轉(zhuǎn)危重病人 的病情觀察和護(hù)理

危重病人的病情觀察和護(hù)理病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。病情觀察的內(nèi)容:一、一般情況的觀察，二、特殊系統(tǒng)的觀察發(fā)育與體型:正常人年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處于均衡一致。雙上為勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型。患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營(yíng)養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過剩。面容與表情:1)急性病容;2)慢性病容;3)二尖瓣面容;4)貧血面容;5)滿月面容;6)甲亢面容;7)腎病面容;8)肝病面容;9)傷寒面容;10)苦笑面容;11)具面容;12)粘液性水腫面容;13)肢端肥大癥面容4、體位:主動(dòng)體位;被動(dòng)體位;被迫體位5、姿勢(shì)與步態(tài):蹣跚步態(tài):見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài):見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài):見于脊髓癆患者慌張步態(tài):見于震顫麻痹患者。跨閾步態(tài):見于腓總神經(jīng)麻痹。間歇性跛行:見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。6、皮膚與黏膜:皮膚顏色:蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚溫、濕度:手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑:斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血二、特殊系統(tǒng)的觀察:1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察:動(dòng)作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來區(qū)分意識(shí)障礙的程度。判斷意識(shí)障礙的程度:脈搏:A間歇脈:二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。音強(qiáng)弱不等，脈率與心率不一致。常見于心房纖顫的病人。B強(qiáng)弱異常洪脈:脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈:脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈:強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈:吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈1/110/82/分鐘。90-140mmHg，60-90mmHg，30-40mmHg.體位影響:立位>坐位>臥位部位影響:右上肢>左上肢10-20mmHg，下肢>上肢20-40mmHg。測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低，過松測(cè)得數(shù)偏高中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress):代表右心房或上下腔靜脈靠近是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為:5~12H2O。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥:心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測(cè)?？焖傺a(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。CVP意義:正常值及臨床意義:CVP正常值5-12cmH20。(1)CVP2--5cmH20CVPICU心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。3、呼吸系統(tǒng)的觀察:呼吸系統(tǒng)最重要的:及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢!(1)深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。(2)聲音異常蟬鳴樣呼吸:常見于喉頭水腫、喉頭異物。(3)呼吸困難吸氣性呼吸困難:常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。呼吸音異常干羅音:吸氣與呼氣時(shí)均可聞及，但以呼氣時(shí)明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫瘤。廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音:多在吸氣時(shí)聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴(kuò)，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。正確判斷痰色異常紅棕色痰見于肺結(jié)核、肺癌、肺梗死出血鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎紅褐色或巧克力痰見于阿米巴肺膿腫粉紅色泡沫痰常提示急性左心衰果醬樣痰多為肺吸蟲病血樣膠凍樣痰見于克雷白桿菌肺炎灰黑色或暗灰色痰見于塵肺或慢性支氣管炎咳嗽與咳痰時(shí)見于支擴(kuò)、肺膿腫等;夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳嗽，常見于肺結(jié)核、左心衰;痰液有臭味時(shí)常提示有厭氧菌感染;手術(shù)后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無效咳嗽，導(dǎo)致痰液潴留誘發(fā)或加重肺部感染。我們?cè)谥笇?dǎo)病人作正確有效咳痰的同時(shí)，輔助作霧化吸入、間斷叩背排痰，適當(dāng)增加飲水量，幫助病人咳痰。對(duì)老年患者咳痰無力者，應(yīng)當(dāng)把握時(shí)機(jī)盡快吸痰。動(dòng)脈血氧分壓90-100mmHg60-80mmHg40-59mmHg<40mmHg(7)經(jīng)皮血氧飽和度是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，正常值為95-100%。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。4、1)體溫的觀察:410C2)體溫過低重度300C以下致死溫度:23-250C,5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè):1)常見的尿量異常多尿:242500ml,血壓以防血容量不足;②監(jiān)測(cè)血鉀防止低鉀。