耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)

第十次課二、臨床表現(xiàn)1、瘺口位于耳輪腳前，另一端為盲管；2、單側(cè)或雙側(cè)；3、擠壓有干酪樣分泌物從瘺口溢出；4、平時無癥狀，繼發(fā)感染時局部紅腫疼痛或化膿。5、形成囊腫或膿腫、膿瘺、瘢痕。二、病因

1、外傷、手術(shù)、凍傷、燒傷、耳針感染等。

2、最常見致病菌：綠膿桿菌，其次為金黃色葡萄球菌三、臨床表現(xiàn)1、早期多有耳廓灼熱感、腫痛感；2、病情發(fā)展快，疼痛迅速加重，且持續(xù)不止，病人日夜不安，尤以夜間為甚，一般止痛藥片無效；3、常有全身不適，體溫升高;4、檢查：耳廓呈彌漫性褐紅色腫脹，失去正常輪廓，觸痛明顯，膿腫形成后有波動感，甚至破潰出膿；外耳道口腫脹閉塞致聽力障礙。后期遺留所謂“菜花耳”畸形。四、診斷及鑒別診斷根據(jù)有明顯的耳廓紅腫、觸痛及迅速出現(xiàn)軟骨壞死、化膿癥狀診斷。早期注意與外耳丹毒相鑒別，后者局部皮膚充血，但無明顯的腫脹和疼痛。五、治療1、膿腫未形成，足量有效抗生素+激素，理療；2、膿腫形成，切開排膿，清除壞死軟骨。鼓膜外傷一.病因為外力損傷所致，掌擊耳部常見。依受傷情況，分為下列二種損傷：⑴直接損傷（包括器械傷、醫(yī)源性損傷、燒傷、顳骨縱行骨折等）⑵間接損傷（包括壓力傷等）二.臨床表現(xiàn)㈠癥狀⒈單純鼓膜破裂者可突感耳微痛，聽力減退較輕，且伴耳鳴，外耳道少量出血和耳悶塞感⒉

壓力傷者常伴有聽骨鏈和內(nèi)耳損傷，出現(xiàn)眩暈、惡心及較重聽力障礙；⒊顳骨或顱底骨折發(fā)生者，兼有腦震蕩癥狀；㈡檢查⒈外耳道內(nèi)血跡或血痂⒉鼓膜多呈不規(guī)則形或裂隙狀穿孔，穿孔處無一定位置，形狀亦不一⒊如有顳骨或顱底骨折，可見外耳道大量出血或清水樣液流出⒋耳聾呈傳導(dǎo)性或混合性三.治療治療原則：保持外耳道干燥,預(yù)防中耳感染，禁用外耳道沖洗或滴藥治療措施⒈清除外耳道內(nèi)存留的異物，消毒外耳道及耳廓，外耳道口用消毒棉球堵塞；⒉避免感冒，切勿用力擤鼻，酌情使用抗生素；⒊禁用外耳道沖洗或滴藥；穿孔愈合前，禁游泳或任何水液入耳；⒋顱底骨折應(yīng)請腦外科會診⒌鼓膜藥物燒貼法⒍穿孔仍未愈合者應(yīng)進行鼓膜修補手術(shù)適應(yīng)癥⑴經(jīng)保守治療，3個月后穿孔仍未愈合者。⑵傷后有重度眩暈，或有外淋巴瘺跡象，應(yīng)早期作鼓室探查術(shù)。⑶穿孔愈合后，仍有較重的傳導(dǎo)性耳聾者，應(yīng)進行鼓室探查術(shù)。四、并發(fā)癥及預(yù)后1、鼓室感染：常見并發(fā)癥，尤以戰(zhàn)傷為多見，占8%~50%。2、鼓膜穿孔不愈：絕大多數(shù)外傷性穿孔3~4周自愈；僅少數(shù)遺留永久性穿孔。3、聽覺障礙：一般可逐漸恢復(fù)；少數(shù)永久性耳聾。外耳道疾病耵聹栓塞

