急性腦梗死靜脈溶栓治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

急性卒中治療的獲益獲益病人%每治療100個(gè)病人能避免死亡/嚴(yán)重殘疾發(fā)生的人數(shù)卒中單元100%5rt-PA溶栓(0-3h)10%缺血性卒中12阿司匹林(0-48hr)65%缺血性卒中1目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)超早期靜脈應(yīng)用rtPA的現(xiàn)狀及對(duì)策指南與實(shí)踐的差距/溶栓不規(guī)范3h/短/獲益人群極少/溶栓率極低(1-2%)人為時(shí)間窗/不符合個(gè)體化病理生理狀態(tài)溶栓再通率低（33-50%）目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)溶栓不規(guī)范規(guī)范培訓(xùn)安全監(jiān)測(cè)目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)溶栓率極低(1-2%)促進(jìn)公眾教育院前快速合理轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)綠色通道目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)人為時(shí)間窗影像學(xué)指導(dǎo)擴(kuò)大時(shí)間窗目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)溶栓再通率低（33-50%）IA溶栓IA+IV聯(lián)合溶栓超聲+IV聯(lián)合溶栓血管內(nèi)機(jī)械取栓亞低溫聯(lián)合溶栓N保護(hù)劑聯(lián)合溶栓新型溶栓劑的研制目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)科學(xué)的流程是節(jié)省時(shí)間的保證目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)確定為腦卒中病人確定發(fā)病時(shí)間生命體征評(píng)估

OCSP分型

維持生命體征穩(wěn)定

確定時(shí)間窗緊急頭顱CTTCDTACI/PACI/POCI血化驗(yàn)、建立靜脈通道腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血LACI溶栓治療對(duì)癥治療脫水降顱壓手術(shù)治療腦卒中急診流程

卒中監(jiān)護(hù)病房目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)急診腦卒中檢查項(xiàng)目排除低血糖抽血（血常規(guī)＋血型、凝血功能、生化）ECG頭顱CT檢查（盡快拿到CT片，不必等報(bào)告）TCD目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)早期CT征象HMCASDotsign豆?fàn)詈四：鲘u帶征皮髓交界模糊征早期淡低密度區(qū) 占位效應(yīng)：外側(cè)裂池變窄腦溝變淺消失腦室變形中線移位目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)3小時(shí)CT48小時(shí)CT目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)3小時(shí)CT3天CT目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)MCA主干血栓信號(hào)目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)適應(yīng)癥發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級(jí)以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性出血出血性素質(zhì)及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常急性創(chuàng)傷（骨折等）懷孕/哺乳期婦女目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)

相對(duì)禁忌癥（一）年齡大于80歲近3個(gè)月卒中病史或嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷既往有顱內(nèi)出血病史近3周胃腸或泌尿生殖系出血近3個(gè)月心梗、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎既往2周內(nèi)重大手術(shù)既往1周在無法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈）血糖<2.7mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)相對(duì)禁忌癥（二）敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎及嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤正在應(yīng)用抗凝劑，INR>1.53.若在既往48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍4.未控制的高血壓，收縮壓>185mmHg和/或舒張壓>110mmHg5.并發(fā)癲癇發(fā)作6.月經(jīng)期婦女7.血小板<100,000/cmm目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)相對(duì)禁忌癥（三）超過時(shí)間窗或發(fā)病時(shí)間不明NIHSS>25頭顱CT顯示早期腦梗死征象超過1/3MCA供血區(qū)目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：10％劑量緩慢iv.，持續(xù)1min以上其余90％iv.drip，持續(xù)1h以上記錄輸注開始及結(jié)束時(shí)間輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管

目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)rt-PA作用的持續(xù)時(shí)間半衰期極短溶解纖維蛋白原4hr溶解<40%24hr溶解>80%癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈出血通常發(fā)生在最初4h內(nèi)在溶栓36小時(shí)后，繼發(fā)溶栓出血可能性極低目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)UK（6小時(shí)內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)出現(xiàn)下列情況，停止輸注:

