支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢

BALF操作目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)

小心地將支氣管鏡的頂端嵌入段或亞段的開口內(nèi)

防止大氣道分泌物混入避免灌洗液的外溢避免對支氣管粘膜的損傷目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)反復(fù)注入生理鹽水并回吸快速注入，立即回收負(fù)壓50-100mmHg4℃儲存目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)為什么要做？液體來源？如何處理？真實(shí)意義？操作簡單目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)液體用量分次量總量目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)KellyCA,KotreJC,WardC,HendrickDJ,WaltersEH.Anatomicaldistributionoffluidatbronchoalveolarlavage.Thorax1987;42:625-9.20mlof5%iopamidolinsaline.目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)60mlx3灌洗液，亞甲蘭,99mT分別標(biāo)記第1、2管2管：含24%1管成分3管：8%1管成分，16%2管成分DuddridgeM.Assessmentofmixingbetweensequentialaliquotsduringbronchoalveolarlavage.Thorax1988;43:822-3.目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)回收液體

是否獲得了肺泡的標(biāo)本？8ILD，9對照，240ml灌洗液1，先后分兩份ILD組后半部分回收細(xì)胞數(shù)、中性、淋巴比例均高后半部分BALF細(xì)胞活性好21DohnMN.Effectofchanginginstilledvolumeforbronchoalveolarlavageinpatientswithinterstitiallungdisease.AmRevRespirDis1985;132:390-2.2KellyCA.Assessmentofpulmonarymacrophageandneutrophilfunctioninsequentialbronchoalveolarlavageaspiratedinsarcoidosis.Thorax1988;43:787-91.目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)WaltersEH,GardinerPV.Bronchoalveolarlavageasaresearchtool.Thorax1991;46:613–618.目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)生理鹽水用量氣道疾病:肺實(shí)質(zhì)疾?。嚎偭客ǔ?00-300ml

灌入液量影響回收液的細(xì)胞成分足夠液體方可反映肺泡細(xì)胞成分

我們使用100ml目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)

每次用量：20-50ml量多有助于獲得遠(yuǎn)端呼吸性細(xì)支氣管和肺泡水平的樣本分流量增加，缺氧重我們使用20ml目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)部位選擇首先對支氣管進(jìn)行全面檢查部位選擇：局限性病變：病變部位，新出現(xiàn)或逐漸進(jìn)展的浸潤影彌漫性病變：非下垂部位最常選擇右中葉、左舌葉上葉尖段、前段下葉回收率低雙側(cè)灌洗提高某些病原微生物的檢出率：肺孢子菌、CMV目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)

回吸壓力：50-100cmH2O過大可造成遠(yuǎn)端的氣道塌陷氣道粘膜的損傷影響支氣管肺泡灌洗液(BALF)的成分目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)最初的20ml是否應(yīng)棄去最初的一管主要代表大氣道的成分可能有氣管鏡工作管道內(nèi)分泌物或藥物的污染可以棄去或單獨(dú)分析我們的做法：量少，對整個結(jié)果的影響不大，沒有棄去目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)

BALF中細(xì)胞是有活性的，為保持活性，減少貼壁硅化的玻璃容器或塑料容器收集4℃保存立即送檢。目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)

