幽門螺桿菌感染的規(guī)范治療課件

此ppt下載后可自行編輯幽門螺桿菌感染的規(guī)范治療內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染與疾病幽門螺桿菌感染診斷方法哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案2020/3/73Hp感染防治是一個(gè)公共健康問題世界上沒有哪種病原體像Hp一樣感染全球半數(shù)以上人口！世界上沒有一種細(xì)菌像Hp一樣誘發(fā)如此多的臨床疾病！世界上沒有一個(gè)國家像中國一樣有如此多的感染Hp的人群！2020/3/74什么是幽門螺旋桿菌？?根據(jù)目前的研究，幽門螺旋桿菌是一種與胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍高度相關(guān)的特殊細(xì)菌。它主要通過人與人之間密切接觸的口—口或糞—口傳播。而幽門螺旋桿菌感染后大部分會(huì)引起胃黏膜的炎癥，人體是難以將其自行清除而引起胃部疾病。2020/3/75Hp發(fā)現(xiàn)者獲諾貝爾獎(jiǎng)?1982年，澳大利亞學(xué)者馬歇爾（Marshall）和沃倫（Warren）首次分離出一種S形或彎曲形的細(xì)菌——helicobacterPylori(Hp)??Hp與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、MALT淋巴瘤等疾病相關(guān)Hp與動(dòng)脈硬化、貧血、ITP、某些皮膚病及內(nèi)分泌疾病等相關(guān)?2005年，Marshall與Warren獲諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)62020/3/7幽門螺桿菌（Hp）的特點(diǎn)?????G－桿菌、單極多鞭毛、菌體螺旋彎曲，抗生素作用時(shí)可呈球形體樣變化微需氧菌（5%~8%）Ⅰ型：含CagA和VacA兩種基因，與胃病關(guān)系密切Ⅱ型：不含CagA基因人－人間傳播是唯一傳播途徑（口－口、胃－口、糞－口）2020/3/77內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染與疾病幽門螺桿菌感染診斷方法哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案2020/3/78幽門螺桿菌感染與疾病????Hp感染與消化系統(tǒng)疾病胃炎及胃癌消化性潰瘍Hp與MALT淋巴瘤??????Hp感染與其他消化疾病參與膽石的形成，是特發(fā)性胰腺炎的病因之一???Hp感染與非消化系統(tǒng)疾病;房顫;動(dòng)脈粥樣硬化血液系統(tǒng)疾病;口腔疾病;皮膚病甲狀腺炎及糖尿病92020/3/7Hp感染消化系統(tǒng)疾病與Hp感染與2020/3/71994年WHO的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)將Hp的感染列入胃癌的Ⅰ類致癌因素胃炎及胃癌11Hp感染與消化性潰瘍從一個(gè)不可治愈的疾病變成了可治愈的疾病，與Hp被根除有關(guān)。根除Hp可加速頑固性潰瘍愈合2020/3/712Hp與MALT淋巴瘤MALT淋巴瘤患者中的Hp感染率達(dá)85%~90%早期根除Hp，MALT淋巴瘤可縮小或消失2020/3/713Hp感染與其他消化疾病Hp可參與膽石的形成，是特發(fā)性胰腺炎的病因之一2020/3/714Hp感染非消化系統(tǒng)疾病與Hp感染與動(dòng)脈粥樣硬化2020/3/7●在冠脈與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中可檢測到HpDNA片段●Hp持續(xù)感染→炎癥因子的激活與釋放●Hp菌體熱休克蛋白60/50抗原-抗體反應(yīng)●細(xì)菌內(nèi)毒素作用→血管內(nèi)皮受損●C反應(yīng)蛋白升高?ITP16房顫與幽門螺桿菌相關(guān)2020/3/717Hp與血液系統(tǒng)疾病2007年10月中國Hp《廬山共識(shí)》及2012版HP共識(shí)已明確將不明原因的難治性貧血和ITP列入Hp根除的適應(yīng)證?貧血??Hp致胃體炎→影響鐵的吸收Hp生長→利用血清鐵、消耗血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白Hp→特異性血小板抗體產(chǎn)生?ITP特發(fā)性血小板減少性紫癜?2020/3/718Hp感染與口腔疾病?牙周疾病與口臭??口腔可能是Hp的第二居留地口腔感染是Hp根除失敗或再感染的重要原因2020/3/719Hp感染與其他疾病?皮膚病?慢性蕁麻疹、表皮瘙癢、多形性紅斑、酒糟鼻等患者血清中有Hp-IgG抗體，血清抗微粒體抗體水平也與抗Hp-IgG水平正相關(guān)?甲狀腺炎及糖尿病?2020/3/720內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染與疾病幽門螺桿菌感染診斷方法哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案2020/3/721尿素呼氣試驗(yàn)—同位素示蹤法13C-UBT14C-UBT2020/3/722尿素呼氣試驗(yàn)＿14C-UBT???非侵入性診斷方法操作簡便、快速、準(zhǔn)確，陽性可確認(rèn)現(xiàn)癥感染可用于判斷治療后的Hp根除效果(停藥4周后復(fù)查)一個(gè)月內(nèi)接受過PPI、鉍制劑、抗生素治療者可出現(xiàn)假陰性結(jié)果5天內(nèi)有上消化道出血，可致檢查敏感性降低14C-UBT不宜用于妊娠婦女及兒童???2020/3/723快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）??????