導管感染的預防與治療方強

導管感染的預防與治療方強第1頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一關于導管感染相關概念

導管細菌定植(cathetercolonization)：導管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)有微生物顯著生長。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第2頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一出口部位感染(exit-siteinfection)：分為臨床定義和微生物學定義。臨床出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑．硬結(jié)和(或)觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染。微生物學的出口部位感染是指導管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第3頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一導管隧道感染(tunnelinfection)：指來自導管出口部位2cm以上，沿皮下隧道導管路徑的觸痛、紅斑和/或硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第4頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一囊感染(pocketinfection)：指完全植入皮下裝置與血管內(nèi)導管連接的皮下囊感染性積液；常有囊上方皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死．可伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第5頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一導管相關血行感染(CRBSI)指留置血管內(nèi)裝置患者出現(xiàn)細菌血癥或真菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染癥狀(如發(fā)熱、寒顫和低血壓)且除導管外，無其他明顯的血行感染源。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第6頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一流行病及微生物學

表述導管相關血行感染的發(fā)生率有以下兩種方式。一種是發(fā)生感染的導管占總的導管數(shù)的百分比。另一種是每1000導管留置日中發(fā)生的感染數(shù)。JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S第7頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一各種類型導管的血行感染發(fā)生率不同以每一千導管留置日來統(tǒng)計，發(fā)生血行感染率較高的分別為經(jīng)切開留置外周靜脈導管及帶鋼針的外周靜脈導管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液導管的感染率較低；JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S第8頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一常見的致病菌常見的致病菌凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌，和白色念珠菌，少見的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑蔓不動桿菌等，放射性土壤桿菌也有報道。真菌感染在近年來有增加趨勢。JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S第9頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一致病菌表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%。在過去的20年里，而耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染的發(fā)生率也在增加。JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S第10頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一致病菌在大面積燒傷患者，綠膿桿菌和陰溝桿菌比較多見。真菌在院內(nèi)血源性感染中的比例越來越高。念珠菌引起的血源感染率為5.8%。長期接受全腸外營養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機會增多。在骨髓移植病人中可達到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。SchabergDR,CulverDH,GaynesRP.Majortrendsinthemicrobialetiologyofnosocomialinfection.AmJMed.1991Sep16;91(3B):72S-5S第11頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一病原菌的種類與病死率有一定相關性金黃色葡萄球菌引起的導管相關血行感染的死亡率最高，達8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，約為0.7%。真菌引起的導管相關血行感染的死亡率更高。MermelLA,FarrBM,SherertzRJetal.Guidelinesforthemanagementofintravascularcatheterrelatedinfections.InfectControlHospEpidemiol.2001Apr;22(4):222-42第12頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機制

1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內(nèi)段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染。2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI3）微生物污染導管接頭（和內(nèi)腔），導致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。

SafdarN,MakiDG.Inflammationattheinsertionsiteisnotpredictiveofcatheter-relatedbloodstreaminfectionwithshort-term，noncufedcentralvenouscatheters.CritCareMed.2002;30(12):2632-5第13頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一影響導管感染的因素宿主因素、導管位置及微生物與導管相互作用。根據(jù)臨床情況而定，有時可有幾種因素同時存在，BranchiniML,PfallerMA,Rhine-ChalbergJetal.GenotypicVariationandSlimeProductionamongBloodandCatheterIsolatesofCandidaparapsilosis.JClinMicrobiol.1994;32(2):452-6第14頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一確診（導管能被證明為感染來源）至少包括以下各項中的1項：有1次半定量(每導管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導管節(jié)段≥100CFU)導管培養(yǎng)陽性，從導管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計數(shù)≥5：1；陽性時間差(例如中心靜脈導管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2h);導管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細菌。血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第15頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一臨床診斷（導管極有可能為感染來源，但未達到確診標準，稱為與導管有關的血行感染catheter-associatedBSI）：需要包括以下一或者兩條：導管相關膿毒癥（臨床）：導管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，臨床上表現(xiàn)為膿毒癥，除了導管外無其他感染來源，在拔除導管48小時內(nèi)，并未用新的抗生素治療下，癥狀好轉(zhuǎn)；細菌血癥或真菌血癥：血管內(nèi)導管留置的病人中有感染征象且至少有兩個血培養(yǎng)（包括一個來源于外周血）的陽性結(jié)果，為皮膚共生菌，但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導管沒有其他明顯血行感染的來源（所謂的“原發(fā)性菌血癥”）導管相關血行感染。血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第16頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一擬診（既不能確診也不能排除導管相關感染）需滿足以下之一：導管相關膿毒癥（臨床）：導管頭或?qū)Ч芄?jié)段定量或半定量培養(yǎng)陽性，有臨床膿毒癥表現(xiàn)并且除了導管無明顯感染來源，在導管拔除和抗生素使用后癥狀消退；細菌血癥/真菌血癥：血管內(nèi)導管留置的病人中有感染征象（發(fā)熱、寒顫和/或低血壓）且有一個血培養(yǎng)（通過導管抽取或來源于外周均可）的陽性結(jié)果，為皮膚共生菌。但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導管沒有其他明顯血行感染的來源血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第17頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一診斷方法：包括臨床診斷和實驗室診斷

