全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的截骨與軟組織平衡

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的截骨與軟組織平衡蚌埠三院黃明高明杰王皓宇目前一頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點手術(shù)目的解除疼痛恢復力線恢復功能切除受損關(guān)節(jié)面平衡軟組織松解攣縮韌帶、關(guān)節(jié)囊截骨矯正畸形內(nèi)翻畸形外翻畸形屈曲畸形強直畸形目前二頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點決定全膝關(guān)節(jié)置換效果的因素1、假體的設(shè)計2、手術(shù)操作的技術(shù)3、術(shù)后的康復訓練截骨軟組織平衡目前三頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點截骨的基本要求屈伸等間隙恢復力線目前四頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點恢復力線矯正畸形——恢復力線目前五頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點股骨解剖軸踝關(guān)節(jié)中心股骨頭中心脛骨機械軸（解剖軸）股骨機械軸5～10°目前六頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點┛┛股骨解剖軸股骨機械軸的垂線股骨機械軸脛骨解剖(機械)軸股骨解剖軸與機械軸的夾角脛骨解剖軸的垂線目前七頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點解剖基礎(chǔ)軟組織平衡為什么要恢復力線？標準截骨松解軟組織恢復力線早期負重功能練習提高人工關(guān)節(jié)功能延長人工關(guān)節(jié)使用壽命目前八頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點屈伸間隙相等最小截骨厚度最薄脛骨墊片目前九頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點經(jīng)典式截骨3°截骨線目前十頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點先截哪部分？股骨？擴大工作窗可以清晰顯示脛骨后部截骨髓內(nèi)定位準確脛骨？脛骨截骨后以脛骨截骨面為參考確定股骨遠端及后髁截骨量，減少再次截骨可能，節(jié)省時間目前十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點矢狀面根據(jù)術(shù)前X線片在滑車溝中央、后交叉韌帶起點前0.5～1cm處為股骨髓腔入點股骨髁截骨：髓內(nèi)定位目前十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點目前十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點目前十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點目前十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點目前十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點股骨髁截骨：髓內(nèi)定位冠狀面——內(nèi)外翻髓內(nèi)定位確定外翻角5-7°髓外導向器輔助定位目前十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點股骨髁截骨：遠端截骨量一般為11mm。如有屈曲攣縮，開始即可多截1～2mm，但不能過多，過多截骨致屈曲中期不穩(wěn)(屈膝10o～30o)。目前十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點靠后髁貼皮質(zhì)調(diào)旋轉(zhuǎn)勿多截后髁截骨：外側(cè)約8mm，內(nèi)側(cè)約10～11mm注意勿損傷側(cè)副韌帶與腘肌腱（PCL）股骨髁截骨：測定前后截骨量目前十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點PatellahypertensionNotchingGood目前二十頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點標尺的尖端應該放在哪里？