量給藥：耳、腎細(xì)胞對(duì)該類藥物的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會(huì)再增加攝取量，一日多次或持續(xù)靜滴時(shí)，盡管Cmax相對(duì)低，但維持時(shí)間長，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)攝取，易造成蓄積中毒目前三十八頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)前庭功能失調(diào)毒性順序?yàn)椋簯c大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。耳蝸神經(jīng)損害程度順序?yàn)椋簯c大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。氨基糖苷類抗生素的耳毒性目前三十九頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)喹諾酮類抗菌藥物第一代(1962年)奈啶酸僅用于尿路感染。第二代(1970年)吡哌酸可用于尿路、腸道感染。第三代(1980年)氟喹諾酮類可用于各系統(tǒng)感染的治療。新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療。目前四十頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)氟喹諾酮類的PD特性與給藥方案濃度依賴性抗生素，PAE較長毒性作用呈濃度依賴性，日劑量單次應(yīng)用有爭議。目前四十一頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)（二）、根據(jù)病原菌a、腦膜炎雙球菌：青霉素頭孢三嗪b、肺炎鏈球菌：首選：青霉素G替換：頭孢呋辛 頭孢克羅 頭孢羥氨芐 頭孢氨芐目前四十二頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)

表、肺炎球菌肺炎的治療

肺炎球菌的級(jí)別首選抗生素替代抗生素

青霉素敏感 青霉素G或V， 頭孢唑林、頭孢噻肟 阿莫西林頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林、多西環(huán)素青霉素低耐青霉素G200~300MUIVQ4H，克林霉素，MIC頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林，多西環(huán)素0.12~1ug/ml 氟喹諾酮類

青霉素高耐萬古霉素MIC>1ug/ml 氟喹諾酮類 目前四十三頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)C、金葡菌

MSSA(甲氧西林敏感)首選：苯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素

替代：頭孢唑林或頭孢呋辛，克林霉素，復(fù)方磺胺甲惡唑，氟喹諾酮類。MRSA(耐甲氧西林)

首選：萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星替代(需經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))：氟喹諾酮類碳青霉烯類替考拉寧

目前四十四頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)d、流感嗜血桿菌首選：第2，3代頭孢菌素，新大環(huán)內(nèi)酯類，復(fù)方磺胺甲惡唑，氟喹諾酮類。替代：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

目前四十五頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)e、腸球菌尿道感染:首選

氨芐西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。替換

萬古霉素、氟喹諾酮類。傷口感染，腹腔感染：首選

氨芐西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。替換

萬古霉素、亞胺培南（糞腸球菌感染）。心內(nèi)膜炎首選—青霉素G或氨芐西林+慶大霉素或鏈霉素。替換萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素。目前四十六頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)e、腸球菌耐萬古霉素腸球菌（VRE）的治療：首選：奎奴普丁-達(dá)福普丁或利耐唑胺某些菌株對(duì)氯霉素，四環(huán)素或氟喹諾類敏感，但臨床結(jié)果不定。替換：替考拉寧（大多數(shù)耐藥）新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素呋喃妥因（尿道感染）氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大霉素目前四十七頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)f、肺炎克雷伯菌敗血癥，肺炎，腹腔感染首選：亞胺培南3代頭孢菌素

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥氟喹諾酮氨曲南替換：氨基糖苷類磺胺甲惡唑-甲氧芐啶哌拉西林頭孢吡肟目前四十八頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)g、大腸桿菌敗血癥，腹腔感染，傷口感染首選：3代頭孢菌素磺胺甲惡唑-甲氧芐啶替換：亞胺培南氨基糖苷類氟喹諾酮（耐藥株多）第1代或2代頭孢菌素氨曲南哌拉西林β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥目前四十九頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)大腸桿菌泌尿道感染首選：氨芐西林（只限敏感株）磺胺甲惡唑-甲氧芐啶氨基糖苷類頭孢菌素類抗假單胞青霉素類替換：亞胺培南氨曲南氟喹諾酮（耐藥株增多）目前五十頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)h、產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥頭霉素類4代頭孢菌素，如頭孢吡肟目前五十一頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)i、鮑曼不動(dòng)桿菌（肺炎，全身感染）

首選：亞胺培南氟喹諾酮+/-阿米卡星氟喹諾酮+/-頭孢他啶或頭孢哌酮-舒巴坦

替換：頭孢吡肟哌拉西林目前五十二頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)j、銅綠假單胞菌敗血癥，肺炎，腹腔感染首選：哌拉西林+氨基糖苷類替換：氨基糖苷類+/-碳青霉烯類或-頭孢他啶或氨曲南或頭孢吡肟或環(huán)丙沙星尿道感染首選：氨基糖苷類哌拉西林氟喹諾酮類替換：碳青霉烯類或頭孢他啶或氨曲南或頭孢吡肟目前五十三頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)j、陰溝腸桿菌菌血癥和肺炎首選：

碳青霉烯類氨基糖苷類氟喹諾酮類抗假單胞青霉素類替換：3代頭孢菌素類或氨曲南或頭孢吡肟尿道感染首選：3代頭孢菌素類替換：抗假單胞青霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類碳青霉烯類目前五十四頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)k、嗜麥芽窄食假單胞菌（1）該菌廣泛存在，特別是亞胺培南大量使用后新出現(xiàn)的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而廣泛耐藥，（3）治療：替卡西林/克拉維酸+環(huán)丙沙星替卡西林/克拉維酸+SMZ/TMP目前五十五頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)l、軍團(tuán)菌：首選：紅霉素或聯(lián)合利福平，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平目前五十六頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)m、厭氧菌：首選：甲硝唑，克林霉素，