臨床診斷：由于臨床表現(xiàn)缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)進行診斷。存在感染的中心靜脈導管，其局部炎癥表現(xiàn)卻不常見，很可能是由于當前大多數(shù)的導管相關感染是由凝固酶陰性葡萄球菌所致，該菌很少引起局部或全身感染征象。穿刺部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當病人同時伴有發(fā)熱或膿毒癥的其他表現(xiàn)時，應考慮由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起的CVC相關性BSI。血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第18頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一推薦意見不能僅依靠臨床表現(xiàn)來診斷是否存在導管相關血行感染（推薦級別：B）血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第19頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一實驗室診斷快速診斷導管培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷第20頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一快速診斷主要有革蘭染色革蘭染色對診斷導管相關感染敏感性較低，但對于診斷外周靜脈導管相關感染，不失為快速、有效的方法。僅以吖啶橙白細胞(AOLC)試驗作為診斷導管感染的方法并不可靠。AOLC試驗和革蘭染色并用簡單快速廉價但對其評價不一，有報道稱其應用價值較高，但也有報道稱其不具有診斷價值第21頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一拔除導管后培養(yǎng)診斷半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果,≥1000CFU。當懷疑CRI而拔除導管時，應同時對導管尖端及導管皮下段進行培養(yǎng)。對于多腔導管，由于每一個導管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，為提高陽性檢出率，需對每一個導管腔進行培養(yǎng)，即使該導管腔為空置，也應對其進行培養(yǎng)。第22頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一推薦意見僅在可疑導管相關血行感染時進行導管培養(yǎng)；（推薦級別：B）拔除可疑感染的導管時，同時對導管尖端及皮下段進行培養(yǎng)能提高陽性檢出率（推薦級別：B）使用定量或半定量法進行導管培養(yǎng)（推薦級別：B）；對可疑肺動脈導管感染，應對導引管頂端進行培養(yǎng)。(推薦級別：C)血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第23頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一不拔除導管的診斷

推薦意見：對所有新發(fā)生可疑中心靜脈導管相關血行感染患者應取兩分血標本進行培養(yǎng)，其中至少1份來自外周血。（推薦級別：B）推薦意見：同時從外周靜脈和導管抽血培養(yǎng)，陰性結(jié)果可排除導管相關感染（推薦級別：A）血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第24頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一不拔除導管的診斷推薦意見：外周靜脈血與導管內(nèi)同時取血定量培養(yǎng)法較為可靠（推薦級別：A）推薦意見：由外周靜脈和中心靜脈導管獲得的血標本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差超過120min，推薦為特殊情況不能拔除的長期留置導管診斷導管相關性感染時使用；（推薦級別：B）血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第25頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一預防第26頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一教育培訓計劃經(jīng)過培訓后的醫(yī)務人員對于導管相關技術的無菌操作過程的認同性加強了，嚴格標準化操作比例明顯上升，可以使得導管相關性感染的發(fā)生率顯著下降20-40%，致死率得到有效的控制。教育培訓成為經(jīng)濟有效的控制感染發(fā)生的方式。第27頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一2004年CoopersmithCM在原有的教育基礎上強化床邊監(jiān)測，及時改良可能存在的問題，導管相關性感染顯示出近18％的下降，雖然統(tǒng)計學上無顯著差異，但是該項研究認為此下降趨勢是基于既往的成功的教育培訓基礎上的，良好的教育仍需保證。

