醫(yī)保局保險制度改革指導意見

醫(yī)保局保險制度改革指導意見《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》公布以來，全國絕大部分地區(qū)已啟動實施基本醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險覆蓋面逐步擴大，新制度運行平穩(wěn)，保障了參保職工的基本醫(yī)療需求。同時，在改革不斷深入的過程中，也遇到一些新情況和新問題。為了妥善解決醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的新問題，需要進一步完善醫(yī)療保險政策，強化醫(yī)療保險管理，提高醫(yī)療保險服務水平。現(xiàn)就有關問題提出如下意見：一、積極探索困難企業(yè)職工醫(yī)療保障辦法（一）高度重視困難企業(yè)職工醫(yī)療保障問題，在堅持權利和義務相對應原則的基礎上，區(qū)分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障問題。（二）對有部分繳費能力的困難企業(yè)，可按照適當降低單位繳費率，先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個人帳戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險，保障其職工相應的醫(yī)療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據(jù)建立統(tǒng)籌基金的實際需要確定。對無力參保的困難企業(yè)職工要通過探索建立社會醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。（三）對關閉、破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員，要充分考慮這部分人員的醫(yī)療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫(yī)療保險待遇。（四）對仍在再就業(yè)服務中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“*”原則，落實基本醫(yī)療保險繳費資金。對出中心解除勞動關系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動關系的，應繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險。（五）各地要適應就業(yè)形式靈活多樣化的需要，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療保險制度規(guī)定，結合實際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，可采取由個人繳費的辦法將其納入基本醫(yī)療保險，并根據(jù)繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業(yè)人員可以通過職業(yè)介紹中心等勞動人事代理機構代辦醫(yī)療保險的方式實現(xiàn)整體參保，同時做好有關服務管理工作。二、完善和加強醫(yī)療保險服務管理（六）根據(jù)醫(yī)療保險管理的要求，進一步明確和細化醫(yī)療機構與零售藥店定點資格條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模、不同所有制的各類醫(yī)療機構和零售藥店納入定點范圍，特別是要逐步擴大社區(qū)衛(wèi)生服務組織等基層醫(yī)療機構的定點范圍。對定點零售藥店要強化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。（七）進一步完善和細化醫(yī)療保險管理措施。確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協(xié)議。在定點協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療服務內(nèi)容、服務質(zhì)量和費用的控制指標。對部分定點醫(yī)療機構，可以將管理措施落實到具體科室和醫(yī)務人員；要明確考核指標和辦法，考核結果要與醫(yī)療費用結算標準掛鉤，建立激勵和約束機制；對違規(guī)行為和違規(guī)費用要明確違約責任。（八）強化基本醫(yī)療保險用藥、診療和醫(yī)療服務設施等醫(yī)療服務項目及費用支出管理。要嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。在與定點醫(yī)療機構的定點協(xié)議中，要根據(jù)定點醫(yī)療機構的級別和?？铺攸c，對定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例提出具體指標；在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、大型設備檢查和一次性醫(yī)用材料使用的控制措施；對住院醫(yī)療服務要明確人均住院費用和人均住院天數(shù)的控制指標。（九）建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)控定點醫(yī)療機構和定點藥店的醫(yī)療服務和醫(yī)療費用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險日常監(jiān)督管理制度。要通過向社會公布定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用發(fā)生情況和藥品價格信息、建立醫(yī)藥專家委員會、聘請義務督查員等措施，對定點醫(yī)療機構和定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策、服務質(zhì)量和收費等情況進行輿論和社會監(jiān)督。對違規(guī)的定點醫(yī)療機構和定點藥店，經(jīng)辦機構要依據(jù)協(xié)議落實違約經(jīng)濟責任、必要時可與其終止協(xié)議；勞動保障行政部門要視情況責令其限期整改，直至取消定點資格。三、妥善處理醫(yī)療費用個人負擔問題（十）加強宣傳，提高廣大參保人員對醫(yī)療保險制度改革意義及政策的理解和認識，堅持建立合理的醫(yī)療費用分擔機制的改革方向。要對醫(yī)療費用增長趨勢、醫(yī)療保險基金收支狀況、參保人員個人醫(yī)療費用負擔情況進行科學分析，不斷完善醫(yī)療保險政策和管理辦法。（十一）妥善解決少數(shù)患者個人負擔較重的問題。對高額醫(yī)療費用患者個人負擔較重的，要通過落實公務員醫(yī)療補助和職工大額醫(yī)療費用補助以及建立企業(yè)補充醫(yī)療保險等辦法，妥善加以解決。對部分費用較高的門診慢性病導致患者個人負擔較重的，可根據(jù)統(tǒng)籌基金的承受能力支付一定比例費用。（十二）切實加強管理，杜絕濫開藥、濫檢查等不規(guī)范醫(yī)療行為。要依據(jù)臨床診療規(guī)范和用藥規(guī)范，不斷完善用藥、診療等醫(yī)療服務項目的管理措施，完善醫(yī)療服務管理辦法，強化醫(yī)療服務行為監(jiān)督檢查，嚴格控制不合理的醫(yī)療費用支出，提高基金使用效率，減少浪費，切實減輕個人負擔，維護參保人員醫(yī)療保障權益。四、提高醫(yī)療保險管理服務水平（十三）加強基礎建設，完善管理制度，樹立服務意識，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務流程。在同一城市對醫(yī)療機構和零售藥店要逐步實現(xiàn)統(tǒng)一定點。加強對異地安置人員和轉診、轉院等異地就醫(yī)人員的管理和服務，可通過跨地區(qū)確定定點醫(yī)療機構、委托異地經(jīng)辦機構管理等辦法，按規(guī)定及時為異地安置和異地就醫(yī)人員支付醫(yī)療費用。（十四）強化醫(yī)療保險基金征繳和管理，健全基本數(shù)據(jù)統(tǒng)計制度和醫(yī)療費用監(jiān)測系統(tǒng)。要采取切實措施，提高醫(yī)療保險基金的征繳率，做到應收盡收。醫(yī)療保險基金要及時建帳入戶，對統(tǒng)籌基金、個人帳戶、公務員醫(yī)療補助、大