區(qū)域阻滯提高小兒麻醉安全性左云霞

區(qū)域阻滯提高小兒麻醉安全性四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科左云霞目前一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)病例一（來(lái)自基層醫(yī)院）

患兒，男，2歲2月，14kg,“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝包塊6h+”入院?；純?小時(shí)前午餐后與家人嬉戲時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝包塊，不可回納入腹腔，患兒哭鬧不止，急診入院診斷為“左腹股溝斜疝嵌頓”，擬行“左腹股溝斜疝嵌頓松解+疝囊高位結(jié)扎術(shù)”。查體：生命體征平穩(wěn)，蛙腹，患兒哭鬧不止，無(wú)法詳細(xì)查體，患兒家屬自訴2小時(shí)前進(jìn)食牛奶150ml。目前二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)麻醉過(guò)程選擇不插管靜脈麻醉，氯胺酮96mgim，力月西0.5mgiv。麻醉開(kāi)始10分鐘后，手術(shù)開(kāi)始，術(shù)者在回納腸管時(shí)，發(fā)現(xiàn)患兒呼吸道不通暢，呼吸動(dòng)度減弱，血氧飽和度下降至85%，立即叫停手術(shù)，發(fā)現(xiàn)口腔有大量胃內(nèi)容物，予以口腔吸引，緊急行氣管插管，丙泊酚20mgiv加深麻醉，充分吸引后行機(jī)械通氣，血氧飽和度回升至100%，繼續(xù)手術(shù)，手術(shù)后患兒清醒拔管。目前三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)病例二患兒，男，2歲，體重11kg診斷左腹股溝斜疝，在基礎(chǔ)麻醉加局麻下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)由于家長(zhǎng)未按醫(yī)生囑咐在術(shù)前為患兒禁食，術(shù)日晨為患兒食用一袋牛奶（約150ml），麻醉前未能給醫(yī)生講明按常規(guī)術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.3mg，入手術(shù)室后肌注氯氨酮55mg，患兒嚴(yán)重哭鬧約5分鐘后突然咳嗽，呃逆，惡心，隨之發(fā)生嘔吐。目前四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)病例二（來(lái)自DXY）立即將患兒頭側(cè)向一邊，因吸引器尚未準(zhǔn)備，以手指從嘴中掏出部分嘔吐物。此時(shí)患兒呼吸停止，面部發(fā)紺嚴(yán)重，測(cè)脈搏約180次/分，迅速準(zhǔn)備氧氣并氣管插管，但喉鏡窺喉時(shí)發(fā)現(xiàn)咽腔分泌物較多，聲門無(wú)法暴露，備好吸引器吸凈嘔吐物并插入氣管導(dǎo)管后，患兒心跳已停止。因未建立靜脈通路，從氣管注入腎上腺素稀釋液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,純氧手控呼吸并胸外按壓，心搏仍未恢復(fù)，繼續(xù)腎上腺素2mg,阿托品1mg氣管內(nèi)注入仍無(wú)效，終因搶救無(wú)效死亡。目前五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)發(fā)生原因？目前六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)病例三患兒，男，16月，9.5kg，門診病人，因雙耳下淋巴結(jié)腫大擬于2009年2月6日行淋巴結(jié)活檢術(shù)?；純喊l(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)好，無(wú)發(fā)熱、流涕、咳嗽等上呼吸道感染癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)。目前九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)麻醉誘導(dǎo)及維持患兒10：00入室，10：05面罩吸入8%七氟醚，入睡后將七氟醚減小到4-5%維持，監(jiān)測(cè)SpO2100%，ECG，HR160次/分，建立靜脈通路，在托下頜無(wú)反應(yīng)后置入1.5號(hào)喉罩，然后將頭偏向右側(cè)，通氣良好，雙肺呼吸音清晰。靜脈給予芬太尼20ug，用4-5%七氟醚維持麻醉。10：15手術(shù)開(kāi)始，切皮后患兒出現(xiàn)體動(dòng)，喉罩不能通氣。目前十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)10：17立即拔出喉罩，面罩給氧，給予異丙酚20mg，司可林20mg，SpO2由90%下降至60%，心率最低下降至80次/min，通氣困難立即插入3.5號(hào)的氣管導(dǎo)管，此時(shí)感覺(jué)通氣阻力高，雙肺可聞及廣泛干鳴給予地塞米松5mgiv，加深麻醉(異丙酚5mg/kg/min，瑞芬0.2ug/kg/min)，持續(xù)手控通氣，但氧飽和度沒(méi)有明顯改善，ETCO2高目前十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)立即予腎上腺素0.015mgiv，甲強(qiáng)龍8mgiv