外側(cè)嵴的高點；標尺的尖端的位置就是擺鋸出皮質(zhì)的位置。目前二十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點如選小號，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲間隙增大。屈膝狀態(tài)下,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；如選大號，則后方截骨量減少，致屈曲間隙變小，屈膝受限。前方截骨量固定（因此可以避免出現(xiàn)Notching），但是屈曲間隙易受影響。股骨髁截骨：前參照截骨目前二十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點可將鉆孔滑板微調(diào)向上，以增加后方、減少前方截骨量，這樣屈曲間隙加大?？赡苄枳鬈浗M織松解，以平衡屈／伸間隙。模具垂直桿選擇大一號，但換上的截骨模具為小一號。這樣前后方均適當多截。然后放置小一號髁假體。調(diào)整假體型號時，屈曲間隙不受影響，但前皮質(zhì)可能刻傷，或髕—股關(guān)節(jié)壓力增加骨折股骨髁截骨：后參照截骨目前二十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點兩種技術(shù)的選用不是一成不變的。應根據(jù)患者關(guān)節(jié)端和假體的尺寸以及軟組織張力情況作出綜合選擇。股骨髁截骨：前參照、后參照？目前二十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點后髁線外旋3o內(nèi)／外上髁線平行滑車最深點與髁間凹最高點之間連線垂直截骨線股骨前、后髁截骨的旋轉(zhuǎn)定位目前二十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點脛骨近端截骨：髓外定向近端脛骨結(jié)節(jié)中、內(nèi)1／3外側(cè)髁間嵴的內(nèi)緣遠端內(nèi)／外踝中點內(nèi)5mm左右距骨中點此軸在腳背的延長線對應第二跖骨冠狀位目前二十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點脛骨假體前方的旋轉(zhuǎn)對線大約為脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣至中內(nèi)1/3線,而非以往所認為的一律以脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3線為準。另外,應對患者膝內(nèi)外翻畸形按程度加以區(qū)別,如內(nèi)翻畸形也可以按Matsui等的方式分為三組,輕度膝內(nèi)翻患者的脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位大約以脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣為準,重度的則參照脛骨粗隆中內(nèi)1/3線,而中度的則可以該區(qū)間的中線為標志。目前二十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點導向桿與脛骨前嵴平行脛骨近端截骨要有后傾角（3o～5o）過大后傾屈膝松弛，伸膝受限導向桿遠端前移可增大后傾角，每前移5mm相當于后傾1o矢狀位3°5mm→1°目前二十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點關(guān)于脛骨平臺的后傾問題：正常情況下脛骨平臺的骨性表面有后傾，一般為7o～10o。但在半月板存在的情況下，脛骨平臺整體上無后傾。目前二十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點脛骨近端截骨：截骨量脛骨近端截骨量一般8～10mm多截＞10mm膝基線下移、髕骨上移——髕股關(guān)節(jié)壓力增高薄墊片——膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)厚墊片——假體-骨界面早期松動少截＜8mm膝基線上移、髕骨下移——屈膝無力關(guān)節(jié)軟組織——膝關(guān)節(jié)屈伸受限目前三十頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點脛骨截骨與脛骨的機械軸垂直。由于生理狀態(tài)下脛骨平臺有3o

