問診王正龍專題知識講座

問診王正龍專題知識講座問診王正龍專題知識講座第1頁2小測驗1.什么叫主訴？并舉例說明。2.問診包含哪些內容？問診王正龍專題知識講座第2頁3

問診

(Inquiry)

問診王正龍專題知識講座第3頁4一、問診定義和主要性

問診王正龍專題知識講座第4頁5

問診是醫(yī)師經過對患者或相關人員系統(tǒng)問詢取得病史資料，經過綜合分析而作出臨床判斷一個診法。定義

問診定義

問診王正龍專題知識講座第5頁6綜合分析推理判斷得出結論（疾病診療）病史資料定義系統(tǒng)問詢問診王正龍專題知識講座第6頁7

問診主要性

問診是病史采集主要伎倆。醫(yī)生基礎功。詳細問診，可了解疾病發(fā)生、發(fā)展、診治經過。為病人隨即體格檢驗和各項檢驗提供基礎資料。問診王正龍專題知識講座第7頁8

問診主要性

一些疾病早期，問診比其它檢驗能更早地作為診療依據。采集病史是醫(yī)生診治第一步，是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關系主要時機。問診王正龍專題知識講座第8頁9二、問診內容

問診王正龍專題知識講座第9頁10普通項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經史和生育史家族史

問診內容

問診王正龍專題知識講座第10頁11

姓名性別年紀（歲、月、天）婚姻民族籍貫出生地職業(yè)

工作單位現(xiàn)住址（詳細）聯(lián)絡電話入院日期統(tǒng)計日期病史敘述者可靠程度

普通項目(GeneralData)問診王正龍專題知識講座第11頁12

主訴（ChiefComplaint）定義：患者感受最主要痛苦或最顯著癥狀或（和）體征及其連續(xù)時間。主訴=癥狀或（和）體征+連續(xù)時間問診王正龍專題知識講座第12頁13簡明扼要。（＜20個字）。2.用醫(yī)學術語統(tǒng)計，忌用方言、診療用語。3.癥狀或(和)體征按發(fā)生先后次序統(tǒng)計。4.主訴應與現(xiàn)病史時間吻合。5.且與第一臨床診療吻合。

主訴基礎要求

問診王正龍專題知識講座第13頁14

是病史中主體個別記述患者患病后全過程1）發(fā)生、發(fā)展2）演變和診治經過

現(xiàn)病史（HistoryofPresentIllness）問診王正龍專題知識講座第14頁15現(xiàn)病史主要內容起病情況與患病時間主要癥狀特點病因與誘因病情發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經過病程中普通情況問診王正龍專題知識講座第15頁16

1.起病情況及患病時間：（1）起病時環(huán)境（睡眠、激動、擔心等）（2）詳細時間（3）發(fā)病急緩

問詢內容及程序

腦出血與腦血栓問診王正龍專題知識講座第16頁17

2.主要癥狀特點：（1）部位（2）性質（3）連續(xù)時間和程度（4）緩解或加劇原因

問詢內容及程序

腹痛問診王正龍專題知識講座第17頁18

3.病因與誘因：

（1）病因——如外傷、中毒、感染等。（2）誘因——如氣候改變、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調等。

問詢內容及程序

問診王正龍專題知識講座第18頁19心絞痛

心肌梗死肺氣腫自發(fā)性氣胸4.病情發(fā)展與演變：（1）主要癥狀改變或新癥狀出現(xiàn)；（2）呈連續(xù)性還是間歇性發(fā)作；（3）進行性加重還是逐步好轉；（4）緩解或加重原因。問診王正龍專題知識講座第19頁205.伴隨癥狀：胸痛發(fā)燒、咳嗽暈厥，心悸呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)問診王正龍專題知識講座第20頁216.診治經過：

診治地點、診療名稱、主要檢驗項目及結果、治療情況（藥品名稱、劑量、時間、療效）等。7.病程中普通情況：

精神、體力狀態(tài)、飲食、睡眠、二便等。

問詢內容及程序

問診王正龍專題知識講座第21頁22

既往史（PastHistory）

1）既往健康情況；2）過去曾患疾病（時間先后次序統(tǒng)計和是否治愈，與現(xiàn)有疾病有親密相關應詳細問詢）；3）傳染病史、傳染病接觸史；4）食物及藥品過敏史；5）外傷史、手術史（時間先后次序統(tǒng)計）；6）輸血史；7）預防接種史。問診王正龍專題知識講座第22頁23

系統(tǒng)回顧（ReviewofSystems）1.最終一遍搜集病史資料，防止問診過程中忽略或遺漏內容。2.陽性情況寫在現(xiàn)病史或既往史中。3.均寫陰性結果。問診王正龍專題知識講座第23頁24

系統(tǒng)回顧

循環(huán)系統(tǒng)：心悸、水腫、腹水、心臟疾病、高血壓病史。2.呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。問診王正龍專題知識講座第24頁253.消化系統(tǒng)：噯氣、反酸、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲改變、嘔吐、嘔血、黑便、黃疸等。4.泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫。系統(tǒng)回顧

問診王正龍專題知識講座第25頁265.造血系統(tǒng)：皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結腫大、肝脾腫大。6.內分泌系統(tǒng)及代謝：多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、閉經。系統(tǒng)回顧