（impactedcerumen）耵聹：外耳道耵聹腺分泌的淡黃色液體；耵聹栓塞：耵聹積聚過多，形成團塊，阻塞外耳道。臨床表現(xiàn)：聽力減退、耳鳴、耳痛；治療：3-5%碳酸氫鈉浸泡2-3日后取出。外耳道異物種類：植物類、昆蟲類、塑料類等；植物類異物：可用酒精脫水后取出；活動性昆蟲類異物，先用油類、酒精滴入耳內(nèi)，將昆蟲殺死后取出。外耳道癤

（furunculosisofexternalauditorymeatus）外耳道皮膚毛囊/皮脂腺的局限性化膿性炎癥。主要致病菌：葡萄球菌誘因：挖耳臨床表現(xiàn)1、耳痛劇烈，張口、咀嚼時加重；2、可有耳鳴、耳悶，全身不適。3、檢查：外耳道局限性紅腫，耳廓牽拉痛，癤破潰后可見膿血。彌漫性外耳道炎

（diffuseexternalotitis）概念：外耳道皮膚的彌漫性炎癥。熱帶與亞熱帶多見，致病菌以綠膿桿菌為最多見。常稱為“熱帶耳”、“新加坡耳”、“香港耳”、“游泳耳”；急性：耳痛，耳廓牽拉痛；外耳道皮膚彌漫性紅腫；慢性：發(fā)癢，外耳道皮膚增厚、皸裂，外耳道變窄。壞死性外耳道炎

（necrotizingexternalotitis）三個特點：外耳道炎、糖尿病及綠膿桿菌感染。起病急驟，耳痛為主要癥狀，呈持續(xù)性加劇，耳道流少量膿性分泌物；一般的抗炎療法常無效，常引起外耳道骨髓炎和進行性廣泛壞死；多發(fā)性顱神經(jīng)麻痹，面神經(jīng)麻痹最為常見。外耳道真菌病

（otomycosisexternal）輕者無癥狀，僅檢查時發(fā)現(xiàn)；耳內(nèi)發(fā)癢及悶脹感，有時奇癢，以夜間為甚；合并細(xì)菌感染者有外耳道腫脹、疼痛和流膿；檢查：可見黃黑色或白色粉末狀或絨毛狀真菌，可見薄膜或筒狀痂皮，除去后見患處充血潮濕；痂皮涂片或培養(yǎng)檢查：查見菌絲和孢子。治療抗生素控制感染，必要時細(xì)菌培養(yǎng)。理療；局部用藥：未化膿：1%~3%酚甘油；癤腫成熟切開引流；未成熟的癤腫禁忌切開、擠壓排膿；切口須與外耳道縱軸平行；慢性者：抗生素+糖皮質(zhì)激素霜劑；真菌病：1%柳酸酒精、達(dá)克寧霜劑；治療糖尿病、中耳炎。分泌性中耳炎