CoopersmithCM，etal.TheImpactofBedsideBehavioroncatheter–RelatedBacteremiaintheIntensiveCareUnit.ArchSurg2004;139:131-136.第28頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一流行病學資料的監(jiān)測與宣傳建立本地關于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W數(shù)據(jù)和發(fā)生率的相關數(shù)據(jù)系統(tǒng),了解可能的導管相關性細菌及相應的抗生素敏感性資料,考慮感染控制的工作效率。對可能發(fā)生導管相關性感染的病患進行實時監(jiān)測，對于存在嚴重感染的病例進行仔細分析,發(fā)現(xiàn)可能問題,及時為其他患者提供改進措施。WallRJ,etal.UsingrealtimeprocessmeasurementstoreducecatheterrelatedbloodstreaminfectionsintheintensivecareunitQualSafHealthCare.2005Aug;14(4):295-302第29頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一確保ICU護理人員與醫(yī)務人員的固定性標準化的無菌操作,專業(yè)的輸注隊伍可降低感染率,并發(fā)癥以及成本;置管的醫(yī)務人員和護理人員缺乏經(jīng)驗,護理人員不足,可增加感染率。固定的護理人員，醫(yī)務人員,提高的技術水平有利于血行感染發(fā)生率的下降。

TsuchidaT,etal.Theeffectivenessofanurse-initiatedinterventiontoreducecatheter-associatedbloodstreaminfectionsinanurbanacutehospital:Aninterventionstudywithbeforeandaftercomparison.IntJNursStud.2006Sep21;FridkinSK,etal.Theroleofunderstaffingincentralvenouscatheter-associatedbloodstreaminfections.InfectControlHospEpidemiol.1996Mar;17(3):150-8Alonso-EchanoveJ,etal.Effectofnursestaffingandantimicrobial-impregnatedcentralvenouscathetersontheriskforbloodstreaminfectionsinintensivecareunits.InfectControlHospEpidemiol.2003Dec;24(12):916-25第30頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一推薦意見持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關操作的培訓和質(zhì)量控制。(推薦級別：A)血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第31頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一外周靜脈的選擇推薦意見：留置導管時間短于7天，可考慮首先選擇頸內(nèi)靜脈。(推薦級別：C)推薦意見：擬留置時間超過7天，優(yōu)先考慮選擇鎖骨下靜脈.(推薦級別：A)推薦意見：存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，首先考慮選擇股靜脈。(推薦級別：C)血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第32頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一2005年在CriticalCareMedical雜志中推出了一個新的觀點只要有嚴格的無菌操作，有經(jīng)驗的醫(yī)生置管及接受專門培訓的護士進行導管護理，無論是在鎖骨下，還是頸內(nèi)，股靜脈，導管感染的發(fā)生均無顯著差別。

DeshpandeKS,etal.Theincidenceofinfectiouscomplicationsofcenralvenouscathetersatthesubclavian,internaljugular,andfemoralsitesinanintensivecareunitpopulation.CritCareMed2005;33:13-20第33頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一推薦意見：條件允許時，優(yōu)先使用床邊B超介導下的中心靜脈留置。(推薦級別：A)

血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第34頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一動脈導管的選擇,LorenteL研究顯示了

1234橈動脈：2088;12007;0;3肱動脈：112;649;0;0足背動脈：131;745;0;0股動脈：618;3647;11;71)留置導管的數(shù)量2)導管放置天數(shù)（導管天）3)局部定植感染發(fā)生數(shù)4)導管相關性感染的發(fā)生數(shù)等一系列指標第35頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一置管更換時間

2004年一項關于短型外周靜脈導管的靜脈炎發(fā)生率和時間動力學的研究再次對常規(guī)認為的短型外周靜脈導管需要72小時更換的理論提出了挑戰(zhàn)，研究認為短型外周靜脈導管的靜脈炎發(fā)生率和時間動力學之間存在線性關系，所以重點不是72小時更換，而是每天對導管位點的監(jiān)測。

GruneF,SchrappeM,BastenJ,WenchelHM,TualE,StutzerH;CologneQualityControlNetwork.PhlebitisrateandtimekineticsofshortperipheralintravenouscathetersInfection.2004Feb;32(1):30-2第36頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一推薦意見不推薦定期更換外周靜脈作為預防靜脈炎和導管相關性感染的方法。當外周靜脈無功能或者出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)，應當立即予以拔除。(推薦級別：E)血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第37頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一CVCs(包括PICCs和血液透析導管)