SpO2短暫上升至80%后又下降給予腎上腺素0.015mgiv，氨茶堿0.03mgiv，仙林1mg，改善仍不明顯，持續(xù)泵入腎上腺素0.05ug/kg/mi雖經(jīng)一系列的處理，但是通氣仍然不好，氣道壓維持在30-35cmH2O左右時(shí)，潮氣量只能維持在20-40ml，HR在120-160次/分，BP60/30-80/40mmHg，ETCO2為60-80cmH2O，SpO2維持在60-80%約有30min左右為什么這個(gè)患兒出現(xiàn)這些情況？目前十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)患兒第二天晨發(fā)生左側(cè)自發(fā)性氣胸吸氧時(shí)SpO2：70%-80%家長(zhǎng)經(jīng)考慮不愿行胸腔閉式引流術(shù)遂簽字出院，放棄治療，患兒當(dāng)天死亡病理學(xué)檢查結(jié)果：送檢組織為嗜酸性肉芽腫或朗格漢斯組織細(xì)胞增生？需進(jìn)一步作免疫組化目前十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)小兒麻醉方法選擇手術(shù)部位和類型患兒的全身情況麻醉醫(yī)生的知識(shí)和技能目前十六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)小兒術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物選擇阿片類藥物氯胺酮局部麻醉藥物目前十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)廣義局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)術(shù)中和術(shù)后早期鎮(zhèn)痛完善避免全身系統(tǒng)影響尤其避免阿片類藥物的全身不良反應(yīng)目前使用的局部麻醉藥物也比較安全保留自主呼吸對(duì)麻醉機(jī)的要求相對(duì)低目前十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)小兒常用局部麻醉藥物利多卡因：起效快，作用時(shí)間短。常用濃度0.5%。最大劑量5mg/kg(不加腎上腺素）和7mg/kg(加腎上腺素。布比卡因：起效慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.0625%-0.25%。依照其濃度不同，可以產(chǎn)生感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯。最大劑量2.5mg/kg。羅哌卡因：起效時(shí)間和維持時(shí)間和布比卡因類似，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間較短，強(qiáng)度也較弱，其應(yīng)用濃度為0.0625%-0.25%。最大劑量2.5mg/kg。目前二十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)局部麻醉藥物的使用方法局部浸潤(rùn)麻醉外周神經(jīng)阻滯腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)阻滯指根神經(jīng)阻滯、陰莖根部神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)麻醉等等區(qū)域阻滯硬膜外麻醉、骶管麻醉、目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)局部浸潤(rùn)/神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)下例患兒實(shí)施小手術(shù)時(shí)，不輕易實(shí)施氣管插管全麻而改用局部浸潤(rùn)/神經(jīng)阻滯麻醉輔助面罩吸入麻醉鎮(zhèn)靜術(shù)前有嚴(yán)重呼吸道問(wèn)題如先天性吼喘鳴患兒嚴(yán)重哮喘患兒肺部感染患兒全身情況極差目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉的適應(yīng)癥短小手術(shù)可在單純局部浸潤(rùn)麻醉下完成短小手術(shù)面罩吸入七氟烷+局部浸潤(rùn)麻醉（危重患兒尤其是肺部感染者）短小手術(shù)喉罩吸入七氟烷+局部浸潤(rùn)麻醉氣管插管全身麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉，可減少芬太尼使用量，有利早拔管非肢體手術(shù)不方便使用神經(jīng)阻滯者，術(shù)后傷口鎮(zhèn)痛目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)床旁超聲引導(dǎo)術(shù)中穿刺活檢目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)手術(shù)切口局部浸潤(rùn)麻醉目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)小兒神經(jīng)阻滯麻醉適用范圍：從頭到腳的手術(shù)都可以考慮單獨(dú)使用或者聯(lián)合全身麻醉小兒神經(jīng)阻滯麻醉的進(jìn)展盲穿阻滯神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯

1995:Kapraletal,ViennareporttheuseofUS

guidancefornerveblocks提高成功率和麻醉效果提高安全性減少局麻藥用量縮短起效時(shí)間延長(zhǎng)阻滯時(shí)間提高病人滿意度準(zhǔn)確目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)神經(jīng)阻滯腰麻硬膜外阻滯（胸段，腰段，骶管）UpperExtremityBlocks Interscaleneblock Supraclavicular Infraclavicular Axillary Peripheralblocksattheelbow/wristLowerextremityblocks Femoralnerve Lateralfemoralcutaneous Saphenousnerve Sciaticnerve Subgluteal Midgluteal Poplitealfossa目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)局部麻醉藥物神經(jīng)阻滯推薦劑量MillerAnesthesia7thEd目前三十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)小兒四肢手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)新生兒多指切除術(shù)----腕阻滯目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)臂叢神經(jīng)阻滯常用局麻藥1）利多卡因10mg/kg,濃度為0.75%-1.5%。藥液中加入腎上腺素。鎮(zhèn)痛藥效可超過(guò)2小時(shí)。2）布比卡因2mg/kg,濃度0.25%-0.5%，起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)。3）羅哌卡因2mg/kg,濃度0.25%-0.5%，起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)。目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)臂叢神經(jīng)阻滯

年齡(歲）藥量（ml）<131－36－94－69－117－914－2010－1221－2513－1528－35目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)臂叢神經(jīng)阻滯——腋路目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腋路臂叢阻滯麻醉目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)經(jīng)阻滯目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)全身麻醉+外周神經(jīng)阻滯加快麻醉恢復(fù)目前四十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)小兒胸腹手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)髂腹下神經(jīng)阻滯0.25%布比卡因或者羅哌卡因，嬰兒最大劑量不超過(guò)2mg/kg

目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)先天性食道閉鎖-椎旁阻滯目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)胸段椎旁阻滯的解剖基礎(chǔ)椎旁阻滯47目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)方法設(shè)計(jì)48目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)病房各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分變化趨勢(shì)超聲引導(dǎo)下雙側(cè)椎旁阻滯對(duì)兒童漏斗胸矯正術(shù)鎮(zhèn)痛效果及患兒術(shù)后不良行為的研究49目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)PerioperativePoint-of-CareUltrasonography-

ThePastandtheFutureAreinAnesthesiologists’HandsAnesthesiology,V115?No3目前五十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)高返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患兒哪種麻醉方法更安全？目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)小兒先天性無(wú)肛的麻醉-骶管阻滯+鎮(zhèn)靜目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)骶管阻滯目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)骶管阻滯目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)硬膜外阻滯骶管阻滯目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)骶管阻滯使用范圍廣：包皮環(huán)切術(shù)、睪丸固定術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)，尿道下裂手術(shù)，下肢手術(shù)等藥物：總量0.5-1ml/kg,20ml封頂。1%利多卡因0.25%布比卡因0.2%羅哌卡因目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)病例四患兒，男1歲，體重10Kg。因“馬蹄足”擬行手術(shù)治療。術(shù)日，對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，手控通氣順利。Macintosh喉鏡暴露聲門后，擬插入4號(hào)氣管導(dǎo)管。過(guò)聲門后導(dǎo)管無(wú)法繼續(xù)向下插入。然后分別更換3.5號(hào)和3號(hào)氣管導(dǎo)管，仍然無(wú)法通過(guò)。追問(wèn)病史，患兒平時(shí)容易感冒，且咳濃痰。考慮可能存在氣管狹窄，放棄氣管插管，并暫停手術(shù)。插入1.5#喉罩。待患兒呼吸恢復(fù)后，拔出喉罩后，送PICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)后行胸部CT以及氣管三維成像：頸胸段氣管狹窄（甲狀腺至胸3椎體水平），最狹窄內(nèi)徑僅。另日，患兒在骶管麻醉合并不插管麻醉（3mg/kg/hPropofol持續(xù)泵注下）順利完成手術(shù)目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺間隙選擇L4-5或L3-422G穿刺針適用于全部小兒注射速度為0.2ml/s藥量為0.5%布比卡因目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前六十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)小兒發(fā)育特點(diǎn)出生時(shí)，硬膜終止在S3-4,脊髓終止于L3-4要盡量避免L3以上間隙的硬膜外穿刺，否則有損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)有穿破硬膜的風(fēng)險(xiǎn)，要反復(fù)抽吸測(cè)試1歲時(shí)，硬膜終止在S2,脊髓終止于L1有髓神經(jīng)纖維的髓鞘發(fā)育不完善，低濃度的局部麻醉藥物就容易透過(guò)目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于十四點(diǎn)SafetyofRegionalAnalges