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑替代：替硝唑，氨芐西林，阿莫西林，頭孢西丁目前五十七頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)n、真菌首選：氟康唑，兩性霉素B（新型隱球菌，念珠菌屬和組織胞漿菌）替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌，隱球菌)伊曲康唑(曲霉菌，組織胞漿菌，隱球菌屬，部分念珠菌)目前五十八頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)

o、巨細(xì)胞病毒

首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用丙種球蛋白(IVIG)替代：磷甲酸鈉目前五十九頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)

p、卡氏肺孢子蟲

首選：復(fù)方磺胺甲惡唑，

替代：戊烷脒，氨苯砜目前六十頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)（三）、機(jī)體病理生理免疫狀態(tài)老年患者孕婦哺乳期婦女新生兒腎功能減退肝功能減退免疫缺陷患者考慮生理屏障的作用目前六十一頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)1．老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理特點(diǎn)：

●脂肪增多﹑水份減少

●血漿白蛋白水平降低

●肝血流量減少

●腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏?。喊被擒疹愐字露@大劑量青霉素易致青霉素腦病目前六十二頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)

B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素利巴韋林頭孢菌素類復(fù)方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類慶大霉素四環(huán)素類林可霉素類氟喹諾酮類萬古霉素異煙肼利福平

2．妊娠期婦女用藥注意點(diǎn)目前六十三頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)

3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用（1）哺乳期不應(yīng)服用或服用后宜停止哺乳的藥物

●磺胺藥﹑異煙肼：在乳汁中濃度與母血中相等

●氯霉素﹑四環(huán)素﹑紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度的1/2（2）哺乳期可應(yīng)用的抗菌藥物

●青霉素﹑頭孢菌素類：乳汁中濃度較低

●氨基糖苷類：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道基本不吸收目前六十四頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)4．新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素●青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類

●慎用氨基糖苷類﹑氟喹諾酮類﹑

●不用氯霉素、磺胺藥目前六十五頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)5．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素（2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物(肝、腎雙途徑排泄)哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑、磺胺類、四環(huán)素類目前六十六頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)6．腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強(qiáng)力霉素（2）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量或延長給藥間期的藥物兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素（3）腎功能減退時(shí)不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶目前六十七頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)7．免疫功能缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用（1）盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療（2）盡快明確病原體（3）所選抗菌藥物的要求：選擇強(qiáng)效、殺菌劑；對(duì)致病菌有高度活性；在感染部位可達(dá)到有效治療濃度；對(duì)胞內(nèi)微生物有效；毒性低；可采用聯(lián)合療法。（4）足量﹑連續(xù)靜脈給藥（5）積極糾正免疫缺陷目前六十八頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)8.抗菌藥物在不同組織中濃度（1）骨：克林、林可、磷、氧氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙前列腺：氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四環(huán)素膽汁：大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、頭孢哌酮、曲松、 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔：大多藥物可入，除包裹積液或膿稠目前六十九頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)CSF中濃度難測CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯

青鏈芐星青SD氨芐慶大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯阿奇吡嗪酰胺唑肟頭孢唑多粘INH噻肟阿莫西林伊曲康唑

利福平呋新兩性B氟康唑西丁頭孢噻吩甲硝唑氨曲南氧氟沙星美羅培南阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬古

8.抗菌藥物在不同組織中濃度（2）目前七十頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用按抗菌藥的作用性質(zhì)—分四類：第一類：繁殖期殺菌劑,如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類。第二類：靜止期殺菌劑,如氨基苷類、多粘霉素類。第三類：快效抑菌劑,如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類。第四類：慢效抑菌劑,如磺胺藥。目前七十一頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用第一類與第二類合用?？色@得協(xié)同作用第二類與第三類可獲得累加或協(xié)同作用第三與第四類可獲得累加作用第三類與第一類合用有導(dǎo)致后者活性減弱的可能藥物劑量和給藥順序也會(huì)影響結(jié)果目前七十二頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證病因未查明的嚴(yán)重感染，多見于有基礎(chǔ)疾病和免疫缺陷者。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，見于感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。單一藥物不能控制的需氧菌和厭氧菌混合感染，2種或2種以上的病原菌感染，常見于胃腸穿孔引起的腹膜炎及胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)的感染。長期用藥易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染，主要見于結(jié)核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。降低藥物毒性，如隱球菌腦膜炎，兩性霉素B與氟胞嘧啶合用時(shí)抗菌活性增強(qiáng)，前者劑量可相應(yīng)減少。目前七十三頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)療程抗菌藥物的療程，因不同感染而異一般宜用至體溫達(dá)正常、癥狀消退后72～96h。敗血癥（血流感染），宜至癥狀消退和遷移性病灶消除后1—2w感染性心內(nèi)膜炎，宜4—6w傷寒，在熱退后7—10d（總療程2w）溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎，青霉素的療程不得少于10d布魯菌病，6w或6w以上急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉恢復(fù)正常。深部真菌感染，一般6—12w或更長目前七十四頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)目前提出的若干策略1.門(急)診胃腸外抗菌藥物應(yīng)用(OPAT)策略2.輪換治療策略3.策略性換藥或循環(huán)用藥策略4.降階梯治療策略5.短程治療策略目前七十五頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)（四）、處方開具合理性的實(shí)時(shí)監(jiān)控信息化系統(tǒng)目前七十六頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)1、須皮試的藥物監(jiān)控流程

1)醫(yī)生診間界面：醫(yī)生在診間錄入須實(shí)施皮試的藥物時(shí)，HIS系統(tǒng)會(huì)有提示目前七十七頁\總數(shù)一百一十二頁\編于十四點(diǎn)若醫(yī)生確認(rèn)此患者不需做皮試，可在