少尿:24400ml，17ml/h肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀防止高鉀血癥。無尿:24100ml122)常見的尿色異常血尿:尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。膽紅素尿:尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿:因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。3)氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4)酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH4.5-7.55)尿比重1.015-1.0251.010右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。6)常見的排尿異常尿失禁:外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留:誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿6、血液系統(tǒng)的監(jiān)測(cè):觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑。血液系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè):血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、3P細(xì)血管脆性試驗(yàn)等檢查。7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)水是人的重體要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)(如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄)，都依賴水來進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。高滲性脫水水不足-脫水等滲性脫水7,1水過多-水中毒7.2電解質(zhì)失衡:正常值:K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L,Na+，Cl-HCO3-;K+，HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出:攝入:水、食物;排出:汗、尿、糞便電解質(zhì)平衡:N-MN-M③高鉀血癥:K+5.5mmol/L1)原因鉀攝入過多鉀排出減少:腎臟疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外:酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧2)臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng):心肌抑制:心動(dòng)過緩、室顫、心音低弱。ECG:6.0mmol/L;6.0-7.0mmol/L，T，Q-T;8mmol/L,T，QRS，S-T，ST;9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS;11mmol/L，神經(jīng)肌肉系統(tǒng):乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹4)治療限制鉀攝入增加鉀排出:①利尿劑:iV10-60mg;iV20%125-250ml②瀉:20%100ml促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移:①5%100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u10-20ml透析④低鉀血癥:K+3.5mmol/L1)原因鉀攝入不足:禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者鉀丟失過多:①消化液大量丟失:嘔吐、腹瀉、胃腸引流②尿中排出增多:多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)鉀分別異常:周期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;心衰、腎性水腫使細(xì)胞外液稀釋。④低鉀血癥:2)臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng):心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動(dòng)過速、心跳停止神經(jīng)肌肉系統(tǒng):3mmol/L1mmol/L衰竭臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng):腸蠕動(dòng)減弱、腹脹、惡心、嘔吐、便秘ECG:TQ-TT，USTP-R治療處理原發(fā)病因補(bǔ)鉀:輕度(3mmol/L)3-6g/d，中度(3mmol/L)及重度(2mmol/L)1000ml3-4g,調(diào)整，1gKClK+13.4mmol，0.37mmol/L4)意事項(xiàng):2-43.5mmol/L10-20mmol/h;40-60mmol/L。30-40ml/h補(bǔ)鉀安全。與低鈣血癥同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鈣。糾正堿中毒。嚴(yán)重低鉀的病人，高濃度補(bǔ)鉀效果不好時(shí)，注意補(bǔ)充鎂劑。酸堿失衡:①酸堿平衡判斷常用指標(biāo)PaCO2:35-45mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒，35mmHg提示呼吸性堿中毒HCO3-:包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)，正常值22-27mmol/L.若ABSB，示呼吸性堿中毒;ABSB，示呼吸性酸中毒.BE:±3，3-3示代謝性酸中毒②酸堿平衡的調(diào)節(jié)血漿的緩沖系統(tǒng):細(xì)胞外:碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)、血漿蛋白緩沖系統(tǒng);細(xì)胞內(nèi):血紅蛋白緩沖系統(tǒng)、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)。②酸堿平衡的調(diào)節(jié)CO2出量來代償代謝性酸堿紊亂，維持酸堿平衡(PH)的穩(wěn)定。酸中毒:CO2:10-30minH+HCO3-來調(diào)節(jié)酸堿，酸中毒:H+毒:HCO3-排出增多。特點(diǎn):代償慢，8-24h，5-7d③酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn):代酸:BE-3mmol/LSB21mmol/L代堿:BE3mmol/LSB27mmol/L呼酸:PaCO245mmHg呼堿:PaCO235mmHgPH、BE、PaCO2PHBE(HCO3-)、PaCO2PHPH8、消化系統(tǒng)的觀察:有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。