病理學(xué)第十三章 生殖系統(tǒng)和乳腺疾病

病理學(xué)第頁生殖系統(tǒng)和乳腺疾病子宮頸疾病生理情況：卵巢位于輸卵管后下方。陰道被覆復(fù)層鱗狀上皮，子宮頸管覆蓋黏膜柱狀上皮，宮頸為二者的交界區(qū)，呈蒼白色。陰道內(nèi)有乳酸桿菌產(chǎn)酸抑制其余病原微生物生長(zhǎng)。慢性子宮頸炎（chroniccervicitis）：臨床表現(xiàn)：育齡期婦女最常見婦科疾病。表現(xiàn)為白帶異常增多，顏色改變、有異味、出血；外陰瘙癢、外骶下墜痛（經(jīng)期加重）；膀胱、腸道癥狀。病因與致病機(jī)制：特殊病原微生物，常見人類乳頭狀瘤病毒（HPV）感染。病理改變：鏡下改變包括黏膜充血水腫，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)；宮頸腺上皮發(fā)生增生及鱗狀上皮化生，可表現(xiàn)為：①【納博特囊腫】（Nabothiancyst）：增生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺的線管開口，導(dǎo)致黏液潴留，腺腔逐漸擴(kuò)張成囊，形成子宮頸囊腫。②宮頸息肉（cervicalpolyps）：黏膜上皮、間質(zhì)結(jié)締組織局限性增生增生呈外生性生長(zhǎng)形成。③真性糜爛：化生的鱗狀上皮壞死脫落形成的淺表缺損，少見。④假性糜爛：鱗狀上皮壞死脫落后被宮頸管內(nèi)的黏膜柱狀上皮增生移行向下取代，因柱狀上皮較薄，上皮下血管較易顯露，故病變區(qū)域形成境界清楚的紅色糜爛樣區(qū)。子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌病因與致病機(jī)制：性生活過早、紊亂，早產(chǎn)、多產(chǎn)；HPV（6/18/31/33為高危亞型）感染；吸煙、免疫缺陷；衛(wèi)生不良、包皮垢刺激。子宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床表現(xiàn)：多無自覺癥狀，重者可有出血；大體結(jié)構(gòu)亦正常，可有糜爛。鏡下改變：宮頸上皮異常增生：為癌前病變，異形性上皮細(xì)胞取代正常細(xì)胞，分ⅠⅡⅢ三級(jí)；原位癌：異形細(xì)胞累及上皮全層?！驹话├奂跋袤w】：癌細(xì)胞沿基底膜從子宮頸腺管口蔓延進(jìn)子宮頸腺體內(nèi)，取代部分腺體細(xì)胞，但腺體基底膜依舊完整；仍然屬于原位癌范疇?！咀訉m頸上皮內(nèi)瘤變】（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）：宮頸上皮異常增生和原位癌統(tǒng)稱，可分CINⅠ（<下1/3）、CINⅡ（<下2/3）、CINⅢ（>下2/3）。.預(yù)后：宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交界處為高危區(qū)，盡早發(fā)現(xiàn)有利于預(yù)后：碘液：正常宮頸鱗狀上皮含糖原，碘液可著色；醋：可使CIN改變的區(qū)域呈白色斑片狀；脫落細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)：確診。子宮頸浸潤(rùn)癌臨床表現(xiàn)：早期多無明顯癥狀。隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)：下腹部及腰骶部疼痛；白帶增多（伴感染時(shí)腥臭），出血（不規(guī)則、接觸性）；侵犯盆腔臟器（膀胱、腸）造成“冰凍骨盆”。病理改變：大體：糜爛型、外生菜花型、內(nèi)生浸潤(rùn)型、潰瘍型。鏡下：以鱗狀細(xì)胞癌居多，浸潤(rùn)深度超過5mm?！疚⑿〗?rùn)性鱗狀細(xì)胞癌】癌細(xì)胞突破基底膜向固有層浸潤(rùn)，形成癌巢和細(xì)胞條索，浸潤(rùn)深度不超過5mm，寬度不超過7mm。擴(kuò)散：直接蔓延：向上累及宮頸全體，向下累及陰道，兩側(cè)侵及盆腔組織。若腫瘤膨脹壓迫輸尿管可造成腎盂積水和腎衰竭，是主要死因。