合格的BALF標(biāo)本BALF中沒有大氣道分泌物的混入回收率大于40%存活細(xì)胞占95%以上；紅細(xì)胞小于細(xì)胞總數(shù)的10%(5%)，上皮細(xì)胞小于總數(shù)的3%；涂片細(xì)胞形態(tài)完整，無變形，分布均勻。目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)BALF的檢查包括細(xì)胞計數(shù)和分類計數(shù)，細(xì)胞可作細(xì)胞學(xué)和免疫組化分析。單克隆抗體技術(shù)進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞類分析。細(xì)菌學(xué)檢查較PSB取樣范圍廣是PSB微生物量的5-10倍對灌洗液的非細(xì)胞成分進(jìn)行生化等檢查。目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)BAL并發(fā)癥低氧：PaO2減低20+mmHg增加氣管鏡的操作時間發(fā)熱：局部細(xì)胞因子釋放胸膜性胸痛出血、咳嗽沒有證據(jù)導(dǎo)致感染播散并發(fā)癥發(fā)生頻率與使用液體量和疾病有關(guān)目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)即使血小板減少和機(jī)械通氣病人，行BALF也是安全的單純BALF引起出血并發(fā)癥<1%，呼吸衰竭<1.6%，總的不良反應(yīng)發(fā)生率<3%目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)干擾因素在支氣管肺泡灌洗液的分析中，有許多復(fù)雜的干擾因素，影響標(biāo)本的代表性年齡、吸煙史、用藥史灌洗技術(shù)等氣道上皮的損傷，引起包括中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞數(shù)量增加液體的回收量和細(xì)胞的活力灌洗液的保存灌洗液的處理目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)應(yīng)用彌漫性間質(zhì)性肺疾病的診斷臨床上診斷困難：病理+臨床+綜合分析BALF分析能明確診斷或者高度提示某種疾病，且比肺活檢等危險小提高人們對彌漫性間質(zhì)疾病的發(fā)病和預(yù)后的認(rèn)識僅憑BAL特異性診斷的疾病很少目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)淋巴細(xì)胞增高：結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、結(jié)核或病毒感染Drent等人的研究顯示，BALF淋巴細(xì)胞單獨(dú)增高提示結(jié)節(jié)病：如果淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞同時增高則提示過敏性肺炎；CD4/CD8比值>3.5，多患有結(jié)節(jié)病

