注重細(xì)節(jié)管理,提升靜脈治療安全性

注重細(xì)節(jié)管理提升靜脈治療安全性目前一頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的發(fā)展及疾病治療需求的變化，各種類型的靜脈導(dǎo)管已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，靜脈治療技術(shù)的快速發(fā)展，無疑對(duì)靜脈治療的安全性提出了更大的挑戰(zhàn)。美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家從20世紀(jì)70年代開始，就已經(jīng)逐漸關(guān)注靜脈治療的質(zhì)量及安全問題，并制定靜脈治療的相關(guān)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，從護(hù)理操作、患者護(hù)理、文書記錄、感染控制、設(shè)備、工具、穿刺部位的護(hù)理和維護(hù)、并發(fā)癥的處理、專業(yè)人員培訓(xùn)等方面進(jìn)行全面規(guī)范。目前二頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)

但我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平和護(hù)士人力資源配置都較發(fā)達(dá)國(guó)家有一定差距，特別是我國(guó)不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理水平發(fā)展不均衡，使靜脈治療的護(hù)理質(zhì)量存在差異，存在極大的安全隱患。目前三頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》通過充分調(diào)研、詳細(xì)分析各個(gè)地區(qū)不同醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀，在循證及科研的基礎(chǔ)上，針對(duì)各類靜脈導(dǎo)管的使用和維護(hù)制訂了規(guī)范、詳盡的標(biāo)準(zhǔn)，使全國(guó)護(hù)理人員有據(jù)可循你，注重細(xì)節(jié)管理，從而提高靜脈治療質(zhì)量，保障患者安全。目前四頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈治療的定義、作用和發(fā)展靜脈治療的國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀靜脈治療的常見風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理主要內(nèi)容123目前五頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)一、靜脈治療的定義靜脈輸液—是指一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈內(nèi)的方法。輸液用量：中國(guó)8瓶/人均

發(fā)達(dá)國(guó)家3.33瓶/人均目前六頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)一、靜脈治療的作用作用靜脈治療是臨床常用技術(shù)，在疾病治療、危重癥搶救、戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)中發(fā)揮著重要作用。目前七頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈治療的發(fā)展輸液方式的變革輸液器材的發(fā)展靜脈治療常見并發(fā)癥輸液方式的變革輸液嚴(yán)密性的改變穿刺工具和方法的改變目前八頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)輸液嚴(yán)密性的改變→全開放式輸液方式→半開放式輸液→封閉式輸液→PIVAS式輸液（靜脈輸液配置中心）目前九頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)PIVAS式輸液（靜脈輸液配置中心）

我們習(xí)慣的傳統(tǒng)輸液是這樣的：臨床醫(yī)生開具藥方，由藥房藥師按處方調(diào)配藥品，再發(fā)放給患者本人，患者取藥之后，再交給病房的護(hù)士，由護(hù)理人員進(jìn)行藥物的沖配混合。傳統(tǒng)的輸液模式有一些弊端：在開放的環(huán)境下配制藥物，藥物容易受到污染，遂而影響患者安全用藥；另外，化療藥物具有危害性，在沒有防護(hù)措施的情況下，會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成危害。傳統(tǒng)輸液是由護(hù)理人員依據(jù)醫(yī)囑完成的，護(hù)理人員對(duì)護(hù)理知識(shí)掌握較好，而對(duì)藥物的物理、化學(xué)性質(zhì)、配伍禁忌、溶媒等知之甚少，在配制過程中，遇到異常情況，譬如，藥物混合不當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)等，不能及時(shí)很好得解決，這就為患者的輸液安全造成很大的隱憂。

目前十頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)PIVAS式輸液（靜脈輸液配置中心）PIVAS的運(yùn)行，也把部分護(hù)士從繁重的靜脈配制任務(wù)中解放出來，降低到只有臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)配，這樣，她們就有更多的時(shí)間致力于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，更好地服務(wù)病患。PIVAS的建立是十分有必要的，是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，體現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)向以患者為中心的人性化服務(wù)的轉(zhuǎn)變，把藥師的作用推到“臺(tái)前”，提高了藥師在醫(yī)院的地位，使他們更好地以專業(yè)藥學(xué)知識(shí)指導(dǎo)臨床。目前十一頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)輸液器材的發(fā)展

