血糖及脂質(zhì)代謝產(chǎn)物的檢測

血糖及脂質(zhì)代謝產(chǎn)物的檢測第1頁/共68頁主要內(nèi)容血糖檢測血清脂蛋白及載脂蛋白檢測心臟的生物標志物檢測病案分析第2頁/共68頁血糖檢測第3頁/共68頁空腹血糖檢測空腹血糖（FBG）:至少8小時不攝入含熱量的食物后的血漿葡萄糖含量參考范圍(酶法)：3.9～6.1mmol/LFBG＞9.0mmol/L尿糖陽性第4頁/共68頁FBG＞7.0mmol/L：高血糖癥分3度：

7.0－8.4mmol/L輕度增高

8.4－10.1mmol/L中度增高＞10.1mmol/L高度增高第5頁/共68頁臨床意義FBG增高生理性增高：餐后1－2小時、高糖飲食、劇烈運動等病理性增高：各型糖尿病、內(nèi)分泌疾病、應激性因素、藥物影響、肝臟和胰腺疾病、其他第6頁/共68頁臨床意義FBG減低生理性減低：饑餓、長期劇烈運動、妊娠期等病理性減低：胰島素過多、抗胰島素激素分泌不足、肝糖原貯存缺乏等第7頁/共68頁血糖定量影響因素全血標本應在2h內(nèi)（4℃）完成檢測，25℃放置1h降低0.44mmol/L全血比血漿約低12%-15%空腹血糖靜脈比末梢高0.22mmol/L，比動脈高0.56mmol/L不同抗凝劑對血糖穩(wěn)定性有微量影響全血標本應在2h內(nèi)分離血漿待測第8頁/共68頁口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）口服或注射一定量葡萄糖后，血糖急劇升高，且在短時間內(nèi)不能降至原有水平，稱為耐糖異?；蛱悄土繙p低第9頁/共68頁WHO推薦方法：非妊娠成人，口服75g葡萄糖，妊娠婦女100g，兒童1.75g/Kg計算，總量不超過75g。300ml水溶解?？崭?0-16h，先測定空腹血糖。于5min內(nèi)口服。每30min取血測定血漿葡萄糖，共4次，歷時3小時。第10頁/共68頁參考范圍FPG≤6.1mmol/L0.5-1h達高峰，<11.1mmol/L2h≤7.8mmol/L3h恢復空腹水平尿糖陰性第11頁/共68頁

血糖濃度（mmol/L）

c.糖尿病

10b.耐量受損

a.正常

5d.耐量增高

e.儲存延遲

0306090120150時間（min）

空腹峰值2h尿糖癥狀耐量正常＜6.0＜10.0＜6.0－－耐量受損＜8.0＞11.08.0-11.0＋/－－糖尿?。?.0＞10.0＞8.0＋＋＜6.0＞11.0＋＋＞8.0

8.0-9.0＋＋耐量增高＜6.0曲線平坦－－儲存延遲＜6.0峰值提前

－－糖耐量試驗結(jié)果比較第12頁/共68頁臨床意義診斷妊娠糖尿病（GDM）診斷糖耐量減退（IGT）無法解釋的腎病、神經(jīng)病變等鑒別低血糖第13頁/共68頁注意OGTT對糖尿病診斷并非必需FPG<5.6mmol/L或隨機血糖<7.8mmol/L可以排除糖尿病診斷糖尿病臨床首先推薦FPG測定第14頁/共68頁胰島素釋放試驗進行OGTT的同時，分別于空腹和口服葡萄糖后30min、1h、2h、3h檢測血清胰島素的變化，稱胰島素釋放試驗第15頁/共68頁參考范圍

