Prismaflex的枸櫞酸抗凝應(yīng)用

Prismaflex的枸櫞酸抗凝應(yīng)用百特臨床支持周凝的原理：枸櫞酸鈉贅合血中鈣離子生成難以離解的可溶性復(fù)合物，枸櫞酸鈉使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到抗凝作用

。凝血功能無(wú)障礙、無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：5.3.2.1:間斷RRT，推薦用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝劑.1C5.3.2.3:有枸櫞酸禁忌癥的CRRT，建議用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝劑.2C5.3.2.2:CRRT，推薦使用枸櫞酸局部抗凝，而不是肝素.2B5.3.3.1:有出血風(fēng)險(xiǎn)存在患者，無(wú)枸櫞酸禁忌癥的病人，建議CRRT時(shí)使用局部枸櫞酸抗凝,而不能不用抗凝劑2C有選擇性的應(yīng)用抗凝劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肝素價(jià)格便宜，抗凝效果確切臨床方案成熟，代謝快可靠檢測(cè)指標(biāo)-特異拮抗劑CRRT過(guò)程中一般不被清除出血傾向血栓性血小板減少藥代動(dòng)力學(xué)多變白蛋白結(jié)合低分子肝素HIT/出血風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定藥代動(dòng)力，穩(wěn)定抗凝半衰期長(zhǎng)-拮抗劑不易中和價(jià)格昂貴，監(jiān)測(cè)手段復(fù)雜無(wú)肝素?zé)o抗凝劑出血風(fēng)險(xiǎn)低超濾未達(dá)標(biāo)血液丟失多治療時(shí)間不能保證護(hù)士工作強(qiáng)度大枸櫞酸鈉不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長(zhǎng)抗凝監(jiān)測(cè)方便增加生物相容性操作復(fù)雜代謝性堿中毒高鈉血癥枸櫞酸蓄積風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥活動(dòng)出血最近手術(shù)，外傷出血傾向嚴(yán)重黏膜潰瘍顱內(nèi)損傷尿毒癥心包炎嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變高血壓危象不能控制的凝血病肝素誘導(dǎo)的血小板減少和血栓癥高鈣血癥禁忌癥嚴(yán)重肝臟衰竭嚴(yán)重肝硬化嚴(yán)重肌肉灌注衰弱枸櫞酸代謝限制5

oudemans-ICU–OLVG–24-4-20076

枸櫞酸-鈣螯合物↓[Ca2+]補(bǔ)充鈣枸櫞酸三鈉枸櫞酸鈣螯合物↑[Ca2+]HCO3-↑[Ca2+]RCA示意圖CVVHDF局部枸櫞酸抗凝示意圖枸櫞酸溶液流出液PBPBloodpump氯化鈣（外接注射泵）置換液Post無(wú)鈣透析液枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--低鈣血癥原因：補(bǔ)鈣量不足,或枸櫞酸根在體內(nèi)蓄積臨床表現(xiàn)：感覺(jué)異常,如口周及顏面的麻木感,嚴(yán)重的可出現(xiàn)手足抽搐，同時(shí)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心電圖Q-T間期延長(zhǎng),嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為低血壓及心臟抑制9

枸櫞酸抗凝并發(fā)癥代謝性堿中毒代謝性酸中毒高鈉血癥

枸櫞酸中毒1mmol枸櫞酸三鈉3mmol

Na+

3mmol

HCO3-

蓄積枸櫞酸液來(lái)源10

種類(lèi)枸櫞酸(三)鈉枸櫞酸鈉葡萄糖mmol/Lg/L(%)mmol/Lg/L(%)mmol/Lg/L(%)mmol/Lg/L(%)4%枸櫞酸三鈉TSC13641(4)--420---ACD-A（含葡萄糖）3%枸櫞酸74.822(2.2)38.18(0.8)221-12424.5金寶0.33%枸櫞酸置換液Prismocitrate10/2102.94(0.294)20.42(0.042)136

x.xx--Prismaflex的操作界面講解CRRT的4種模式均可使用枸櫞酸的功能開(kāi)通后即可顯示4%枸櫞酸200ml：8g檸檬酸鹽濃度：136mmol/L3%枸櫞酸檸檬酸鹽濃度：75mmol/L檸檬酸濃度：38mmol/L液袋容量：最大液體重量注意：如使用200ml小包裝的枸櫞酸溶液，請(qǐng)放入3L袋中

置換液/透析液配置：無(wú)鈣（前置換或前加后置換時(shí)）可加（完全后置換時(shí)可有可無(wú)）枸櫞酸在輸入端與血液充分混合在回輸端補(bǔ)充鈣劑血泵前泵速率=血液流速*檸檬酸鹽劑量/檸檬酸鹽濃度PBP速率自動(dòng)調(diào)整濾器后鈣離子濃度未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)濾器后游離鈣0.20–0.40mmol/L外周血清游離鈣1.00–1.20mmol/L與CRRT相同—血泵前泵的液體量會(huì)自動(dòng)清除無(wú)需額外增加脫水量建議：抗凝血檢查點(diǎn)

目的：提醒操作者對(duì)病人的鈣離子濃度或酸堿平衡情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

開(kāi)通枸櫞酸功能時(shí)可設(shè)定此建議性報(bào)警的時(shí)間間隔，也可關(guān)閉。建議：液體泵已停止

目的：當(dāng)PBP泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)超過(guò)10分鐘（即使此時(shí)血泵正常運(yùn)轉(zhuǎn)），提醒操作者調(diào)整外部注射器上鈣劑的輸注速率。參考4%枸櫞酸鈉抗凝劑初始設(shè)置案PBP的速度=最終的速度根據(jù)抽血測(cè)得結(jié)果調(diào)節(jié)初始鈣劑泵速:

5%氯化鈣溶液初始泵速為4%枸櫞酸泵速的4%(5.8–7.2ml/hr)10%氯化鈣溶液初始泵速為4%枸櫞酸泵速的2%(2.9–3.6ml/hr)10%葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為4%枸櫞酸泵速的6.1%(8.8–11.0ml/hr)血流速ml/min×60×3mmol/L÷136mmol/L（約為血流速1.3倍）濾器后鈣離子濃度枸櫞酸鈉劑量變化>0.45增加0.3mmol/L0.41—0.45增加0.2mmol/L0.35—0.4增加0.1mmol/L0.25—0.34無(wú)變化0.2—0.24減少0.1mmol/L0.15—0.19減少0.2mmol/L<0.15減少0.3mmol/L枸櫞酸劑量調(diào)整經(jīng)驗(yàn)：體內(nèi)鈣離子水平5%氯化鈣輸注速度調(diào)整10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L低4ml/hr降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低2ml/hr降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持