第9講呼吸支持技術(shù)

呼吸支持技術(shù)白春學(xué)(一)呼吸類(lèi)型為了提供適當(dāng)?shù)暮粑С郑瑧?yīng)選擇適臺(tái)的呼吸參數(shù)以保證潮氣長(zhǎng)，氣體散布時(shí)刻和呼氣時(shí)刻。呼吸類(lèi)型這一術(shù)語(yǔ)描述了單周期呼吸的全教進(jìn)程。1呼吸周期一個(gè)呼吸周期指從吸氣開(kāi)始到呼氣終止的全數(shù)時(shí)刻。這一時(shí)刻進(jìn)程(T)包括吸氣時(shí)刻(TI)和呼氣時(shí)刻(TE)、計(jì)算公式如下：T=T1+TE呼吸頻率與潮氣呈(VT)的乘積，為每分鐘通氣呈(MV)。MV=VTXRR(IE比)。呼吸周期氣道壓力的轉(zhuǎn)變阻力順應(yīng)性潮氣星(Pmcaii)平均通氣壓是作用于全數(shù)呼吸周期中的氣道平均壓力，它是氧臺(tái)的主要決定因素。壓力一時(shí)刻關(guān)系可用壓力一時(shí)刻曲線(xiàn)表達(dá)壓力與時(shí)刻的關(guān)系。在這一曲線(xiàn)中，參考?xì)獾缐毫?duì)應(yīng)時(shí)刻作圖。壓力單位采用cmH2(),時(shí)刻單位為秒。對(duì)一個(gè)即定潮氣星(定容通氣)的吸氣相，氣道壓力的高度和間期依賴(lài)于肺的力學(xué)待點(diǎn)，即阻力和順應(yīng)性。P=RXV在低吸氣流長(zhǎng)或低阻力通氣時(shí)壓力升高的幅度很小。相反，高的吸氣流星或氣道阻力高時(shí)，壓力升高幅度較大。線(xiàn)性曲線(xiàn)的進(jìn)一步増加是由流長(zhǎng)V和順應(yīng)性C的商決定的AP=V/C吸氣流長(zhǎng)越大，順應(yīng)性越小、氣道壓力的上升幅度將越大。呼吸周期的容長(zhǎng)轉(zhuǎn)變?nèi)蓍L(zhǎng)一時(shí)刻曲線(xiàn)在容長(zhǎng)一時(shí)刻曲線(xiàn)中，吸氣時(shí)容長(zhǎng)增加。在間歇或無(wú)一流長(zhǎng)一時(shí)相，應(yīng)用的氣體容長(zhǎng)仍然維持恒定，在呼氣時(shí)容長(zhǎng)減少。流星一時(shí)刻曲線(xiàn)在流星時(shí)刻曲線(xiàn)中，參考流長(zhǎng)（V）對(duì)應(yīng)時(shí)刻作圖。可彼此區(qū)別開(kāi)恒定和遞減的流旻C在流星恒按時(shí)，吸氣間期內(nèi)氣流流速維持不變。遞減氣流的特點(diǎn)是初始的高氣體流星后伴隨著遞減的氣體流長(zhǎng)。（二）呼吸支持分類(lèi)0（指令通氣）100%。（=自主呼吸）。若是患者執(zhí)行部份呼吸（三）呼吸文持的選擇肯定呼吸支持目的為選擇最適臺(tái)的呼吸支持方式，必雷第一區(qū)分通氣衰竭仍是肺氧臺(tái)衰竭。肺氧臺(tái)衰竭時(shí),動(dòng)脈血含氧長(zhǎng)減少，主要受吸入氧濃度和氣體禰散功能的影響。肺通氣衰竭時(shí)（自主呼吸不適那時(shí)）罠好維持適當(dāng)?shù)耐獠⒂眠m臺(tái)的呼吸支持模式改善通氣的效率。2. 呼吸支持的策略部份實(shí)踐證明下述階梯呼吸支持策略是成功的，適臺(tái)大部份患者對(duì)呼吸支持的要求。