空腹IRI10-20mU/L糖負荷0.5h-1h，IRI達高峰，與血糖高峰一致，為空腹的5-10倍2h開始下降，小于30mU/L，3h達空腹時水平第16頁/共68頁臨床意義1型糖尿病：基礎胰島素水平低，低平曲線2型糖尿病：與正常人相似。延遲曲線，高峰與血糖高峰不平行，延遲至120-180min胰島β細胞瘤：高水平曲線第17頁/共68頁血清C－肽檢測只在腎臟降解和代謝，更能反映β細胞的胰島素合成和釋放功能參考范圍：空腹0.3-1.3nmol/L；服糖后30-60min出現(xiàn)峰值，為空腹的5－6倍胰島β細胞瘤致低血糖：C肽升高外源性胰島素過量引起低血糖：C肽降低可預測潛伏期的糖尿病第18頁/共68頁糖化血紅蛋白檢測糖類物質(zhì)通過非酶促作用將糖基加到蛋白質(zhì)的氨基酸基團上形成的糖化產(chǎn)物糖化血紅蛋白：主要成分為HbA1c反映患者過去6-8周平均血糖濃度，用于療效監(jiān)測。鑒別糖尿病性高血糖及應激性高血糖：前者多增高，后者正常。主要用于評價血糖控制效果，不用于糖尿病診斷。第19頁/共68頁糖化清蛋白（GSP）檢測果糖胺：主要是測定糖化清蛋白（GSP）反映2-3周內(nèi)平均血糖濃度監(jiān)測短期血糖改變，反映血糖控制效果比GHb早，二者應結(jié)合使用第20頁/共68頁血清脂蛋白及載脂蛋白檢測第21頁/共68頁血清脂蛋白檢測第22頁/共68頁各類脂蛋白的組成和功能第23頁/共68頁血清脂質(zhì)檢測血清脂質(zhì)包括：膽固醇、三酰甘油（甘油三酯）、磷脂和游離脂肪酸脂質(zhì)代謝紊亂及有關(guān)疾病的診斷指標各類脂蛋白的組成和功能第24頁/共68頁三酰甘油測定又名甘油三酯（TG）參考值：0.56－1.70mmol/L須在空腹12－16h后測定也是動脈粥樣硬化的危險因素之一第25頁/共68頁總膽固醇測定總膽固醇（TC）＝30%游離膽固醇+70%膽固醇酯參考值：＜5.20mmol/L受年齡、家族、飲食、精神等多種因素影響，作為動脈粥樣硬化的預防、發(fā)病和療效觀察參考指標第26頁/共68頁乳糜微粒測定乳糜微粒（CM）是最大的脂蛋白，脂質(zhì)含量達98%功能：運輸外源性TG4－6h代謝空腹12h后不應有CMI型和V型高脂蛋白血癥第27頁/共68頁高密度脂蛋白測定高密度脂蛋白（HDL），蛋白質(zhì)和脂質(zhì)各占50%利于外周組織清除膽固醇（CHO），增高對防止動脈粥樣硬化有重要作用一般檢測HDL-C含量反映HDL水平參考值：1.03－2.07mmol/L第28頁/共68頁低密度脂蛋白測定低密度脂蛋白（LDL），富含膽固醇，易形成泡沫細胞，導致膽固醇沉積，促使動脈壁斑塊形成LDL－C含量反映參考值：≤3.12mmol/L第29頁/共68頁脂蛋白（a）測定脂蛋白（a）：LP(a)，結(jié)構(gòu)與LDL相似，可攜帶大量膽固醇結(jié)合于血管壁參考值：0－300mmol/L個體差異較大，主要由遺傳因素決定，基本不受性別、飲食、環(huán)境的影響動脈粥樣硬化獨立危險因子第30頁/共68頁血清載脂蛋白檢測脂蛋白中的蛋白部分稱為載脂蛋白（apo）一般分為：apoA、apoB、apoC、apoE、apo（a），及其亞型早期識別冠心病，使用降脂藥物療效觀測第31頁/共68頁載脂蛋白AⅠ測定apoA為HDL的主要結(jié)構(gòu)蛋白apoAⅠ：apoAⅡ＝3：1具有清除脂質(zhì)的作用可直接反映HDL水平第32頁/共68頁載脂蛋白B測定apoB是LDL中含量最多的蛋白質(zhì)調(diào)節(jié)肝臟內(nèi)外細胞表面LDL受體與血漿LDL之間的平衡主要成分為apoB－100可直接反映LDL水平第33頁/共68頁載脂蛋白AⅠ/B測定病理情況下膽固醇含量會發(fā)生變化可采用apoAⅠ/