1、鋼針:留置時(shí)間：大約2—4h（1957年發(fā)明的）主要適用于短期（＜4小時(shí)）的靜脈輸液治療

2、留置針：留置時(shí)間：3—5天，主要適用于需反復(fù)靜脈穿刺、輸液時(shí)間在3~10天的患者3、PICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管4、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：留置時(shí)間:2周，深靜脈穿刺中心靜脈置管

5、輸液港（VPA）:植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)?？砷L(zhǎng)期留置或不確定。植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)。

6、PN：腸外營(yíng)養(yǎng)

其它:輸液夾、精密輸液器、微量注射泵、便攜式輸液泵目前十二頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)一次性鋼針與外周靜脈留置針穿刺

（PVC外周靜脈導(dǎo)管）目前十三頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)PICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC是指經(jīng)外周插入的中心靜脈導(dǎo)管,是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，可迅速?zèng)_稀化療藥物，防治藥物對(duì)血管的刺激，因此能夠有效保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質(zhì)量。目前十四頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)PICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC是指經(jīng)上肢貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈，肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺插管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。目前十五頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）屬于血管內(nèi)管的一種，放置于大靜脈中。1.測(cè)量中心靜脈壓（中心靜脈壓，中心靜脈壓），用以評(píng)估循環(huán)生理2、大量而快速的靜脈輸液，常出現(xiàn)在失血量可能較大的手術(shù)，或者是急救時(shí)維持血壓。3.長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)期抗生素注射，長(zhǎng)期止痛藥注射的給予途徑。4.血液透析的管道，如血漿置換5.腫瘤的化療，防止化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生，防止藥液外滲目前十六頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）

經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈將導(dǎo)管插入到上下腔靜脈并保留。目前十七頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)輸液港是完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，需要用手術(shù)方法將輸液港埋植在前胸或者腹壁皮下，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。

輸液時(shí)，可將無損傷針經(jīng)皮穿刺入注射座，直接將藥液送至上腔靜脈。目前十八頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)

植入式輸液港1.感染風(fēng)險(xiǎn)低：因其操作簡(jiǎn)單，且為皮下埋植，從而降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.方便患者：無插入蝶翼針，埋植于皮下不易被別人注意。3.減少穿刺血管的次數(shù)，保護(hù)血管，減少藥物外滲的機(jī)會(huì)。4.維護(hù)簡(jiǎn)單，治療間歇期4周維護(hù)一次即可。5.使用期限長(zhǎng)：按穿刺隔膜能讓19G的無損傷穿刺針穿刺1000次，蝶翼針連續(xù)使用7天來計(jì)算，輸液港可使用19年。目前十九頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)。目的是使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證。目前二十頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀目前二十二頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)背景國(guó)家制定全國(guó)統(tǒng)一的、具體的、專業(yè)化的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)將有助于：1、規(guī)范護(hù)理人員技術(shù)操作2、提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量3、減少并發(fā)癥，保障患者的安全，提高患者的滿意度4、減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律糾紛目前二十三頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)基本原則

標(biāo)準(zhǔn)操作前后應(yīng)執(zhí)行WS/T313規(guī)定，不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生。置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無菌屏障原則。解讀最大無菌屏障包括：置管操作（CVC、PICC、PORT），應(yīng)穿戴一次性帽子、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個(gè)身體的無菌鋪巾目前二十四頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專用護(hù)理包。穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡小于2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。目前二十五頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)基本原則消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心用力擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。置管部位不應(yīng)使用丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。解讀1、減少導(dǎo)管對(duì)局部血管的刺激，避免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎2、保證充分的血液回流目前二十六頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)操作前評(píng)估