策BSA:預(yù)防呼吸衰竭策略B:階梯呼吸支持第一步：不需呼吸機(jī)的呼吸支持用面罩，氣管導(dǎo)管或氣切給予CPAP第二步：部份呼吸支持輔助呼吸支持（ASP、B1PAP.SIMV、MMV）第三步：控制通氣伴呼氣末氣道正壓（CPPV、B1PAP）第四步：壓力控制通氣加PEEP并同時(shí)改變吸呼比值（CPPV+IRV,1RV+B1PAP）策菇C:輔助醫(yī)治體位NO吸入血液凈化最初設(shè)定通氣參數(shù)的參考意見(jiàn)潮氣>=10~12mL/kgBW呼吸頻率=10~12次/分最小吸氣流長(zhǎng)約30L/分吸呼比=1:2（FI（）2）=50%呼氣末正壓5cmH2（）改善氧合的策曬可通過(guò)三個(gè)方式改善氧臺(tái)FIO2fPEEP1RV（=反比通氣）在醫(yī)油肺不張時(shí)，PEEP和IRV代表病因醫(yī)治。（四）常規(guī)通代模式（CMV）控制通氣時(shí)，吸氣是由呼吸機(jī)控制的，不存在任何自主呼吸，所以，也不存在自主呼吸與機(jī)械呼吸的同步問(wèn)題。呼吸機(jī)代替全數(shù)呼吸功，并控制每次潮氣長(zhǎng)的大小和通氣時(shí)刻。CMV即被稱(chēng)為間歇正壓通氣。若是存在呼吸末正壓（PEEP>0）,通氣的類(lèi)型可稱(chēng)為CPPV（CPP\『=持續(xù)正壓通氣）。并可分為容長(zhǎng)控制通氣和壓力控制通氣。輔助通氣完全輔助通氣輔助通氣時(shí)，呼吸機(jī)供給由患者觸發(fā)的指令通氣。患者雪有必然呼吸能力（呼吸功）觸發(fā)機(jī)械通氣，由呼吸機(jī)供給其余的全數(shù)通氣長(zhǎng)。觸發(fā)反映是負(fù)壓（低于呼氣末壓的壓力），靠其調(diào)整觸發(fā)敏感性稱(chēng)為觸發(fā)閥。觸發(fā)閥是必雷低于這一參考?jí)?，觸發(fā)閥的通用原則為低于呼氣末壓力2cmH2（）。某些呼吸機(jī)的觸發(fā)閥是固定的（如低于PEEPcmH2O）。延遲一按時(shí)刻后才出現(xiàn)吸氣稱(chēng)為觸發(fā)暗藏，觸發(fā)暗藏是指達(dá)到觸發(fā)閥與機(jī)械通氣實(shí)際開(kāi)始之間的時(shí)刻，應(yīng)該少于150msec。當(dāng)PEEP（S-1PPV）O（ASB）ASB可被槪念為輔助，壓力一支持，流長(zhǎng)一控制呼吸支持。這一呼吸支持結(jié)臺(tái)了壓力控制通氣和自主呼吸的長(zhǎng)處。呼吸機(jī)部份替代患者呼吸盡力，患者控制呼吸頻率和潮氣長(zhǎng)，實(shí)踐中，常應(yīng)用ASB幫忙克服氣管和管道系統(tǒng)的氣流阻力。為克服氣管和管道系統(tǒng)的流長(zhǎng)阻力、常雷要5~10cmH2（）的壓力支持呼吸。另外，也可經(jīng)密閉面宣應(yīng)用ASBo（1MV）1MV是自主呼吸與控制機(jī)械通氣混臺(tái)的呼吸模式。用于患者有必然呼吸能力時(shí)，但不能保證所雲(yún)的每分鐘通氣長(zhǎng)，不足的部份由呼吸機(jī)供紿。呼吸機(jī)間歇提供固定容長(zhǎng)的呼吸，但機(jī)械通氣頻率必雷少于患者自主呼吸頻率。IMV是撤機(jī)的方式。因?yàn)镮MV頻率是固定的，所以在固定的時(shí)刻給患者控制通氣。因此，這一模式的缺點(diǎn)是若是患者正在呼氣時(shí)，呼吸機(jī)與患者之間可造成人機(jī)呼吸對(duì)抗。（SIMV）SIMV是自主呼吸和機(jī)械通氣混臺(tái)的呼吸模式，由指令呼吸來(lái)保證患者的部份通氣長(zhǎng)或最低通氣長(zhǎng)。最低通氣長(zhǎng)由設(shè)定的潮氣星和頻率決定。每分鐘最低通氣長(zhǎng)=VTXHMVS1MV1MVSIMV的指令呼吸是與患者的自主呼吸同步的。為了預(yù)防機(jī)械（如可變流長(zhǎng)觸發(fā)5秒，它可保證在較高的IMV氣盡力時(shí)即觸發(fā)機(jī)械通氣。