apoB比值代替HDL/LDL作為判斷動脈粥樣硬化的指標參考值：1－2第34頁/共68頁患者，男，52歲。發(fā)現(xiàn)血糖升高3年余。于2012年6月發(fā)現(xiàn)血糖高，當時曾行糖耐量檢查示：可空腹血糖7.08mmol/L。餐后半小時、1小時、2小時、3小時分別為12.72mmol/L、15.13mmol/L、13.04mmol/L、8.69mmol/L。病案分析1第35頁/共68頁胰島素釋放試驗示：胰島素空腹、餐后半小時、1小時、2小時、3小時分別為15.9mIU/L、29.3mIU/L、66.8mIU/L、58.1mIU/L、29.0mIU/L第36頁/共68頁伴有明顯口干、多飲、多尿，每日飲水量約2000-3000ml，小便量增加，約2000-3000ml，體重減輕約2kg。無發(fā)熱頭痛、無胸悶胸痛、無四肢麻木、無視力模糊等不適。近10天來無明顯誘因自感乏力、腹脹。為求進一步治療，遂來我院。第37頁/共68頁輔助檢查2012-6-1OGTT：0h7.08mmol/L、0.5h12.72mmol/L、1h15.13mmol/L、2h13.04mmol/L、3h8.69mmol/L；IRT：0h15.9mIU/L、0.5h29.3mIU/L、1h66.8mIU/L、2h58.1mIU/L、3h29.0mIU/L。2012-11-16OGTT：0h6.50mmol/L、0.5h11.33mmol/L、1h12.33mmol/L、2h9.18mmol/L、3h6.07mmol/L；IRT：0h13.5mIU/L、0.5h56.6mIU/L、1h75.6mIU/L、2h79.6mIU/L、3h42.5mIU/L。2014-10-10FPG8.12mmol/L；2015-5-11FPG14.79mmol/L。第38頁/共68頁OGTT結(jié)果比較

空腹測定時間0.5h1h2h3h(mmol/L）2012-6-17.0812.7215.1313.048.692012-11-166.5011.3312.339.186.072014-10-108.122015-5-1114.79第39頁/共68頁初步診斷為何種疾?。恳罁?jù)有哪些？需完善哪些其他相關(guān)檢查？需與哪些疾病進行鑒別診斷？第40頁/共68頁心臟的生物標志物檢測第41頁/共68頁急性心肌損傷的生物標志物檢測心力衰竭的生物標志物檢測心臟疾病危險因素的臨床生物化學檢測急性心肌損傷的生物標志物檢測心力衰竭的生物標志物檢測心臟疾病危險因素的臨床生物化學檢測第42頁/共68頁

一、急性心肌損傷的生物標志物檢測肌鈣蛋白測定（troponin,Tn）肌紅蛋白測定（myogloblin,Mb）血清肌酸激酶及其同工酶測定乳酸脫氫酶及其同工酶測定第43頁/共68頁

肌鈣蛋白測定

肌鈣蛋白（Tn）是存在于骨骼肌和心肌細胞中的一組收縮蛋白。心肌肌鈣蛋白（cTn）是肌鈣蛋白復合體中與心肌收縮功能有血清cTn濃度測定可反映心肌受損情況，為心肌損傷的特異性標志。

其特異性和靈敏度均優(yōu)于目前常用的心肌酶。第44頁/共68頁

參考范圍ELISA法：

cTnT<0.1μg/L正常

>0.2μg/L診斷臨界值

>0.5μg/L診斷為AMIcTnI<0.2μg/L正常

>1.5μg/L診斷臨界值免疫化學發(fā)光法高敏肌鈣蛋白0.04μg/L第45頁/共68頁

臨床意義AMI時,血清TnT、TnI

開始升高時間：

均為3～6h

峰值：

均為10～24h

恢復正常：10～15d和5～7d

升高倍數(shù)：30～40倍和20～50倍第46頁/共68頁不穩(wěn)定性心絞痛時

cTnT↑提示小范圍心?？赡芄趋兰『湍I衰時

cTnT↑也可能發(fā)生

注意要排除非AMI的升高

第47頁/共68頁

肌紅蛋白測定

肌紅蛋白（Mb）是一種氧結(jié)合蛋白，能結(jié)合和釋放氧分子，因而有貯氧和運輸氧的功能。 Mb存在于心肌和骨骼肌中，正常時血中含量低，由腎臟排泄。

心肌和骨骼肌損害時，血和尿中Mb水平升高，因此其測定對心梗和某些骨骼肌損害診斷有意義。第48頁/共68頁參考范圍血肌紅蛋白：定性：陰性定量：

ELISA：50～85μg/L

放免:6～85μg/L

臨界值:>75μg/L尿肌紅蛋白：定性：陰性定量：<17μg/L第49頁/共68頁

臨床意義Mb升高見于:(1)AMI：發(fā)病后3h內(nèi)開始升高

6h陽性75％

6～12h達峰值

12～24h陽性59％

18～30h恢復正常用于早期診斷和再梗死的發(fā)現(xiàn)，但其特異性較差。急性胸痛發(fā)作6～10hMb陰性可除外AMI。第50頁/共68頁（2）急性骨骼肌損傷腎功能衰竭心功能衰竭某些肌病