推薦意見：導管功能正常且沒有證據(jù)顯示存在局部及全身并發(fā)癥時,定期更換中心靜脈置管是沒有必要的.(推薦級別：B)血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第38頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一推薦意見：當血管導管不再為醫(yī)療所必需時,立即將其拔除.(推薦級別：D)隨著導管留置時間的延長，導管護理操作增加，導管相關性血行感染發(fā)生的可能性仍然有增大的可能，尤其是超過一定的時間段，（例如導管留置28天，則導管相關感染的可能超過24%，所以當血管導管不再為醫(yī)療所必需時,立即將其拔除，恢復人體正常的生理屏障。第39頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一推薦意見血透導管更換應當慎重，部分使用全身抗生素聯(lián)合局部抗生素封管，可以避免重新置管。(推薦級別：C)部分血透導管的更換可以采用原位導絲置換聯(lián)合局部抗生素封管。(推薦級別：D)血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第40頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一肺動脈導管肺動脈導管設計中采用薄層塑料薄膜包裹，可以預防接觸污染,減少了導管相關性感染的發(fā)生臨床工作中通常保留3天,有研究顯示，四分之三的患者在應用肺動脈導管5天后已經(jīng)出現(xiàn)了細菌的定植。

BlotF,ChachatyE,RaynardB,AntounS,BourgainJL,NitenbergG.Mechanismsandriskfactorsforinfectionofpulmonaryarterycathetersandintroducersheathsincancerpatientsadmittedtoanintensivecareunit.JHospInfect.2001Aug;48(4):289-97.第41頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一一項研究認為71名放置漂浮導管的危重癌癥患者，17%出現(xiàn)局部定植，5.6%出現(xiàn)膿毒癥。出現(xiàn)的時間點為置管后的7天，所以提出肺動脈導管應當在4-7天進行更換。RaadI,UmphreyJ,KhanA,TruettLJ,BodeyGP.Thedurationofplacementasapredictorofperipheralandpulmonaryarterialcatheterinfections.JHospInfect.1993Jan;23(1):17-26.第42頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一2003年研究指出在沒有明顯的臨床癥狀，4天更換和7天更換肺動脈導管對導管相關感染的發(fā)生并無統(tǒng)計學意義。

ChenYY,etal.Comparisonbetweenreplacementat4daysand7daysoftheinfectionrateforpulmonaryarterycathetersinanintensivecareunit.CritCareMed.2003May;31(5):1353-8第43頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一周圍動脈

研究認為外周動脈應當4-6天更換位點，也有研究推薦更換時間為7天，但是目前仍無證據(jù)顯示常規(guī)更換會減少CRBSI的發(fā)生。

KlugerDM,MakiDG.Therelativeriskofintravasculardevicerelatedbloodstreaminfectionsinadults[Abstract].In:Abstractsofthe39thInterscienceConferenceonAntimicrobialAgentsandChemotherapy.SanFrancisco,CA:AmericanSocietyforMicrobiology,1999:514.第44頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一導管更換原則