S1MVSIN1VS1MV也可用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣，因?yàn)樗蓽p少平均通氣壓，對(duì)循環(huán)產(chǎn)生較少影響。進(jìn)而,可大體完整地維持患者的自主呼吸節(jié)律。另外，控制通氣較少產(chǎn)生呼吸機(jī)依翰。大體原則是用SIMV時(shí)，患（五）新現(xiàn)代昨（PLV）壓力限制通氣可通過(guò)切斷太高的吸氣峰壓減少氣壓傷，因此適用于有氣體散布不均的疾患。這一模式可減少氣道峰壓，以致于不超過(guò)選擇的最大壓力（Ptmx）。在壓力時(shí)刻曲線(xiàn)上出現(xiàn)壓力平臺(tái)，在流長(zhǎng)一時(shí)刻曲線(xiàn)中出現(xiàn)減速流星。只要Pnwc超過(guò)平臺(tái)壓（Pplat）,容星控制通氣中的恒定容長(zhǎng)即可取得保證。常規(guī)：設(shè)定Pmax時(shí)應(yīng)超過(guò)Pplat3cmH2（）低吸氣流長(zhǎng)通氣若是通氣應(yīng)用的是高吸氣流長(zhǎng)，在吸氣時(shí)刻結(jié)束前即向肺內(nèi)送完了預(yù)先設(shè)定的潮氣長(zhǎng)（呼吸機(jī)是時(shí)刻控制的）。那么吸氣時(shí)刻即可分為有流長(zhǎng)時(shí)相和無(wú)流長(zhǎng)時(shí)相，在壓力時(shí)刻曲線(xiàn)上會(huì)出現(xiàn)吸氣壓力平臺(tái)（=屏氣）。在容長(zhǎng)控制通氣時(shí)的高吸氣流長(zhǎng)具有下列作用：增加吸氣峰壓，但可引發(fā)氣壓傷。健康肺“功能室”的過(guò)度通氣（=時(shí)刻常數(shù)小的肺“功能室”）并損害呼吸力學(xué)，而時(shí)刻常數(shù)較大的肺“功能室”則充氣不充分不均一的通氣致使通氣/血流比值的惡化并增加肺內(nèi)右一左分流吸氣間歇時(shí)，不同肺“功能室”之間的壓力差引發(fā)呼吸氣體的肺內(nèi)再散布，這些氣體已在時(shí)刻常數(shù)較大的肺“功能室”參加了氣體互換。由于這一呼吸氣體中的氧濃度低，會(huì)加重低氧血癥。因此，在容長(zhǎng)控制通氣時(shí)，吸氣流星水平應(yīng)盡可能設(shè)定的低些，以便：盡可能維持均勻通氣盡可能維持肺內(nèi)的低通氣壓力盡可能維持短的吸氣間歇（=屏氣或無(wú)流長(zhǎng)時(shí)刻）用盡可能低的吸氣流長(zhǎng)通氣可稱(chēng)為容長(zhǎng)-控制低流長(zhǎng)通氣。即即是容長(zhǎng)控制的低流星通氣也應(yīng)設(shè)定壓力界限（約35cmH2O）,若是設(shè)定的吸氣流長(zhǎng)太低，在容旻一控制通氣進(jìn)程中設(shè)定的潮氣星將無(wú)法達(dá)到。這種通氣受時(shí)刻限制，即再也不包括恒定的容星。壓力控制容長(zhǎng)恒定通氣按照以下的公式計(jì)算應(yīng)用的氣體容長(zhǎng)。有效潮氣長(zhǎng)=PmaxXCPmax=＞大吸氣壓C=順應(yīng)性因此，抵達(dá)肺內(nèi)的氣體旻與順應(yīng)性和通氣壓力成正比。順應(yīng)性增加時(shí)，為達(dá)到相同潮氣長(zhǎng)所需要的壓力即減少。若是測(cè)定的潮氣長(zhǎng)多于預(yù)先設(shè)定的容旻、呼吸機(jī)可通過(guò)影響預(yù)先一設(shè)定潮氣長(zhǎng)的因素自動(dòng)減少吸氣壓力水平。結(jié)果，呼吸機(jī)可持續(xù)調(diào)整吸氣壓水平適應(yīng)轉(zhuǎn)變的順應(yīng)性/阻力值。