（secretoryotitismedia）分泌性中耳炎（secretoryotitismedia）是以鼓室積液和聽力下降為特征的中耳非化膿性炎癥。又稱滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、漿液-粘液性中耳炎、中耳積液、非化膿性中耳炎等。膠耳——中耳積液極為粘稠而呈膠胨狀的分泌性中耳炎。一.分泌性中耳炎的分類急性分泌性中耳炎慢性分泌性中耳炎二.發(fā)病率多發(fā)生于10歲以前兒童，為影響聽力的主要病變，成人發(fā)生慢性分泌性中耳炎者較少，但急性者常伴發(fā)于上呼吸道感染、變應(yīng)性疾病、耳氣壓損傷或鼻咽部惡性腫瘤。反復(fù)發(fā)作未及時或恰當(dāng)治療三.病因1.咽鼓管功能障礙基本病因⑴機械性阻塞：如腺樣體及扁桃體肥大、鼻咽部腫瘤及其他頭頸部腫瘤及鼻咽部填塞⑵功能障礙：司咽鼓管開閉的肌肉收縮無力，軟骨彈性差，當(dāng)鼓室處于負(fù)壓時管壁塌陷此為解剖學(xué)基礎(chǔ)2.感染中耳積液1/2-1/3細(xì)菌培養(yǎng)陽性，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌為主要的致病菌。3.免疫反應(yīng)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)4.氣壓損傷飛行、潛水四、發(fā)病機理病因→咽鼓管功能不良→外界空氣不能進入中耳→中耳原有氣體被吸收→中耳負(fù)壓→中耳粘膜血管擴張、通透性增加→漏出液五.臨床表現(xiàn)㈠癥狀⒈聽力減退：主要為傳導(dǎo)性聾、自聽增強，聽力可隨頭位變動暫時改善或不變化。⒉耳痛：急性者有輕微耳痛，慢性者不明顯。⒊耳鳴：為低調(diào)間隙性，如“劈拍”聲或氣過水聲。⒋耳內(nèi)閉塞或悶脹感：按壓耳屏可暫時減輕。㈡檢查⒈鼓膜：松弛部或全鼓膜內(nèi)陷，急性期鼓膜充血，慢性者可呈灰藍(lán)；鼓室積液征。2.鼓氣耳鏡檢查鼓膜活動受限。3.聽力檢查：音叉試驗及純音聽閾測試示傳導(dǎo)性聾，一般以低頻為主，但高頻氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽力亦可下降。聲導(dǎo)抗測試：鼓室壓圖為平坦型（B型）或高負(fù)壓型（C3型）4.CT可見中耳氣腔密度增高影A型：正常型B型：平坦型C型：鼓室負(fù)壓型六、診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及聽力檢查診斷，必要時可于無菌操作下行診斷性鼓膜穿刺術(shù)確診。七、鑒別診斷傳導(dǎo)性聾須與鼓室硬化、聽骨鏈中斷等相鑒別；藍(lán)鼓膜須與膽固醇肉芽腫、鼓室體瘤（或頸靜脈體瘤）相鑒別；鼓室積液須與腦脊液耳漏、外淋巴漏相鑒別；需排除鼻咽部腫瘤、中耳良性或惡性腫瘤、發(fā)育異常等。八、治療治療原則：首選非手術(shù)治療3個月，嚴(yán)格掌握手術(shù)指針。清除中耳積液，改善中耳通氣引流及病因治療。

1.非手術(shù)治療（1）抗生素或其他合成抗菌藥（2）保持鼻腔及咽鼓管通暢：1%麻黃素生理鹽水或與二丙酸倍氯米松氣霧劑交替滴（噴）鼻，tid.或qd.仰臥頭低位（3）促纖毛運動及排泄功能：稀化粘素類藥物。（4）糖皮質(zhì)激素類藥物清除中耳積液，改善中耳通氣引流（5）咽鼓管吹張術(shù)：可采用捏鼻鼓氣法、導(dǎo)管法。2.手術(shù)治療⑴鼓膜穿刺抽液：鼓膜前下象限，必要時可重復(fù)，可注藥。⑵鼓膜切開術(shù)：適合經(jīng)反復(fù)鼓膜穿刺無效，中耳積液粘稠呈膠胨狀，或小兒局麻下不合作行鼓膜穿刺者。⑶鼓膜置管術(shù)：適合于病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作、膠耳或頭頸部放療后，估計咽鼓管功能短期內(nèi)難以恢復(fù)正常者。通氣管置放期限：一般6~8周，長6月~1年。⑷長期反復(fù)不愈，懷疑中耳腔有肉芽或聽小骨破壞者，行鼓室手術(shù)（5）積極治療鼻咽或鼻腔疾病：腺樣體切除，鼻中隔矯正術(shù)，鼻息肉摘除術(shù)，下鼻甲手術(shù)等。復(fù)習(xí)思考題1、鼓膜外傷的治療原則是什么？2、可引起耳廓牽拉痛的疾病有哪些。3、分泌性中耳炎的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)及治療原則。4、耳廓化膿性軟骨膜炎的最常見致病菌。5、外耳道癤的治療原則。1、耳廓牽拉痛常見于：A、急性彌漫性外耳道炎B、急性鼓膜炎C、急性化膿性中耳炎D、外耳道癤腫E、外傷性鼓膜穿孔2、關(guān)于分泌性中耳炎，正確的有：A、傳導(dǎo)性聾B、耳鳴C、耳堵塞感D、聲導(dǎo)抗測試其典型曲線為A型

E、鼓膜內(nèi)陷，光錐縮短、變形或消失3、關(guān)于分泌性中耳炎的敘述，錯誤的是：A、抗生素滴耳液滴耳B、鼓膜穿刺C、1%麻黃素滴鼻D、理療