（3）肌紅蛋白尿主要見于：遺傳性肌紅蛋白尿癥擠壓綜合征某些病理性肌肉組織變性炎癥等第51頁/共68頁血清肌酸激酶及其同工酶測定肌酸激酶（CK）或肌酸磷酸激酶（CPK）。主要分布于骨骼肌和心肌，其次為腦組織。與心肌損傷有關(guān)的CK同工酶主要是CK-MB；CK-MM。正常人血清中以CK-MM為主。測定CK總活性及分析CK同工酶的類型，對判斷是否存在心梗有一定意義。第52頁/共68頁

臨床意義CK總活力升高:

1）AMI:早期診斷的較敏感的指標。

2）心肌炎和肌病

第53頁/共68頁CK-MB升高：

1）AMI時：一直升高：心肌梗死在繼續(xù)

下降后升高：原梗死部位擴展或新的梗死出現(xiàn)其敏感度高于總CK

2）其它心肌損傷：心絞痛、心包炎、慢性心房纖顫、心臟手術(shù)、安裝起搏器、冠狀動脈造影等。

3）某些肌病和骨骼肌損傷：肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、肌萎縮、擠壓綜合征、肌內(nèi)注射等。第54頁/共68頁

乳酸脫氫酶及其同工酶測定乳酸脫氫酶（LD或LDH）是一種糖酵解酶，廣泛存在與人體組織內(nèi)，以心肌、骨骼肌和腎臟含量最豐富，紅細胞內(nèi)含量極豐富。

上述組織損傷時，LD釋放入血，使血中LD活性升高。但對心肌損傷特異性不高。

乳酸脫氫酶同工酶中LD1和LD2(尤其LD1)在AMI等心肌病變時明顯升高，其改變早于總LD.第55頁/共68頁

二、心力衰竭的生物標志物檢測

利鈉肽（NP）是肌體細胞產(chǎn)生的一種神經(jīng)激素，主要功能是增加尿鈉排泄，降低前負荷，降低血管緊張素－醛固酮引起的血管收縮及血壓升高。

NP有5種：

ANP：心房鈉尿肽

BNP：心室鈉尿肽最穩(wěn)定，作為心衰的診斷指標目前CHF診斷最好的臨床化學指標

CNP：血管鈉尿肽等第56頁/共68頁參考范圍血BNP和其非活性形式的NT－proBNP水平與年齡有關(guān)，老年人高于青年人有報道范圍：

BNP：1.5～9pmol/L

判斷值>22pmol/L(100ng/L)NT－proBNP:<300pg/mL

可基本排除心衰，<50歲450pg/mL，50-70歲900pg/mL，>70歲1800pg/mL；第57頁/共68頁臨床意義1)心衰診斷和心衰分級升高幅度與心衰嚴重程度呈正比心衰早期BNP即可升高

BNP檢測可作為無癥狀性心衰診斷和心衰早期診斷的篩選指標

2)呼吸困難鑒別:

心源性呼吸困難BNP升高肺源性呼吸困難BNP不升高第58頁/共68頁3)心肌梗死后心功能的監(jiān)測和預后判斷的指標4)左心室肥厚、肥大性阻塞性心肌病和擴張性心肌病的判斷5）作為心衰治療監(jiān)測、病情觀察的指標第59頁/共68頁超敏C－反應蛋白（hs-CRP）

CRP是一種非特異性的急性時相蛋白。是心血管炎性病變的生物標志物參考范圍免疫法：血hs-CRP<3mg/L臨床意義多次檢測血hs-CRP>3mg/L<10mg/L，提示存在動脈粥樣硬化的危險?？稍黾友瑱z查和代謝綜合征等危險評分的預后價值。

第60頁/共68頁在ACS和AMI中的應用1）懷疑ACS和AMI時，進行標志物檢測2）cTn時目前診斷心肌損傷靈敏性和特異性最好3）在不做