若是患者的肺順應(yīng)性消退，呼吸機(jī)將為保證恒定容昱所需自動(dòng)增加吸氣壓力水平。（MMV）MMV1MV和SIMV,也是自主呼吸和機(jī)械通氣的結(jié)臺(tái)。但與S1MV不同的是，僅僅當(dāng)出S1MV而是由預(yù)先設(shè)定的每分鐘最小通氣長(zhǎng)決定。指令呼吸頻率依照患者的自主呼吸調(diào)整，若是有充分的自主呼吸，就沒(méi)有指令呼吸。這時(shí)的呼吸機(jī)工作類(lèi)似CPAP模式。若是自主呼吸不充分，就啟用選擇的潮氣長(zhǎng)間歇指令呼吸。在完全缺乏自主呼吸時(shí)，指令呼吸將以設(shè)定的頻率呼吸，患者同意即定的曇小通氣長(zhǎng)。最小通氣長(zhǎng)是按照轉(zhuǎn)變的潮氣長(zhǎng)VT和SIMVflMV調(diào)整的，即=VTXflMV因此，MHMV的原則是呼吸機(jī)持續(xù)測(cè)定實(shí)際吸入的每分鐘容長(zhǎng)，并用其與要達(dá)標(biāo)的每分鐘通氣長(zhǎng)比較，若是每分鐘通氣呈的實(shí)測(cè)值和需要值之間的不同大于選擇的最小通氣長(zhǎng)，指令呼吸即被應(yīng)用到一個(gè)呼吸周期內(nèi)。反比通氣(1RV)1。在反比通氣時(shí)吸呼時(shí)刻比被慣慢逆轉(zhuǎn)。延長(zhǎng)吸氣時(shí)刻后可致使：可減少即定潮氣呈條件下的吸氣流長(zhǎng)(恒定容長(zhǎng))減少氣道峰壓，但增加氣道平均壓改善慢肺“功能室”的通氣減少呼氣時(shí)刻可致使：1在慢肺“功能室”中成立局部不同的內(nèi)源性“PEEP”(PEEPi)。由于潮氣長(zhǎng)在呼氣末不能被全數(shù)呼出，仍然有呼氣末氣流。2在慢肺“功能室”中，PEEPi可避免呼氣末肺泡陷閉。3由于肺泡再啟用増加功能殘氣長(zhǎng)使氣體互換區(qū)域增加減少肺內(nèi)右-左分流】RV長(zhǎng)處改善通氣/血流比值、改善動(dòng)脈血氧臺(tái)。1RV的設(shè)定可用恒定的壓力(PC—1RV)或恒定的流星(VC-1RV)執(zhí)行IRV通氣。在緊密控制通氣壓力和呼氣氣流星條件下仔細(xì)選擇正確的I：E比。臨床實(shí)踐中，通常選擇的設(shè)定是~3:1。】RV的副作用尺預(yù)防應(yīng)用PC—IRV1015%VC—IRVPEEP升高。為維持潮氣星恒定，下一次吸氣時(shí)雷要升高通氣壓力(升頂峰壓和平臺(tái)壓)。這致使了內(nèi)源性PEEP型的機(jī)械通氣模式應(yīng)仔細(xì)設(shè)定壓力界限。(B1PAP)B1PAPPRBAP合通氣模式。BIPAP特點(diǎn)是在呼吸周期中的任何時(shí)刻，無(wú)論是在低或高的壓力時(shí)相，患者都可自主呼吸。這是因?yàn)楹粑昵〖榭赏ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)機(jī)制，為需妾的恒定氣道壓力提供充分的氣體，即便在很小的氣道壓力增加時(shí)。為方便，可將B1PAP看成是兩個(gè)不同CPAP水平的自主呼吸進(jìn)程。若是無(wú)自主呼吸盡力,即啟動(dòng)時(shí)刻驅(qū)動(dòng)壓力控制的機(jī)械通氣。按照患者的自主呼吸盡力，可區(qū)別二者。這一系統(tǒng)在兩個(gè)可調(diào)的壓力水平之間，以自由選擇的時(shí)刻宙形式轉(zhuǎn)變，其大小可獨(dú)立調(diào)節(jié)。在兩(Phigh=Pl,=P2)(CPAP),在兩種氣道壓力Plow和Phigh可由于通氣的力學(xué)部份產(chǎn)生容長(zhǎng)轉(zhuǎn)變。即壓力差的轉(zhuǎn)變