淋巴道轉(zhuǎn)移：最常見，最重要。血道轉(zhuǎn)移：少見。子宮體疾病子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）：子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜之外的位置。臨床表現(xiàn)：不孕、子宮長(zhǎng)大、漸進(jìn)性繼發(fā)性痛經(jīng)；月經(jīng)不調(diào)（量大、周期長(zhǎng)）。病因與致病機(jī)制：月經(jīng)期子宮內(nèi)膜經(jīng)輸卵管反流至腹腔器官；之后的生長(zhǎng)與激素水平有關(guān)。病理改變：大體：腹部主要發(fā)生于卵巢，其次可見于子宮闊韌帶、直腸陰道陷窩、盆腔腹膜等。隨激素水平的變化周期性反復(fù)性出血，肉眼觀呈紫紅或棕紅色，結(jié)節(jié)狀，似桑葚；機(jī)化后可與周圍組織粘連?！厩煽肆δ夷[】發(fā)生于卵巢可因反復(fù)出血使其體積增大，形成囊腔，內(nèi)含黏稠的咖啡色液體。鏡下：與正常子宮內(nèi)膜相似的腺體、間質(zhì)和含鐵血黃素。治療：首選腹腔鏡，可診斷治療同步進(jìn)行；因生長(zhǎng)與激素水平相關(guān)，受孕（雌激素減少）可作為治療手段使內(nèi)膜生長(zhǎng)停滯。子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）臨床表現(xiàn)：多見于育齡期和更年期婦女，表現(xiàn)為功能性子宮出血。病因與致病機(jī)制：內(nèi)源性或外源性雌激素增高。鏡下改變：?jiǎn)渭冃栽錾合袤w數(shù)目增多，腺體的上皮為單層柱狀或假復(fù)層柱狀；無細(xì)胞異型性。復(fù)雜性增生：腺體排列明顯擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜；無細(xì)胞異型性。異型增生：腺體顯著擁擠，有背靠背現(xiàn)象出現(xiàn)；可向腺腔內(nèi)乳頭狀或向間質(zhì)內(nèi)出芽樣生長(zhǎng)；有上皮細(xì)胞異形性。預(yù)后：與子宮內(nèi)膜癌為一連續(xù)的變化過程，異型增生患者1/3可在5年內(nèi)轉(zhuǎn)癌。子宮腫瘤子宮內(nèi)膜腺癌臨床表現(xiàn)：多見于絕經(jīng)期或絕經(jīng)婦女。表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血（伴感染可有腥臭）；晚期侵犯盆腔神經(jīng)可表現(xiàn)為下腹部或腰骶部疼痛。病因與致病機(jī)制：高危因素：激素替代療法、終身未生產(chǎn)、非排卵性月經(jīng)周期、功能性卵巢腫瘤、肥胖、吸煙、糖尿病、不孕；與雌激素相關(guān)或不相關(guān)（乳頭狀漿液性癌：p53過表達(dá)；透明細(xì)胞癌）。病理改變：大體：①彌漫型可見子宮內(nèi)膜彌漫性增厚，表面粗糙，灰白質(zhì)脆，可見壞死出血；可向肌層浸潤(rùn)。②局限型多在子宮角和子宮底乳頭狀生長(zhǎng)突向管腔。鏡下：腺癌（高分化為主），1/3可見鱗化（輕度稱腺棘皮癌，重度稱腺鱗癌）。預(yù)后：雌激素長(zhǎng)期作用導(dǎo)致的腺癌，預(yù)后較好；雌激素?zé)o關(guān)：多發(fā)生于非活動(dòng)性或萎縮性子宮內(nèi)膜，患者年齡偏大，預(yù)后較差。子宮平滑肌腫瘤（leiomyomaofuterus）臨床表現(xiàn)：最常見的女性生殖系統(tǒng)疾病。表現(xiàn)為出血、壓迫感、自然流產(chǎn)；壓迫膀胱可造成尿頻、急性供血中斷可出現(xiàn)疼痛。病因與致病機(jī)制：有一定遺傳傾向，生長(zhǎng)與雌激素相關(guān)。病理改變：大體：多位于內(nèi)膜下和漿膜下肌層，表面光滑，界清，無包膜；切面灰白質(zhì)韌呈編織狀或漩渦狀。尚可出現(xiàn)繼發(fā)改變：透明變、黏液變、鈣化、紅色變性（梗死伴出血呈暗紅色）。鏡下：細(xì)胞一致呈梭形，束狀或漩渦狀排列，核細(xì)長(zhǎng)缺乏分裂相；細(xì)胞缺乏異形性。