評(píng)估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。解讀評(píng)估是從被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)治療的關(guān)鍵步驟目前二十七頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)操作前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。解讀1、減少導(dǎo)管對(duì)局部血管的刺激，避免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎2、保證充分的血液回流目前二十八頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)操作前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。解讀1、謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期（小于4h）單次的靜脈輸液治療2、可用于患者單次采取血標(biāo)本3、靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液、Ph低于5或者高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時(shí)，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起組織壞疽４、頭皮鋼針的使用應(yīng)該僅限于短期或單劑量的給藥目前二十九頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)操作前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。解讀１、適用范圍：輸液時(shí)間長(zhǎng)、輸液量較多的患者；老人、兒童、躁動(dòng)不安患者；輸全血或血液制品的患者；需做糖耐量試驗(yàn)以及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者２、治療周期：通常為少于１周的治療３、適用輸血：用于成人的１４－２４Ｇ和用于兒童和新生兒的２２－２４Ｇ的外周靜脈短導(dǎo)管通?？梢杂糜谘夯蛘哐褐破返妮斪?。目前三十頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)操作前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)ＰＩＣＣ宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于在任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外.）ＣＶＣ可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）ＰＯＲＴ可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。目前三十一頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)穿刺標(biāo)準(zhǔn)穿刺ＰＶＣ穿刺（包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺）ＰＶＣ穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；小兒不宜首選頭皮靜脈；目前三十二頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)ＰＮ（腸外營(yíng)養(yǎng)）標(biāo)準(zhǔn)宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺(tái)內(nèi)進(jìn)行配置。解讀對(duì)ＰＮ配置環(huán)境、配置人員要求目前三十三頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)ＰＮ（腸外營(yíng)養(yǎng)）標(biāo)準(zhǔn)配好的ＰＮ標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時(shí)間。宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在２４小時(shí)內(nèi)輸注完畢如需存放，應(yīng)置于４℃冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注（常溫狀態(tài)下）。輸注前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時(shí)間解讀

ＰＮ放置時(shí)間及離子濃度直接影響其穩(wěn)定性，應(yīng)在２４小時(shí)內(nèi)輸注完畢目前三十四頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)ＰＮ（腸外營(yíng)養(yǎng)）標(biāo)準(zhǔn)1、應(yīng)使用單獨(dú)輸液器勻速輸注。2、單獨(dú)輸注脂肪乳劑時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說明書。3、在輸注的ＰＮ中不應(yīng)添加任何藥物解讀ＰＮ輸注應(yīng)使用單獨(dú)輸液器輸注，保證腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性。目前三十五頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)1、經(jīng)ＰＶＣ輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。2、ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ的沖管和封管應(yīng)使用１０ｍｌ以上注射器或一次性專用沖洗裝置。3、給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。解讀１、ＰＶＣ可推注鹽水、ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ通過抽回血判斷２、ＮＳ量：ＰＶＣ３－５ｍｌ／次、ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ５－２０ｍｌ／次目前三十六頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈導(dǎo)管維護(hù)解讀導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估：護(hù)士在給予藥物和溶液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)組成部分，護(hù)士應(yīng)該抽回血或者沖管來評(píng)估導(dǎo)管的通暢性