(厶P)引發(fā)氣流星捷變。最后由功能殘氣呈的節(jié)律轉(zhuǎn)變產(chǎn)生肺泡通氣。在BIPAP通氣進(jìn)程中,除吸入氧濃度外僅有四個(gè)變星可調(diào)節(jié)。這些是Phigh和Pig兩個(gè)變長(zhǎng)在0 35cmHQ之間可調(diào)和壓力間期Thigh和Tlow(=TE),即高低壓時(shí)相也可自由調(diào)整。通氣頻率(VF)由TI和TE決定VF=60(Tl+TE)按照呼吸機(jī)的軟件、可直接調(diào)整通氣頻率或通過(guò)設(shè)定Thigh和Tk)w時(shí)相的間期肯定。B1PAP的潮氣長(zhǎng)取決于壓力差_P[(Phigh=Pinsp)-(Plow=PEEP)]及順應(yīng)性C和阻力R的轉(zhuǎn)變。VT=(Phigh-Plow)XCBIPAP(VTf)。因?yàn)樽灾鞫仁浅睔獬省⑺詰?yīng)利用保證安全的分鐘通氣長(zhǎng)界限報(bào)除潮氣長(zhǎng)VT老是按照壓力差丄P(Phigh-Plow)轉(zhuǎn)變壓力增加的坡度可被改變，但壓力増加的有效時(shí)刻不該該擅長(zhǎng)設(shè)定的吸氣時(shí)刻TI(=Thigh)除可自主呼吸外，還具有完成相同潮氣長(zhǎng)時(shí)氣道壓力小及不需値定劑和肌松劑等特點(diǎn)。可提供從單純機(jī)械通氣到完全自主呼吸的大范圍的呼吸支持，復(fù)蓋從氣管插管到停機(jī)的全進(jìn)程。與傳統(tǒng)的機(jī)械通氣相反，在BIPAP模式中，無(wú)論是控制通氣仿是自主呼吸，均不孤立，而是彼此融合，成為同一模式的不同表現(xiàn)形式，并可按照機(jī)械通氣比重的不同分為下面幾種形式：一、IPPV-BIPAP通過(guò)捷變高低壓力水平，以壓力一控制和時(shí)刻驅(qū)動(dòng)方式產(chǎn)生通氣星。SINW-B1PAP機(jī)械呼吸支持類(lèi)似于壓力通氣之S1MV,BIPAP-S1MV可用于需SIMV的停機(jī)時(shí)刻，(SIMV+ASB),可提供自主呼吸時(shí)B1PAP具有的長(zhǎng)處。這一類(lèi)型的通氣實(shí)際上應(yīng)BiPAP-ASBo變的頻率由IMV頻率(AMV)FTI:TE比值來(lái)調(diào)整。壓力増加的陡坡也可調(diào)?？稍诘蛪核缴线M(jìn)行自主呼吸，但由呼吸機(jī)在高壓水平上產(chǎn)生機(jī)械氣流。3、”真正”的雙相氣道壓力調(diào)節(jié)通氣在低、高壓水平上，患者都可進(jìn)行自主呼吸，且自主呼吸不受機(jī)械通氣的影響，而是疊加在2個(gè)機(jī)械通氣的壓力水平上。4、CPAP兩個(gè)壓力水平相同時(shí)的氣道壓力調(diào)節(jié)通氣，由患者完成全數(shù)持續(xù)的呼吸。五、B1PAP-APRVAPRV=氣道壓力釋放通氣在這一類(lèi)型的機(jī)械通氣模式中，通氣不是秦間歇向肺內(nèi)充氣來(lái)達(dá)到的，而是算短的周期的壓力釋放，如將低壓水平時(shí)相限制到秒內(nèi)時(shí)。APRVCPAP,X）CPAPIRV上部的CPAP水平自主呼吸（與SIMV相反）。CO2,然后回到原CPAP因?yàn)槌?jí)短的壓力釋放時(shí)相，慢肺“功能室”內(nèi)可成立內(nèi)源性PEEP（f）,氣末小氣道陷閉，結(jié)果fPRC改善通氣/血流比并改善氧臺(tái)。為進(jìn)行BIPAP-APRV通氣壽要調(diào)節(jié)的呼吸機(jī)變星為：Phigh,Pkw,Thigh,T