預(yù)后：極少惡變。邊緣壞死出血，細(xì)胞異形、分裂相多則考慮肉瘤，但多開始即為惡性。滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病：滋養(yǎng)層細(xì)胞異常增生葡萄胎（hydatidiformmole）侵襲性葡萄胎（invasivemole）絨毛膜癌（choriocarcinoma）完全性不完全性臨床不適生育年齡女性：①絨毛水腫致子宮增大，大于懷孕月份正常體積②閉經(jīng)，妊娠嘔吐早而劇烈③胎兒死亡或無，無胎心胎動(dòng)④不規(guī)則流血（伴葡萄狀物流出）：高血管侵襲性⑤血中絨毛膜促性腺激素（HCG）水平增高腫瘤組織可經(jīng)血管栓塞陰道、肺、腦等遠(yuǎn)隔器官，但不在栓塞處生長(zhǎng)（非轉(zhuǎn)移）①不規(guī)則流血②血中HCG顯著升高③子宮體積變大④轉(zhuǎn)移癥狀（肺：咯血、腦：頭痛嘔吐癱瘓昏迷、腎：血尿）病因過多父源性染色體葡萄胎轉(zhuǎn)化，交界性腫瘤與妊娠有關(guān)（葡萄胎、流產(chǎn)）；來源于滋養(yǎng)層細(xì)胞和性腺多分化潛能干細(xì)胞空卵受精：?jiǎn)尉樱?0%）46XX；雙精子46XY雙精入卵69XXX、69XXY大體絨毛高度水腫呈薄壁水泡，內(nèi)含清涼液體，有蒂，狀似葡萄；局限于腔內(nèi)不向肌層侵犯水泡狀絨毛累及肌層；向?qū)m外（闊韌帶）和遠(yuǎn)隔器官侵襲大小不等的結(jié)節(jié)，因反復(fù)出血而質(zhì)軟，呈暗紅或紫藍(lán)色所有絨毛均呈葡萄狀可有胎兒或附屬器官鏡下①細(xì)胞滋養(yǎng)層、合體滋養(yǎng)層細(xì)胞增生：主要病變②絨毛因間質(zhì)高度疏松水腫黏液變性而增大①可查見（水泡狀/壞死）絨毛結(jié)構(gòu)：主要區(qū)別②增生、異形程度高③常見壞死出血似細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞、似合體滋養(yǎng)層細(xì)胞巢狀（不形成絨毛或水泡）排列；明顯出血壞死③間質(zhì)內(nèi)無或僅有無功能毛細(xì)血管間質(zhì)內(nèi)可有血管預(yù)后可轉(zhuǎn)為侵襲性或絨癌，應(yīng)徹底清宮，定期查HCG極少轉(zhuǎn)化預(yù)后良好，化療敏感極易血道轉(zhuǎn)移（高侵襲），但對(duì)化療敏感補(bǔ)：滋養(yǎng)層細(xì)胞：包括細(xì)胞滋養(yǎng)層（絨毛內(nèi)層）、合體滋養(yǎng)層細(xì)胞（絨毛外層），正常時(shí)胚胎三個(gè)月后細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞消失。功能：物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)交換、激素分泌（雌激素、HCG、孕酮）。胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：相當(dāng)少見，多發(fā)生于胎盤種植部位，可穿透肌層。鏡下見腫瘤由單一增生的胚胎中間滋養(yǎng)葉細(xì)胞組成，免疫組化中間滋養(yǎng)葉細(xì)胞胎盤催乳素（HPL）呈陽性。卵巢腫瘤卵巢性索間質(zhì)腫瘤：起源于原始性腺的性索、間質(zhì)組織，包括女性：顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞（生成雌激素）男性：支持細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞（生成雄激素）畸胎瘤：屬卵巢生殖細(xì)胞腫瘤臨床表現(xiàn)：多見于青少年，女性多見但男性亦可發(fā)生。病因與致病機(jī)制：來源于具有體細(xì)胞分化潛能的干細(xì)胞，多含有2或3個(gè)胚層成分。