利用胃活檢標(biāo)本中的Hp產(chǎn)生的尿素酶水解尿素產(chǎn)生NH4＋，發(fā)生指示劑反應(yīng)快速、準(zhǔn)確，陽性可確認(rèn)現(xiàn)癥感染，予以治療侵入性診斷方法，需使用胃鏡獲取標(biāo)本Hp在胃內(nèi)呈灶狀、非均勻性分布，→假陰性觀察時(shí)間需＞1小時(shí)，→提高陽性率近期接受過PPI、鉍制劑、抗生素治療者可出現(xiàn)假陰性結(jié)果?！Ｋ?周后復(fù)查2020/3/724血清學(xué)檢查—Hp抗原、抗體檢查????非侵入性診斷方法特別適用于臨床流行病學(xué)調(diào)查和研究半年內(nèi)未用過抗生素或未規(guī)范治療過者，陽性可視為現(xiàn)癥感染（2012年HP處理共識(shí)）不受抗生素、鉍劑及PPI藥物影響?不適用于評(píng)估根除治療的療效（血清中Hp抗體并不隨著Hp根除而迅速消失）2020/3/725其他方法??????組織學(xué)染色細(xì)菌培養(yǎng)免疫組織化學(xué)核酸原位雜交PCR相差顯微鏡檢查均系侵入性診斷方法2020/3/726內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染與疾病幽門螺桿菌感染診斷方法哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案2020/3/727討論內(nèi)容—抗HP治療的適應(yīng)癥?哪些患者有抗HP治療的適應(yīng)癥？?依據(jù)？2020/3/728?第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)（2012年）2020/3/729幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證（根除Hp的益處）1.消化性潰瘍：促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。2.胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤：約80%以上Hp陽性的早期（病變局限于黏膜及黏膜下層）、低級(jí)別胃MALT淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應(yīng)答。2020/3/730第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)（2012年）Hp陽性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp陽性的非潰瘍性消化不良NUD或功能性消化不良FD，Hp感染幾乎均有慢性胃炎。?Hp陽性慢性胃炎伴消化不良的患者根除Hp治療的益處可使1/12-1/5的Hp陽性FD患者的癥狀得到長期緩解療效優(yōu)于其他任何治療。根除Hp可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。2020/3/731內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染與疾病幽門螺桿菌感染診斷方法哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案2020/3/732第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告（2012年）解讀-幽門螺桿菌根除治療方案1.流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查：我國感染率40%-60%。六種抗生素耐藥率：????甲硝唑60%-70%，克拉霉素20%-38%，左氧氟沙星30%-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素1%-5%。2.標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率：?PPI+克拉霉素+阿莫西林?/PPI+克拉霉素+甲硝唑?根除率≤80%，?療程從7天延長到10天或14天，根除率僅提高約5%。2020/3/7抗菌藥物的選擇：阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）：克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥物耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）。33第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告（2012年）解讀-幽門螺桿菌根除治療3.新療法1.序貫療法：前5dPPI+阿莫西林+甲硝唑后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑2.伴同療法：PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林3.左氧氟沙星三聯(lián)療法PPI+左氧氟沙星+阿莫西林?鉍劑四聯(lián)療法的療效與伴同療法媲美。?伴同療法需同時(shí)服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物的不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。除非有鉍劑使用禁忌，否則不推薦伴同療法。序貫療法、左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國無優(yōu)勢。34?2020/3/7幽門螺桿菌感染：序貫療法VS標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法??2014年4月發(fā)表在《AmJGastroenterol》上的一項(xiàng)研究比較了序貫治療（SQT）與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（STT）的幽門螺桿菌根除率。結(jié)果顯示，SQT可能適合于單一克拉霉素耐藥盛行的地區(qū)，但是當(dāng)克拉霉素耐藥與甲硝唑耐藥同時(shí)存在時(shí)，SQT不能取得令人滿意效果。