BALF中淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)大于28%提示預(yù)后較差，CD4/CD8比值可以預(yù)測疾病在不治療情況下的發(fā)展和治療的反應(yīng)目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)中性粒細(xì)胞增高：IPF、ARDS、膠原血管病、細(xì)菌性肺炎IPF中70-90%中性粒細(xì)胞增高40-60%嗜酸細(xì)胞增高10-20%淋巴細(xì)胞數(shù)增高嗜酸性粒細(xì)胞增加：嗜酸細(xì)胞肺炎Churg-Strauss綜合征過敏性支氣管肺曲霉菌病藥物誘發(fā)的嗜酸細(xì)胞肺反應(yīng)目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)感染性疾病常規(guī)進(jìn)行的支氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)較無創(chuàng)方法無明顯優(yōu)勢由于肺部感染的細(xì)菌譜改變，無創(chuàng)方式不能滿足精確診斷的需要免疫抑制病人快速增加：移植、AIDS，出現(xiàn)大量多種病原菌所致的致命性肺炎細(xì)菌學(xué)肺炎診斷困難，尤其是ICU目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)BAL優(yōu)勢獲取肺泡標(biāo)本某些感染主要局限于肺泡，如PCP不受上呼吸道分泌物或定植菌的污染BALF適用于所有微生物學(xué)檢查量足夠多較保護(hù)性毛刷取樣范圍廣，是PSB微生物量的5-10倍目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用亦有風(fēng)險：VAP病人有抗生素使用史的死亡率高對沒有依據(jù)的肺炎進(jìn)行抗生素治療可能導(dǎo)致病人患更嚴(yán)重的肺炎耐藥菌的傳播同時影響其它病人除外肺部感染，可以尋找其他部位的感染Rello,J.1993.Impactofpreviousantimicrobialtherapyontheetiologyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest104:1230-1235.目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)免疫抑制病人氣管鏡最常使用的第五類人常伴有多種疾病，無法進(jìn)行刷檢和TBB，僅能行BALFBALF可使55%免疫抑制合并感染的病人得到確診目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)BALF診斷率較高的感染性疾?。篜CP（>95%）結(jié)核（90%）侵襲性曲霉菌?。?5%）CMV（64%）目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)CAP只用于經(jīng)驗(yàn)治療失敗者主要作用在于除外新生物阻塞陰性是否能除外感染？同時進(jìn)行雙側(cè)BALBAL+TBLB減少假陰性目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)假陰性：回收量不足，尤其是下葉或存在氣道塌陷：此時是稀釋的氣道分泌物，并非肺泡成分抗生素使用：抗生素使用>3天，出現(xiàn)發(fā)熱、新浸潤——?dú)夤茜R陽性率高上氣道污染：減少吸引嵌嚴(yán)：保證回收率，減少周圍氣道分泌物的污染目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)ICU應(yīng)用ICU插管病人很快出現(xiàn)G-桿菌定植，但僅有<1/3出現(xiàn)肺炎診斷VAP需得到無上呼吸道污染的下呼吸道（肺泡、呼吸性細(xì)支氣管）標(biāo)本目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)ICU中的BAL鑒別ARDS的病因估計預(yù)后：中性粒細(xì)胞比例高預(yù)后差巨噬細(xì)胞高預(yù)后好目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)其它非感染性疾病炎癥性疾病肺泡內(nèi)有激活的炎癥細(xì)胞和炎性介質(zhì)炎癥、氣道壁重塑同時進(jìn)行BALF反映肺泡的炎癥細(xì)胞和可溶性炎性介質(zhì)可溶性成分可能來源于被動漏出、主動轉(zhuǎn)運(yùn)和局部產(chǎn)生等。目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)從下呼吸道測出的細(xì)胞因子和生物活性介質(zhì)不斷增多，但還未能應(yīng)用于臨床。主要包括蛋白質(zhì)如細(xì)胞因子和免疫球蛋白、表面活性物質(zhì)樣脂質(zhì)和磷酯、補(bǔ)體和酶等。由于在灌洗的操作中上皮細(xì)胞襯液的稀釋作用無法預(yù)計，而且沒有關(guān)干擾因素矯正的滿意的參考標(biāo)準(zhǔn)，定量分析很困難。目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)BALF操作簡單，容易耐受注意細(xì)節(jié)，改善標(biāo)準(zhǔn)化信息量大，是了解肺泡內(nèi)環(huán)境的窗口目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)TBB獲得肺泡和支氣管周圍組織的樣本通過撕裂獲得較大組織，而非單純切割取材部位和數(shù)量較樣本大小更重要可用于特殊染色，除外感染組織培養(yǎng)非感染性疾病的診斷目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)部位選擇：下葉彌漫病變：下葉——?dú)庑匕l(fā)生率低局限病變：病變部位氣管鏡卡在所要取活檢的段或亞段預(yù)防氣體栓塞保持病人舒適隨時準(zhǔn)備防止血液流至其它支氣管目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)技術(shù)活檢鉗閉合，有工作管道深入，直至有阻力或病人有疼痛感覺退回1-2cm,張開略向前并閉合，獲得活檢組織呼吸配合：張開活檢鉗，病人深呼吸呼氣末關(guān)閉活檢鉗目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)適應(yīng)癥肺癌：原發(fā)外周性肺癌或轉(zhuǎn)移癌陽性率報道變化大（30-80%）腫物<2cm或>6cm陽性率低與肺門距離原發(fā)較繼發(fā)陽性率高目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)標(biāo)本量有研究，直到第6塊，隨著取樣增加，陽性率增加也有人認(rèn)為4塊就夠了較氣管內(nèi)可見腫物需更多取樣目前四十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)感染不同人群應(yīng)用價值不同尤其是非普通細(xì)菌性感染（上氣道污染，不適于一般細(xì)菌感染）痰菌陰型的肺結(jié)核、球孢子菌病曲菌生長在血管周圍，陽性率20-50%CMV診斷率低肺孢子菌肺炎診斷率90-95%目前四十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點(diǎn)彌漫性肺間質(zhì)疾病可診斷：結(jié)節(jié)病、肺泡蛋白沉著癥、Goodpasture綜合征，Wegener肉芽腫，嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫結(jié)節(jié)?。?-6塊組織，診斷率達(dá)97%非特異性肺炎和纖維化過程無法精確分