176名患者在進行置管時使用最嚴格的無菌操作，而167名患者作為對照，未使用最嚴格的無菌操作，研究顯示導管相關性感染的發(fā)生率是對照組的6.3倍；在置管起始2個月中，對照組67%導管感染，而使用最嚴格的無菌操作組25%發(fā)生導管感染。顯示了最嚴格無菌操作的優(yōu)勢。推薦意見：緊急條件下的導管留置,若無嚴格的無菌操作,事后盡快更換,不可超過48小時(推薦級別：B)第45頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一推薦意見緊急條件下的導管留置,若無嚴格的無菌操作,事后盡快更換,不可超過48小時(推薦級別：B)推薦意見血流動力學不穩(wěn)定,同時懷疑有CRBSI,立即拔除中心靜脈導管，并且重新選擇置換位點。(推薦級別：C)血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第46頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一2003年CritCareMed雜志上發(fā)表多腔和單腔靜脈導管感染率研究meta分析結(jié)果顯示和單腔導管相比較而言，多腔的導管確實存在較高的感染風險.進一步選取較高水平的研究，感染與管腔數(shù)量之間的相關性似乎減弱了，這部分可能增加的感染率被多腔導管帶來的便利所抵消。所以此項研究闡明了繼續(xù)使用多腔導管的必要。第47頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一推薦意見在醫(yī)療操作所需通路足夠的前提下，盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，對于有較多用藥需求的情況下，權衡利弊，不反對使用多腔導管。(推薦級別：B)血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第48頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一抗感染導管1)氯已定/銀化磺胺嘧啶涂層導管2)二甲胺四環(huán)素（美滿霉素）/利福平涂層導管3)鉑/銀材料導管4)銀套管導管等不同特性的導管.第49頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一最新的2007年度有關銀涂層的多腔導管應用于危重病患中的研究病患基本情況，置管位置，置管時間和感染的其它危險因素均一致的前提下，發(fā)現(xiàn)導管細菌定植發(fā)生（14.7％vs12.1％）和導管相關性血行感染（2.5％vs2.7％）與標準的多腔導管并無差別。所以對于抗感染導管是否存在優(yōu)勢可能仍然需要在將來的研究中確證，尤其注意那些存在較高的導管相關性感染發(fā)生的機構。推薦意見：不常規(guī)推薦抗菌材料覆蓋導管。(推薦級別：A)第50頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一全身抗生素預防55名接受靜脈營養(yǎng)的患者,隨機分為應用萬古霉素組和不使用萬古霉素組,導管相關性膿毒癥發(fā)生率為25%,預防應用萬古霉素不能降低CRBSI發(fā)病率對于存在嚴重免疫抑制的人群中,應用萬古霉素預防也不能改善導管相關性膿毒癥的發(fā)生.;同樣,應用替考拉寧也不能減少導管相關性血行感染的發(fā)生

推薦意見：不推薦全身抗生素使用預防導管相關性血行感染發(fā)生。(推薦級別：C)第51頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一消毒

手部消毒手部消毒是限制定植的主要手段之一。常規(guī)用采有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗雙手.導管置入,更換,查看,觸診,調(diào)整或更換敷料前后均應清潔雙手推薦意見：正確的手部消毒是減少導管相關性血行感染的有效措施。(推薦級別：B)第52頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一無菌操作CVC需更嚴格的無菌操作,，例如戴口罩,帽子,無菌手套,穿無菌手術衣,鋪無菌單較標準的消毒方式，可顯著減少CRBSI的發(fā)生率。最嚴格的無菌操作對于預防動脈導管細菌定植或者感染發(fā)生無影響推薦意見：在進行導管相關操作時，采用更嚴格的無菌操作.(推薦級別：A)第53頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一皮膚消毒置管和換藥時適當消毒皮膚.2%洗必泰常作為首選也可選用2-5%(2%)碘酊1%碘伏5-15%(10%)聚維酮碘或75%(70%)酒精進行消毒,碘酊優(yōu)于碘伏聚維酮碘.推薦意見：置管和換藥時適當消毒皮膚，優(yōu)先選擇2%洗必泰。(推薦級別：A)第54頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一敷料選擇及更換擇取透明的,半透性聚安酯敷貼和紗布各自不同的優(yōu)缺點，選擇具體的使用。透明的,半透性聚安酯敷貼可保護導管,便于發(fā)現(xiàn)檢查導管位點,可進行淋浴不易受潮,減少更換頻率，但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加定植和感染的機會。患者出汗較多或存在高溫,導管置管處血液滲出較多者,紗布為首選。第55頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一建立規(guī)范的流程來進行相關的醫(yī)療過程第1步進行專業(yè)培訓教育，達到對指南推薦的認知。第2步建立有關中心靜脈留置的表格。第3步每日評估是否可以拔除中心靜脈。第4步按照表格規(guī)范和監(jiān)督床邊護理完成情況。

推薦意見：建議將多項推薦意見聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過程。(推薦級別：C)第56頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一壓力監(jiān)測

推薦意見：盡量選擇一次性的壓力傳感器。(推薦級別：E)推薦意見：盡量選擇密閉式?jīng)_洗，減少不必要操作。(推薦級別：C)推薦意見：將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開。(推薦級別：E)血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會第57頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一封管預防

肝素封管

沉積在導管中的血栓，纖維蛋白是微生物定植部位，肝素預防，可降低血栓發(fā)生，尤其是對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，出現(xiàn)嚴重的感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預防導管相關性血行感染的方法。第58頁，共69頁，2023年，2月20日，星期一導管相關性感染的處理