沖洗：在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置

封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封閉血管通路裝置。目前三十七頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)首選：?jiǎn)蝿┝啃∑俊㈩A(yù)沖式?jīng)_洗器；強(qiáng)烈推薦優(yōu)先使用制備好的無菌產(chǎn)品，如預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器。應(yīng)使用不含防腐劑的０.９％氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗。抑制細(xì)菌的０.９％氯化鈉溶液中含有作為防腐劑的苯甲醇。尚未確定它能夠被成人和兒童患者耐受的最大劑量。（對(duì)于成年人，２４小時(shí)它的劑量不應(yīng)超過３０毫升）目前三十八頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)輸液（血）器及輸液附加裝置的使用標(biāo)準(zhǔn)輸液附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無針接頭、過濾鏡等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接口（或接頭）的橫切面及外圍。解讀有研究表明導(dǎo)管的連接裝置可導(dǎo)致０.４％的污染機(jī)會(huì)，增加連接裝置，污染概率將成倍增加微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，可導(dǎo)致官腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。目前三十九頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)輸液（血）器及輸液附加裝置的更換標(biāo)準(zhǔn)用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器官４小時(shí)更換一次輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時(shí)都應(yīng)及時(shí)更換。外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每７天更換１次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。目前四十頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)導(dǎo)管的拔除標(biāo)準(zhǔn)外周靜脈留置針應(yīng)3-4天更換一次。應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除，拔管應(yīng)由培訓(xùn)合格的醫(yī)護(hù)人員操作。ＰＩＣＣ留置時(shí)間不宜超過１年或遵照產(chǎn)品使用說明書。靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)２４ｈ密閉性。目前四十一頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則標(biāo)準(zhǔn)1、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成2、可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)抬高制動(dòng)，不應(yīng)熱3、敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄。應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況。解讀靜脈血栓形成的判斷肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛、水腫、外周靜脈充盈，頸部或肢體運(yùn)動(dòng)困難。患肢制動(dòng)避免血栓脫落操作時(shí)降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓形成請(qǐng)血管外科會(huì)診，注射抗凝藥物目前四十二頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管堵塞１靜脈導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注生理鹽水。２確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，ＰＶＣ應(yīng)立即拔除，ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)處理并記錄。解讀１、導(dǎo)管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞２、導(dǎo)管堵塞后強(qiáng)行沖管有導(dǎo)管爆裂的風(fēng)險(xiǎn)目前四十三頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，拔除ＰＶＣ，暫時(shí)保留ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。解讀１、拔除ＰＶＣ，重新穿刺，并更換輸液系統(tǒng)。２、保留ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ，中心血和外周血同時(shí)抽取血培養(yǎng)，根據(jù)報(bào)警時(shí)間（中心血比外周血早２ｈ）判定是否有導(dǎo)管相關(guān)性感染。目前四十四頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)職業(yè)防護(hù)職業(yè)防護(hù)針刺傷防護(hù)操作按ＧＢＺ２１３（血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)原則）執(zhí)行。解讀血源性病原體職業(yè)危害預(yù)防的最有效措施是盡量完全消除工作場(chǎng)所的危害，如盡量少用銳器或針具，取消所有不必要的注射，以及采用無針系統(tǒng)進(jìn)行靜脈注射。血源性傳染病風(fēng)險(xiǎn)控制效果一覽表調(diào)查表明，安全針裝置可將傷害減少２３％－１００％，平均能減少７１％。目前四十五頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)職業(yè)防護(hù)解讀護(hù)士應(yīng)該使用一個(gè)具有被動(dòng)或主動(dòng)安全裝置的外周靜脈－短導(dǎo)管，以防止針刺傷。所有的附加裝置應(yīng)該用使用螺口連接，以保證安全連接不應(yīng)該使用針頭接入導(dǎo)管、給藥裝置、外接端口或者無針輸液接頭等處，目前四十六頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)抗腫瘤藥物防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對(duì)獨(dú)立的空間，宜在Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)垂直層流生物安全柜內(nèi)配置生物安全柜分級(jí)：Ⅱ級(jí)Ａ型：７０％氣體通過高效空氣顆粒過濾器再循環(huán)至工作區(qū)，３０％氣體經(jīng)過濾外排Ⅱ級(jí)Ｂ１型：７０％氣體過濾器外排，３０％氣體經(jīng)過濾再循環(huán)Ⅱ級(jí)Ｂ２型：無循環(huán)氣流，１００％外排Ⅲ級(jí)被設(shè)計(jì)為不透氣的密閉結(jié)構(gòu)，整個(gè)安全柜內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，所有氣體均通過高效空氣顆粒過濾器過濾排出Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)生物安全柜對(duì)化療防護(hù)都有效。研究表明：Ⅱ級(jí)Ｂ型生物安全柜和Ⅲ級(jí)生物安全柜對(duì)化療防護(hù)有重要意義。目前四十七頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)抗腫瘤藥物防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配備溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護(hù)目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等。解讀１、在化療藥物配制過程中，盡量避免藥物濺灑或溢出的發(fā)生。但并不能夠絕對(duì)避免意外發(fā)生，做好防范和應(yīng)急２、在儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)、配置和給藥的任何區(qū)域都需要具備有溢出處理箱，確保應(yīng)及時(shí)使用。目前四十八頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)抗腫瘤藥物防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)８.２.５所有抗腫瘤藥物污染物品應(yīng)丟棄在有毒性藥物標(biāo)識(shí)的容器中。解讀必須放在合適的容器中并封口，保證不發(fā)生泄露在所有容器貼上醒目的標(biāo)簽，顯示其有毒特征目前四十九頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)