序貫療法在我國無優(yōu)勢。?AmJGastroenterol.2014Apr;109(4):535-41.第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告（2012年）解讀-幽門螺桿菌根除治鉍劑四聯(lián)方案Hp高耐藥率的背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視。鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑2012年MaastrichtⅣ共識(shí)：1.克拉霉素低耐藥率地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)、鉍劑四聯(lián)2.克拉霉素高耐藥率（＞15%-20%）地區(qū)首選鉍劑四聯(lián)，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法鉍劑的安全性：短期（1-2周）相對(duì)高的安全性。含鉍混合制劑Pylera：枸櫞酸鉍鉀+四環(huán)素+甲硝唑經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：鉍劑加入（1）PPI+阿莫西林+克拉霉素（2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮（3）PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物組成2020/3/7四聯(lián)提高根治率，克服克拉霉素耐藥36提示?2012歐洲MaastrichtⅣ及2012年全國幽門螺桿菌處理專家共識(shí)已推薦——含鉍制劑的四聯(lián)療法作為一線治療方案（即PPI＋鉍劑＋二種抗生素）2020/3/737根除方案推薦鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物組成四聯(lián)療法鉍劑+PPI+抗菌四聯(lián)療法青霉素過敏者克拉霉素+甲硝唑克拉霉素+左氧氟沙星克拉霉素+呋喃唑酮四環(huán)素+甲硝?優(yōu)點(diǎn)：均有相對(duì)較高的根除率，任何一種方案治療失敗后，不行藥敏試驗(yàn)也可選擇其他一種方案治療。阿莫西林+克拉霉素阿莫西林+左氧氟沙星阿莫西林+呋喃唑酮四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮唑/呋喃唑酮382020/3/7青霉素過敏者推薦抗菌藥物組成方案1克拉霉素+甲硝唑2克拉霉素+左氧氟沙星3克拉霉素+呋喃唑酮2020/3/739抗菌藥物劑量和用法1.阿莫西林1000mg/次，2次/d2.克拉霉素500mg/次，2次/d3.左氧氟沙星500mg/次，1次/d或200mg/次，2次/d4.呋喃唑酮100mg/次，2次/d5.四環(huán)素750mg/次，2次/d6.甲硝唑400mg/次，2次/d2020/3/7抗菌藥物餐后即服40標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI及鉍劑用法用量?埃索美拉唑20mg；?雷貝拉唑20mg；?奧美拉唑20mg；2次/d，飯前半小時(shí)?蘭索拉唑30mg；?泮托拉唑40mg，標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI:枸櫞酸鉍鉀.2020/3/7?枸櫞酸鉍鉀220mg/次，?2次/d，飯前半小時(shí)41根除治療的療程鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效，故推薦的療程為10d或14d，放棄7d方案。10d或14d√放棄7d方案2020/3/7×患者治療總療程10-14天，合理的。42抗HP治療的基本原則1.強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療方案、藥物和藥物的選擇需考慮：既往抗菌藥物應(yīng)用史:克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐藥吸煙:降低療效藥物過敏史:阿莫西林潛在不良反應(yīng)、根除適應(yīng)證（PU根除率高于非PU，不同適應(yīng)證獲益的差異）、伴隨疾?。ㄓ绊懰幬锎x、排泄，增加不良反應(yīng)）和年齡（高齡者藥物不良反應(yīng)多，而某些根除適應(yīng)證的獲益降低）2.根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑不少于4周。如補(bǔ)救治療，建議間隔2-3月。3.告知根除方案中潛在的不良反應(yīng)和服藥依從性的重要性。4.抑酸劑在根除方案中起重要作用PPI抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與PPI代謝的CYP2C19基因多態(tài)性等影響。選用作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19影響較小的PPI，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率。432020/3/7兩次治療失敗后的再治療???????兩次治療失敗后的再次治療失敗的可能性很大。再次評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。如:胃MALT淋巴瘤、有并發(fā)癥的消化性潰瘍、有胃癌危險(xiǎn)的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎）、有胃癌家族史者，獲益較大。需評(píng)估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計(jì)。如有條件，藥敏試驗(yàn)。442020/3/7影響療效的因素??Hp具有人群和家庭聚集現(xiàn)象Hp感染或再感染的危險(xiǎn)因素?較差的經(jīng)濟(jì)狀況、較差的衛(wèi)生條件、較低的受教