的內(nèi)翻，因此一般情況下（內(nèi)翻膝和輕度的外翻膝）脛骨近端外側(cè)的截骨量要多于內(nèi)側(cè)。具體的截骨量應參照術(shù)前計劃。目前三十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點在軟組織松解充分的前提下，選用最薄的脛骨聚乙烯墊片，厚的墊片松動率更高目前三十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點以缺損較少的一側(cè)為準避免過量截骨骨缺損以骨水泥、植骨或金屬增厚片填補大多數(shù)內(nèi)側(cè)缺損骨缺損病例的關(guān)節(jié)線水平——植骨技術(shù)目前三十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨缺損植骨目前三十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點脛骨近端截骨：髓內(nèi)定位進入骨髓腔的平臺中心點略前內(nèi)，約居髁間嵴中心X線片上畫出脛骨中心軸如中心軸偏移較多，說明脛骨有彎曲，不宜髓內(nèi)定位目前三十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點目前三十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點截骨后屈伸間隙不等的處理股骨髁后方截骨建立了屈曲間隙，即涉及到伸膝間隙和屈曲間隙的平衡問題?；驹瓌t脛骨上端截骨量的多少同時影響屈膝和伸膝間隙。股骨截骨可影響屈曲或伸直間隙股骨遠端截骨量影響伸直間隙股骨后髁截骨量影響屈曲間隙目前三十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點測伸曲間隙伸直位屈曲位目前三十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7891、伸膝和屈膝間隙都小臨床表現(xiàn)：屈／伸活動均受限制，兩側(cè)軟組織張力大。原因—————及—————處理：截骨量脛骨截骨量少—————————加大截骨量股骨遠端截骨量少———————加大截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量軟組織攣縮—————————松解目前三十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789臨床表現(xiàn)：伸直位厚度適當?shù)乃芰媳P，在屈膝位出現(xiàn)前方翹起的所謂“翻書征”。原因—————及—————處理：截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量軟組織攣縮—————————松解（PCL、后關(guān)節(jié)囊）股骨髁后方骨贅———————切除骨贅2、屈膝緊而伸膝合適目前四十頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)屈曲受限，伸直位不穩(wěn)。原因—————及—————處理：截骨量股骨遠端截骨量多—————股骨遠端加墊片或植骨股骨后髁截骨量少————加大截骨量(選較小假體)軟組織攣縮——————松解(PCL、后關(guān)節(jié)囊)股骨髁后方骨贅————切除骨贅NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7893、屈膝緊而伸膝松目前四十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點臨床表現(xiàn)：伸膝受限(屈曲攣縮)原因—————及—————處理：截骨量股骨遠端截骨量少————————股骨遠端截骨軟組織攣縮—————————松解(PCL、后關(guān)節(jié)囊)股骨髁后方骨贅———————切除骨贅NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7894、屈膝間隙好而伸膝間隙緊目前四十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點臨床表現(xiàn)：屈、伸膝關(guān)節(jié)運動好、穩(wěn)定性原因—————及—————處理：各部位截骨量適宜沒有軟組織攣縮不需要任何的調(diào)整。最理想狀態(tài)NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7895、屈伸膝間隙都合適目前四十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789臨床表現(xiàn)伸膝松弛，甚至過伸原因—————及—————處理：截骨量股骨遠端截骨量多————————股骨遠端加墊片或植骨6、屈膝合適伸膝間隙偏大目前四十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789臨床表現(xiàn)：欠伸(屈曲攣縮)，屈膝時不穩(wěn)。原因—————及—————處理：截骨量股骨遠端截骨量少————————股骨遠端截骨股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加墊片，選大一號的股骨假體7、屈膝間隙松伸膝間隙緊目前四十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789臨床表現(xiàn)：伸膝時穩(wěn)定，屈膝時不穩(wěn)，韌帶松弛；伸膝時適當大小的塑料盤，屈膝位易于拉出。一側(cè)加力另側(cè)掀開征不超過3mm，可不必處理原因—————及—————處理：截骨量股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加墊片，選大一號的股骨假體8、屈膝間隙松伸膝間隙合適目前四十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)屈、伸位均不穩(wěn)定。原因—————及—————處理：截骨量脛骨截骨量多—————————加墊片股骨遠端截骨量多———————加墊片股骨后髁截骨量多———————加墊片選用較厚的脛骨關(guān)節(jié)面即可9、屈伸膝時都一樣的松目前四十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡的幾個問題目前四十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點目前四十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點目前五十頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點目前五十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點目前五十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點1、內(nèi)側(cè)副韌帶（medialcollateralligament）2、鵝足（pesanserinus）3、后十字韌帶（posteriorcruciateligament）4、關(guān)節(jié)囊（capsule）

內(nèi)側(cè)軟組織攣縮同時伴有外側(cè)軟組織松弛目前五十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點內(nèi)翻畸形松解步驟1、去除脛骨、股骨內(nèi)側(cè)增生的骨贅2、進一步松解內(nèi)側(cè)軟組織3、脛骨骨膜下剝離內(nèi)側(cè)副韌帶淺部及鵝足，前內(nèi)側(cè)骨膜可以剝離至遠側(cè)8-10cm處。目前五十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)增生的骨贅目前五十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點去除股骨內(nèi)髁的骨贅去除脛骨平臺內(nèi)側(cè)的骨贅目前五十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點目前五十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點目前五十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點目前五十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點目前六十頁\總數(shù)六十五頁\編于十三點1、廣泛的后側(cè)軟組織松解

1、剝離后側(cè)的關(guān)節(jié)囊（不能充分松解）2、切除后側(cè)關(guān)節(jié)囊3、切除后十字韌帶4、骨膜下剝離腓腸?。ü晒趋粒?/p>

2、切除骨贅3、增加股骨和脛骨截骨