三、靜脈治療的常見風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理

常見風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理

1、外滲、滲漏1、外滲、滲漏1、外滲、滲漏2、靜脈炎3、發(fā)熱反應(yīng)4、空氣栓塞5、急性肺水腫6、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的存在目前五十頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈輸液并發(fā)癥

（一）外滲、滲漏臨床表現(xiàn)：皮膚發(fā)白或半透明或水腫，伴有疼痛，皮膚緊繃，有滲出，（或）皮膚變色、有瘀傷、血腫脹等。目前五十一頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈輸液并發(fā)癥美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）級(jí)別滲出、外滲臨床表現(xiàn)0沒有癥狀

皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑小于1英寸，皮膚發(fā)涼、伴有或不伴有疼痛。2—3皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑1-6英寸，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。4皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍大于6英寸，皮膚發(fā)涼，輕到中度疼痛，可能有麻木感。皮膚緊繃，有滲出。皮膚變色，有瘀傷，腫脹?？砂夹运[，循環(huán)障礙，中度到重度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性的液體滲出。目前五十二頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)

1.輸液中有腫脹及急性燒灼痛。

2.外滲部位形成硬結(jié)，嚴(yán)重出現(xiàn)簇庖疹及水皰、潰瘍或斑塊，在潰瘍或斑塊下面可見組織壞死。3.潰瘍、斑塊部位最終出現(xiàn)堅(jiān)硬的黑色焦痂。

4.關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限。目前五十三頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)化療藥物外滲后的處理原則

1.立即停止輸入，盡量回抽。2.更換輸液器，輸入生理鹽水。局部封閉。3.抬高患肢48小時(shí)，局部冷敷或冰敷（一般用硫酸鎂濕敷）時(shí)間約為24小時(shí)。4.局部封閉：常用藥物有：生理鹽水5-10ml、碳酸氫鈉或硫代硫酸鈉2ml、利多卡因2ml、地塞米松1ml局部封閉的方法：用20ml注射器從穿刺點(diǎn)下1-2cm處作扇形皮下注射。注射范圍直徑大于10cm。5.有局部皮膚破潰時(shí)不要涂任何膏劑，應(yīng)該采用無菌換藥的方法處理，清理創(chuàng)面后也可以用高滲鹽水紗布濕敷，上面覆蓋凡士林紗布。如果有嚴(yán)重的局部組織損傷或壞死，可以請(qǐng)外科會(huì)診，清創(chuàng)處理。目前五十四頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈外滲的處理

1.熱敷：較多學(xué)者報(bào)道，熱敷可用于血管收縮劑、陽離子溶液、高滲液，如去甲腎上腺素、腎上腺素、阿拉明、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、甘露醇、鹽酸氨芥等。2.冷敷。冷敷可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴(kuò)散，從而減輕局部組織的損害，主要用于抗腫瘤藥物。3.藥物濕敷。臨床上最常用硫酸鎂進(jìn)行各種藥物外滲的濕敷。有臨床試驗(yàn)報(bào)道:紅花醇+654-2+黃連黃柏+3%硼酸+復(fù)方丹參治療效果明顯優(yōu)于硫酸鎂。4.拮抗處理。血管收縮藥物（如去甲腎上腺素、多巴胺、阿拉明）外滲可采用酚妥拉明5-10mg溶于20ml生理鹽水中作局部注射，高滲液用透明質(zhì)酸酶等。目前五十五頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)預(yù)防藥物外滲的方法

1.用適量的液體稀釋藥液，避免濃度過高。2.化療前應(yīng)該識(shí)別了解所輸入藥物的性質(zhì)，對(duì)局部和靜脈刺激程度。3.正確評(píng)估所選擇的靜脈和穿刺的部位。4.在輸入藥物前要抽回血來證明靜脈是否通暢，由另外一名護(hù)士確認(rèn)被穿刺的靜脈是否正常，正常后方可注藥。5.給藥過程中不斷觀察靜脈情況，不斷詢問病人穿刺處有無疼痛和燒灼感，對(duì)于言障礙、意識(shí)欠清患者重點(diǎn)關(guān)注。目前五十六頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)預(yù)防藥物外滲的方法

