醫(yī)療機構(gòu)校驗申請登記注冊書

醫(yī)療機構(gòu)校驗申請登記注冊書（共

13頁）-本頁僅作為預(yù)覽文檔封面，使用時請刪除本頁-附表附表13-1#-附表13—5上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次出院人數(shù)平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補助專項補助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專款門診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其他住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費床位費診療費其他支出（萬元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修其他基本工資獎金補貝占離退休人員經(jīng)費平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應(yīng)用[[門診病人管理口住院病人管理□病案首面管理口醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理□藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理口科研項目管理后勤管理 □財務(wù)管理 口人事管理 口其他附表13—6提交文件、證件和上級主管部門意見1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請登記注冊書》口申請

校驗

登記

提交

文件

證件2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)人員基本情況表口申請

校驗

登記

提交

文件

證件3、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件口4、年終總結(jié)口5、醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場審查情況口本人愿承本機構(gòu)所填寫內(nèi)容和所附材料均真實、合法。如有不實之處，擔相應(yīng)的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。本人愿承申請單位（公章）法人代表（負責人）簽字:年月日

附表13—7受理、初審、審查、主管領(lǐng)導意見許可審核科受理人員*意見簽字：年月日許可審核科負責人意見簽字：年月日醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督科意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)意見簽字：（公章）年月日

昭陽區(qū)衛(wèi)計局審查人意見簽字：年月日主管領(lǐng)導*意見簽字：年月日局長核批*意見簽字： （公章）年月日

附表13—8校驗校驗結(jié)論登記事項20 —20 年度校驗校驗日期： 年月日有校期：年月日至年月日校驗結(jié)果（劃J）：合格（）暫緩（ ）暫緩至 年月日暫緩原因：1、不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》2、評審不合格3、未參加評審4、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準擅自對社會開放5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告6、使用未經(jīng)核準的名稱7、限期改正期間8、違反《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》其他條款。經(jīng)辦人：執(zhí)業(yè)許可證登記號：名稱：醫(yī)療機構(gòu)類別：地址：郵編：法定代表人（主要負責人）：所有制形式：注冊資金（資本）：萬職工人數(shù)：人服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積：m2建筑面積：m2床位數(shù)：床牙椅數(shù)：無其他項目：附表13—9醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況

校驗文號