病理改變：成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤大體囊性，充滿皮脂樣物；囊壁上可見頭節(jié)，表面附著毛發(fā)、牙齒三個(gè)胚層的各種成熟組織鏡下實(shí)體分葉狀，可形成小囊腔可查見未成熟組織（原始神經(jīng)管）補(bǔ)：皮樣囊腫：以表皮和附件組成的單胚層畸胎瘤。卵巢甲狀腺腫：發(fā)生于卵巢的以甲狀腺為主的單胚層畸胎瘤。預(yù)后：未成熟畸胎瘤預(yù)后較差。血清可出現(xiàn)非特征性標(biāo)志物：AFP（肝癌）HCG（絨癌）。卵巢上皮性腫瘤：最常見，多見于中老年，發(fā)展快而隱匿，治療困難。大體改變鏡下改變漿液性良單個(gè)或多個(gè)纖維分隔的囊腔囊腔囊壁光滑，無上皮性囊皮增厚和乳頭單層纖毛柱狀上皮，似輸卵管上皮；有寬乳頭形成；無細(xì)胞異型性交界較多乳頭層次增加（2~3）；乳頭增多；細(xì)胞異型性、核分裂相惡出現(xiàn)大量實(shí)性組織和乳頭，壞死浸潤(rùn)超過3層、明顯間質(zhì)浸潤(rùn)；細(xì)胞異型性；沙粒體（同心圓紫藍(lán)色鈣化結(jié)節(jié)）黏液性良多在單側(cè)形成多個(gè)囊腔，內(nèi)含富于糖蛋白的液體；較少形成乳頭單層高柱狀上皮，似宮頸或腸；核位于基底部，上部充滿黏液，無纖毛交界層次增加（2~3）、乳頭增多、細(xì)胞異型性、核分裂相惡間質(zhì)浸潤(rùn)；明顯細(xì)胞異型性補(bǔ)：交界性腫瘤特點(diǎn)：上皮增生導(dǎo)致細(xì)胞層次增多（不超過3層），出現(xiàn)少量細(xì)胞異型性和核分裂相，無間質(zhì)浸潤(rùn)。生長(zhǎng)緩慢，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有但遲。男性生殖系統(tǒng)疾病前列腺增生癥：結(jié)節(jié)狀增生，多導(dǎo)致排尿困難，尿流變細(xì)；尿液潴留可導(dǎo)致腎盂積水并發(fā)展為腎衰竭。前列腺癌：與雄激素相關(guān)（去勢(shì)手術(shù)、服用雌激素可抑制生長(zhǎng)），血中可查及水平增高的前列腺特異性抗原。鏡下見基底細(xì)胞缺如，核分裂相少見。血道轉(zhuǎn)移主要到骨，脊椎骨常見。陰莖腫瘤：鱗狀細(xì)胞癌，與包皮垢殘留和HPV感染有關(guān)。乳腺疾病乳腺纖維囊性變：屬于乳腺增生性病變。與卵巢內(nèi)分泌失調(diào)（雌多孕少）有關(guān)，多表現(xiàn)為末梢腺泡導(dǎo)管增生擴(kuò)張，間質(zhì)纖維和上皮不同程度的增生。非增生性纖維囊性變：大體增生的纖維組織和腺泡相互交錯(cuò)呈斑駁不一的外觀，鏡下囊壁可見大汗腺化生。增生性纖維囊性變：不一定是癌前疾病鏡下改變：除囊腫形成、間質(zhì)纖維增生外尚可見腺泡上皮和導(dǎo)管增生增生，可局限性形成乳頭突入囊內(nèi)，乳頭頂部相互吻合，構(gòu)成篩狀結(jié)構(gòu)。預(yù)后：伴異型增生時(shí)有癌變的風(fēng)險(xiǎn)。是否發(fā)展為乳腺癌要看增生的程度：①非增生：無危險(xiǎn)②輕度增生③旺熾性增生④異型增生⑤原位癌：10倍。乳腺癌：來源于終末導(dǎo)管小葉單元上皮致病機(jī)制：與遺傳因素（BRCA-1點(diǎn)突變）、雌激素長(zhǎng)期作用（如初潮早未生育的女性）、長(zhǎng)時(shí)間大劑量放射、環(huán)境因素。病理改變：大體改變鏡下改變導(dǎo)管原位癌（非浸潤(rùn)性)粉刺癌質(zhì)地較硬，結(jié)節(jié)明顯；切面見腺腔內(nèi)有灰黃色膏狀壞死物，狀如粉刺，擠壓可從導(dǎo)管口溢出導(dǎo)管擴(kuò)張，癌細(xì)胞排列緊密；腺腔中可見壞死；間質(zhì)纖維化和鈣化明顯非粉刺—無壞死或輕微，可有鈣化，纖維增生不明顯浸潤(rùn)性癌導(dǎo)管癌①乳頭下陷：增生纖維組織收縮②橘皮樣變：癌組織阻塞真皮淋巴管導(dǎo)致回流受阻，組織水腫，毛囊汗腺處皮膚相對(duì)下陷癌細(xì)胞條索或巢狀在間質(zhì)中浸潤(rùn)生長(zhǎng)小葉癌（常轉(zhuǎn)移到腦脊液、漿膜表面）狀如印戒細(xì)胞的癌細(xì)胞呈單行串珠樣或細(xì)條索狀浸潤(rùn)在間質(zhì)中生長(zhǎng)預(yù)后：與