6.通過莫非氏滴管時(shí)不要給予壓力。7.對(duì)腋窩手術(shù)后上肢水腫的病人不選擇患肢靜脈給藥。8.有上腔靜脈壓迫綜合癥的病人應(yīng)該選擇下肢靜脈。9.先輸入非刺激性和非發(fā)皰劑藥物；如果都是刺激性和發(fā)皰劑藥物，應(yīng)該先輸入稀釋較少的藥物。兩種藥物之間要給予生理鹽水或葡萄糖液體。10.讓患者了解藥物外滲的癥狀，主動(dòng)參與早期觀察，對(duì)預(yù)防藥物外滲有積極作用。目前五十七頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)（二）靜脈炎1、臨床表現(xiàn)：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴畏寒發(fā)熱等全身癥狀。美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)輸液部位無紅、腫、熱、痛及不適感覺

1級(jí)局部疼痛、紅腫靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)

2級(jí)局部疼痛、紅、腫，靜脈條索狀改變，未觸及硬結(jié)

3級(jí)局部疼痛、紅腫，靜脈條索改變，可觸及硬結(jié)目前五十八頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)（二）靜脈炎

2、預(yù)防：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，藥物及注射用物均符合操作要求，嚴(yán)防輸液微粒進(jìn)入血管。（2）嚴(yán)禁在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補(bǔ)液，輸液最好選用上肢靜脈。輸入刺激性較強(qiáng)的藥物、氨基酸類或其他高滲藥液時(shí)，應(yīng)盡量選用粗血管，輸注速度要慢。（3）嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌。（4）對(duì)長(zhǎng)期靜脈輸液者要有計(jì)劃的更換注射部位。有留置針的患者，加強(qiáng)留置針留置期間的護(hù)理。（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部炎癥的抗炎能力。

目前五十九頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)（二）靜脈炎

處理：一旦發(fā)生靜脈炎，立即停止在此部位輸液，制動(dòng)并抬高患肢。局部用50%硫酸鎂濕熱敷，每次20分鐘以上，每日兩次?；蜻M(jìn)行超短波理療或用各種方法進(jìn)行中藥外敷，如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。目前六十頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)（三）發(fā)熱反應(yīng)

1、臨床表現(xiàn)：在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。輕者38C左右，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、心悸，重者高熱、呼吸困難、煩燥不安、血壓下降等。

2、處理：（1）發(fā)熱反應(yīng)輕者，減慢輸液速度，注意保暖。（2）高熱者給予物理降溫，觀察生命體征，按醫(yī)囑及時(shí)處理。（3）對(duì)嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)停止輸液，予對(duì)癥處理外，應(yīng)保留輸液器具和溶液備查。目前六十一頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)3、預(yù)防：（1）加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。認(rèn)真檢查藥物及注射用物是否符合要求。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則：安瓶割鋸后消毒；加藥注射器要嚴(yán)格執(zhí)行一人一具，不得重復(fù)使用；輸液操作規(guī)范，避免液體輸入操作時(shí)污染等。（3）加藥時(shí)避免反復(fù)多次同一部位穿刺瓶塞。（4）提高穿刺技術(shù)，盡量做到一針見血，穿刺成功后固定好，以避免反復(fù)穿刺靜脈增加污染的危險(xiǎn)。（5）注意藥物配伍禁忌。（三）發(fā)熱反應(yīng)目前六十二頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)（四）空氣栓塞

1、臨床表現(xiàn)：患者突發(fā)性胸悶，胸骨后疼痛、眩暈，血壓下降，隨即呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，病人有瀕死感。2、預(yù)防：（1）檢查輸液裝置連接是否完好，穿刺前徹底排氣。（2）輸液過程中勤巡視，及時(shí)更換添加藥物，輸液完畢及時(shí)撥針，加壓輸液需專人守護(hù)。3、處理：（1）立即置患者于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位。（2）給予高流量氧氣吸入。嚴(yán)密觀察患者病情變化。目前六十三頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)（五）急性肺水腫