問診王正龍專題知識講座第26頁27

系統(tǒng)回顧

7.神經精神系統(tǒng)：頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、驚厥、幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：疼痛、關節(jié)紅腫、關節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力。問診王正龍專題知識講座第27頁28社會經歷2.職業(yè)及工作條件3.習慣與癖好4.有沒有冶游史個人史（PersonalHistory）問診王正龍專題知識講座第28頁29社會經歷：（1）出生地；（2）居住地和居留時間（疫源地和地方病流行區(qū)）；（3）受教育程度、經濟生活、業(yè)余興趣。2.職業(yè)及工作條件：（1）工種；（2）勞動環(huán)境；（3）工業(yè)毒物接觸情況及時間（職業(yè)?。?。個人史（PersonalHistory）問診王正龍專題知識講座第29頁30個人史（PersonalHistory）3.習慣與癖好：（1）起居與衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律與質量；（2）煙酒癖好（時間及用量）；（3）麻醉品、毒品、異嗜物等。4.有沒有冶游史：不潔性行為史、性病史。問診王正龍專題知識講座第30頁311.已婚或未婚、結婚年紀；2.配偶健康情況、性生活情況；3.夫妻關系（如配偶死亡，應問詢死亡時間及原因）?；橐鍪罚∕aritalHistory）問診王正龍專題知識講座第31頁32統(tǒng)計格式以下：行經期（天）月經周期（天）

（月經量和顏色、經期癥狀、有沒有痛經與白帶）

初潮年紀末次月經時間或絕經年紀月經史（MenstrualHistory）問診王正龍專題知識講座第32頁33女性：妊娠與生育次數(shù)（記作：GXPy），人工流產或自然流產次數(shù)；有沒有死產、早產、手術產、產后并發(fā)癥（妊娠毒血癥、產褥感染、產后大出血等）及計劃生育情況；有沒有巨大兒、低體重兒生產史及其體重。男性：應問詢有沒有患過影響生育疾病。生育史（ChildbearingHistory）問診王正龍專題知識講座第33頁34問詢有沒有類似病、遺傳病及遺傳傾向病。（強調血源關系）2.已故直系親屬要問詢死因與年紀。

家族史（FamilyHistory）問診王正龍專題知識講座第34頁35三、問診方法與技巧

問診王正龍專題知識講座第35頁361.從禮節(jié)性交談開始，以縮短距離，改進生疏局面。（自我介紹－－佩帶胸牌）2.盡可能讓患者充分地陳說和強調他認為主要情況和感受。3.追溯首發(fā)癥狀開始確實切時間，直至當前演變過程。

問診方法和技巧

問診王正龍專題知識講座第36頁37

問診方法和技巧

4.依據詳細情況采取不一樣類型提問，防止暗示性或誘導性提問，防止責難性提問。5.防止重復提問，要有系統(tǒng)性、目標性、必要性。問診王正龍專題知識講座第37頁38鼻衄心悸里急后重血尿

問診方法和技巧

6．防止特定醫(yī)學術語問診王正龍專題知識講座第38頁39

問診方法和技巧

7．問詢病史每一個別結束時進行歸納小結。8．為了搜集到盡可能準確病史，有時醫(yī)生要引證核實病人提供信息。9．保密性醫(yī)療制度。青霉素過敏問診王正龍專題知識講座第39頁40小結問診主要性和技巧問診方法問診內容：普通項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史。

小結問診王正龍專題知識講座第40頁41

住院病歷格式姓名李XX性別女年紀46歲婚姻已婚民族漢族籍貫貴州省遵義市出生地貴州省遵義市職業(yè)無工作單位無現(xiàn)住址遵義市大連路鐵路局家眷院105棟4單元3樓1號聯(lián)絡電院日期03月23日統(tǒng)計日期03月23日病史敘述者患者本人可靠程度可靠問診王正龍專題知識講座第41頁42

主訴

發(fā)燒、咳嗽、胸痛2天，咳痰1天?，F(xiàn)病史2天前淋雨后突發(fā)寒戰(zhàn)，繼之發(fā)燒，發(fā)燒為連續(xù)性，最高體溫達41℃，并出現(xiàn)咳嗽，初為陣發(fā)性干咳，伴左側胸痛，為連續(xù)性刺痛，吸氣及咳嗽時胸痛加重，伴全身乏力，納差。胸痛逐步加重，曾就診于私人診所，診療為“感冒”，給予“青霉素V鉀”每日3次，每次1片口服治療1天，體溫有所下降，詳細不詳，咳嗽，咳痰及胸痛無緩解。1天前出現(xiàn)咳鐵銹色痰，量不多，無咳膿臭痰，無呼吸困難，為深入治療就診于我院，門診行胸片檢驗提醒“左側肺炎”，遂以“肺炎”收入我科。病來患者精神、飲食及睡眠差，二便無異常，體重無顯著減輕。

病史問診王正龍專題知識講座第42頁43

既往史既往體健，否定“肝炎、傷寒、結核”等傳染病史，無藥品、食物過敏史，無外傷手術史，無輸血史，預防接種史不詳。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)無咯血，無呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)及代謝神經精神系統(tǒng)問診王正龍專題知識講座第43頁44肌肉骨骼系統(tǒng)個人史出生生長于原籍，未到過其它流行病區(qū)，無煙酒癖好，無毒物及放射線接觸史，無冶游史?；橐鍪?8歲結婚，配偶體健，夫妻感情