過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化：?意識(shí)水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分）?病情加重（NIHSS增加>4）↑BP>185/110mmHg持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重的全身出血胃腸道或腹腔內(nèi)出血目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)一般處理24h內(nèi)絕對(duì)臥床用藥后24h內(nèi)不使用抗血小板劑或抗凝藥24h內(nèi)盡量避免中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺24h內(nèi)避免插胃管用藥30min內(nèi)盡量避免插尿管及時(shí)控制血壓在180/105mmHg以下纖維蛋白原<0.7g/L，補(bǔ)充血漿發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處理目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)

病人的監(jiān)護(hù)測(cè)血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h測(cè)脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評(píng)分q1h×6h，其后q3h×72h目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)溶栓后觀察項(xiàng)目生命體征NIHSS如果病情出現(xiàn)惡化后及時(shí)復(fù)查CT，否則在24h復(fù)查CT出血征象凝血功能監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)期：NIHSSBImRS復(fù)發(fā)目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)溶栓后病情加重-可能的病因：顱內(nèi)出血-出血轉(zhuǎn)化或遠(yuǎn)隔部位出血腦梗塞復(fù)發(fā)原發(fā)卒中進(jìn)展癲癇發(fā)作低血壓敗血癥/感染中毒性休克低血糖腦水腫目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)

HTCT分型

CT分型：HT分為2類4個(gè)亞型：出血性梗塞（hemorrhagicinfarction,HI）與腦實(shí)質(zhì)出血（parenchymalhematoma,PH）①HI1：圍繞梗塞灶邊沿的小出血點(diǎn)②HI2：在梗塞灶內(nèi)出血點(diǎn)融合但沒有占位效應(yīng)③PH1：血腫體積≤30%的梗塞灶，僅有輕度的占位效應(yīng)④PH2：致密血腫體積＞30%的梗塞區(qū)，且有顯著的占位效應(yīng)，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性損傷。CT片上有多于一處的出血灶，要?dú)w為HI2或PH2目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)HI1：圍繞梗塞灶邊沿的小出血點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)HI2：在梗塞灶內(nèi)出血點(diǎn)融合但沒有占位效應(yīng)目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)PH1：血腫體積≤30%的梗塞灶，僅有輕度的占位效應(yīng)目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)PH2：致密血腫體積＞30%的梗塞區(qū)，且有顯著的占位效應(yīng)，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性損傷。目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)PH型顱內(nèi)出血占rtPA治療組的6.4%安慰劑組僅為1.1%目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)出血的處理原則靜脈/動(dòng)脈穿刺點(diǎn)-壓迫止血↑BP–顱內(nèi)出血↓BP,伴休克–胃腸道/腹腔內(nèi)出血輸血，凝血功能檢查癥狀性ICH-可輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘）或冷沉淀物；1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，4小時(shí)以上的制備）。-請(qǐng)神經(jīng)外科或血液科會(huì)診-CT隨診-神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進(jìn)行，否則按原發(fā)性ICH處置目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)思考…

溶栓前好轉(zhuǎn)的患者不溶栓？rtPA使用時(shí)間窗延長(zhǎng)至4.5小時(shí)？溶栓后一度好轉(zhuǎn)，24小時(shí)內(nèi)再次加重的患者如何處理？溶栓前基線水平口服阿司匹林或華法林的患者溶栓是否影響出血并發(fā)癥或預(yù)后進(jìn)展性卒中頻繁TIA的處理？目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)Thankyou目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)血管內(nèi)治療可能優(yōu)于靜脈溶栓的血管閉塞病變:

頸部ICA閉塞伴顱內(nèi)ICA或MCA栓塞顱內(nèi)ICA閉塞MCA近起始部主干閉塞基底動(dòng)脈閉塞雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞椎動(dòng)脈顱外段閉塞伴顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)栓塞目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)●

完全前循環(huán)梗塞（TACI）：

完全大腦中動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn)大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）同向偏盲對(duì)側(cè)偏身的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段→大片梗塞目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)TACI目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)3小時(shí)CT3天CT目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)3小時(shí)CT48小時(shí)CT目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)部分前循環(huán)梗塞（PACI）有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)活動(dòng)障礙或感覺運(yùn)動(dòng)缺損，較TACI局限受累血管：①M(fèi)CA近段主干，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好②MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支，或ACA及起分支目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)PACI-皮層梗塞目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點(diǎn)PACI-基底節(jié)梗塞目前四十四