1、臨床表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫樣血性痰。2、預(yù)防：（1）做好健康教育，根據(jù)不同人群、不同患者的病情調(diào)節(jié)好滴速，并且告知患者切勿隨意調(diào)節(jié)。（2）經(jīng)常巡視患者，觀察輸液速度和患者反應(yīng)感覺。3、處理：發(fā)生肺水腫時(shí)立即減慢或停止輸液，在病情允許情況下使患者取端坐位，兩腿下垂，給予高濃度氧氣吸入（6-8L/min）,予20—30%的乙醇溶液濕化氧氣，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿和平喘的藥物，必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，減少回心血量。目前六十四頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)（六）導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成

1.臨床表現(xiàn)：輸液速度減慢或停止；發(fā)熱或不舒服；無法沖洗導(dǎo)管；撤出導(dǎo)管時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管粗糙不平；胸痛；心動(dòng)過速。

2.發(fā)生原因：導(dǎo)管在血管彎曲處或關(guān)節(jié)處受壓或扭曲，導(dǎo)管內(nèi)有異物塞管腔。3.處理:

拔掉導(dǎo)管，根據(jù)醫(yī)囑溶栓。目前六十五頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈炎的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)1.靜脈炎的發(fā)生應(yīng)視為患者治療的不良后果，為護(hù)理不良事件，應(yīng)填寫不良反應(yīng)報(bào)告單。2.靜脈炎的衡量通常以美國(guó)INS（美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)）的標(biāo)準(zhǔn)為主。3.建立防治靜脈炎發(fā)生指南，對(duì)靜脈炎的發(fā)生、程度、原因以及所采取的干預(yù)措施進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并予以保留存檔。目前六十六頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加

隨著科學(xué)技術(shù)的革新、臨床實(shí)踐的深入和護(hù)理專業(yè)的發(fā)展靜脈治療發(fā)展為多途徑、長(zhǎng)時(shí)間留置的趨勢(shì)目前六十七頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈治療的風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理的定義和意義風(fēng)險(xiǎn)管理的原則風(fēng)險(xiǎn)管理的措施目前六十八頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的定義和意義定義是將發(fā)生不安全事件后的消極處理，變?yōu)椴话踩录l(fā)生前的積極預(yù)防，使護(hù)理人員積極主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和危險(xiǎn)因素。意義目前六十九頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的原則護(hù)士從“怕出錯(cuò)”的意識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的思考：“哪里可能出錯(cuò)”。管理者對(duì)差錯(cuò)的處置行為轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制行為。將危險(xiǎn)管理提高到安全管理的角度，將不安全的隱患消滅在萌芽狀態(tài)因此積極超前風(fēng)險(xiǎn)管理比消極的事后處理更安全、更科學(xué)。目前七十頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)因素

治療車封閉式與開放式。藥物自身有危險(xiǎn)致反應(yīng)源。光線、灰塵、垃圾、液體瓶口消毒與否等等。環(huán)境因素設(shè)備因素人員因素藥物因素戴口罩、注意無菌技術(shù)?；颊咭蛩芈殬I(yè)因素體質(zhì)差、過敏體質(zhì)、藥品蓄積等。目前七十一頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的措施環(huán)境管理配藥管理查對(duì)管理操作管理目前七十二頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)環(huán)境管理治療室整潔、干凈，不放雜物無菌操作前濕式清掃臺(tái)面每日2次的空氣消毒非工作人員不得隨意進(jìn)入治療室，進(jìn)入必須戴口罩目前七十三頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)配藥管理

優(yōu)化輸液流程

規(guī)范著裝，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，注意手衛(wèi)生目前七十四頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)配藥管理同類藥液可用一只注射器，并放入無菌盤內(nèi)同更換無菌巾時(shí)一同丟棄；疑有污染及時(shí)更換藥物盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，抗生素必須如此，配藥后要簽名和時(shí)間

皮試配液在2小時(shí)內(nèi)用完如抽吸的藥液因特殊情況未使用，應(yīng)標(biāo)明時(shí)間、藥名，放治療盤內(nèi)，有效期不超過2小時(shí)目前七十五頁\總數(shù)八十九頁\編于二十一點(diǎn)查對(duì)管理-1擺藥及輸液卡的查對(duì)1、輸液液體及藥液由2人查對(duì)2、輸液卡、瓶貼