(3.8.1)-臨床專業(yè)心電圖概論

第五篇·第一章心電圖檢查（electrocardiogram，ECG）心電圖概述心臟在每個心動周期中，起搏點、心房、心室相繼興奮，產(chǎn)生電生理變化，通過心電描記器從體表引出多種形式的電生理變化的圖形（簡稱ECG）。心電圖是心臟興奮時電生理活動的發(fā)生、傳播及恢復(fù)過程的客觀記錄。心電圖的臨床應(yīng)用一、對某些疾病有極大幫助，甚至有決定性診斷價值；（1）心律失常（Arrhythmia）；診斷首選項目，不可替代。（2）急性心肌缺血、急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）的診斷，快速、簡單、可靠，并能估計梗死部位、范圍、觀察其演變過程。與實驗診斷學(xué)依據(jù)相輔相成。（3）當(dāng)心臟肥大（cardiomegaly）時、區(qū)分左或右心室肥厚、心房肥大等心電圖的臨床應(yīng)用2.有較大診斷意義：（1）心包炎（pericarditis）、心肌炎（myocarditis）（2）心絞痛（stenocardia）發(fā)作時（3）血鉀過高或過低（4）洋地黃（digitalis）、奎尼?。╭uinindium）等藥物中毒心電圖的臨床應(yīng)用3.有一定的輔助診斷價值：（1）急性或慢性肺源性心臟?。?）慢性冠狀動脈供血不足4、廣泛應(yīng)用于各種危重病人的搶救、麻醉監(jiān)測、用藥監(jiān)測、飛行員、航天員的生理監(jiān)測等。臨床應(yīng)用評價：物美價廉物超所值第一節(jié)臨床心電圖基本知識一、心電圖的產(chǎn)生原理從關(guān)于WillamEinthoven的故事開始?xì)v史溯源A、心電圖描記器的發(fā)明人

——荷蘭WillamEinthoven博士心電圖描記器的工作原理WillamEinthoven（威廉姆.愛因托芬）：荷蘭,Leiden（萊頓）大學(xué),1860年--1927年。荷蘭生理學(xué)家。由於研究心電圖機(jī)理﹑發(fā)明心電圖描記器,獲1924年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。肢體導(dǎo)聯(lián)形成的Einthoven三角，就是以之命名。

1903年，荷蘭醫(yī)生、生理學(xué)家威廉·埃因托芬發(fā)明了弦線式檢流計，從而帶來了心電圖歷史上的第一次突破。與今天可以粘在皮膚上的電極不同，埃因托芬的裝置必須在記錄心電圖時把受檢者雙臂和一只腿泡在盛有鹽水的桶里，以增強(qiáng)導(dǎo)電性。2、心電活動的三維立體研究

——美國心臟科專家FrandNWilson定義了后來被稱為“Wilson中心電端”的概念，是現(xiàn)代空間向量心電描記術(shù)的先驅(qū),其直接成果是胸導(dǎo)聯(lián)的應(yīng)用心電圖基本理論知識心臟機(jī)械收縮之前先產(chǎn)生電活動。心肌細(xì)胞靜息狀態(tài)下膜外排列著陽離子帶正電荷，膜內(nèi)排列著陰離子帶負(fù)電荷，保持著平衡極化狀態(tài)，不產(chǎn)生電位變化心肌細(xì)胞極化狀態(tài)模式圖（一）心肌細(xì)胞電位變化規(guī)律（靜息狀態(tài)）靜息狀態(tài)下，膜外正電荷，膜內(nèi)負(fù)電荷，不產(chǎn)生動作電位。（刺激后）刺激后，細(xì)胞膜除極化，膜內(nèi)外正負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，產(chǎn)生局部電流。1.極化階段2.除極階段B、除極時電偶：電源（正電荷）在前（圖右邊），電穴（負(fù)電荷）在后（圖左邊）。電流（正電荷的定向移動）從電源到電穴（從右向左），直至整個細(xì)胞除極完畢。除極推進(jìn)方向電流前進(jìn)方向

除極波方向：①檢測電極對著電源（即面向除極方向），如圖所示C位置探測電極此位置心肌細(xì)胞除極時候可記錄到一個向上的波（負(fù)向波）。②檢測電極對著電穴（即背離除極方向），如圖所示同一個心肌細(xì)胞A位置的探測電極，此位置心肌細(xì)胞除極時候可記錄到一個向下的波（負(fù)向波）。③檢測電極在中部，即電極先對著電源，后電極對著電穴，波形正負(fù)雙向。3.復(fù)極階段（復(fù)極后）細(xì)胞膜復(fù)極完畢，膜內(nèi)外正負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，在這個過程中產(chǎn)生局部電流。（復(fù)極開始狀態(tài)）復(fù)極開始時，膜外為負(fù)電荷，膜內(nèi)正電荷，不產(chǎn)生動作電位。心肌細(xì)胞復(fù)極模式圖復(fù)極推進(jìn)方向電流前進(jìn)方向因此，單個心肌細(xì)胞除極時候，探測電極測得波形向上，而復(fù)極時候同一位置探測電極測得波形向下復(fù)極波方向：①檢測電極對著電源（即背離復(fù)極前進(jìn)方向），如圖A位置心電圖記錄一個向上的波（正向波）。②檢測電極對著電穴（即面向復(fù)極前進(jìn)方向）如圖C位置心電圖記錄一個向下的波（負(fù)向波）。③檢測電極在中部，即電極先對著電穴，后電極對著電源，波形負(fù)正雙向。

因此單個心肌細(xì)胞的復(fù)極波方向與除極波方向相反。AC復(fù)極時電流前進(jìn)方向與復(fù)極前進(jìn)方向相同，但與除極時候的電流推進(jìn)方向相反。單個細(xì)胞除極與復(fù)極產(chǎn)生的電流方向相反問題：整個心肌呢？除極推進(jìn)方向：心內(nèi)膜心外膜復(fù)極推進(jìn)方向：心外膜心內(nèi)膜故:心電圖記錄到整個心室肌除極與復(fù)極時候產(chǎn)生的電流方向相同。心電圖的形成總結(jié)（summary）心肌除極與復(fù)極時產(chǎn)生一定強(qiáng)度的電流，心房和心室的電激動經(jīng)人體組織傳到體表，利用心電圖機(jī)記錄下心電活動變化的曲線圖形即是心電圖。二心電向量（electrocardialvector）1、方向相同的向量相加，心電向量方向不變。2、方向相反的向量相減，綜合向量與較大的心電向量一致。3、方向或角度的向量按平行四邊形法則綜合。（三）心電圖形成影響因素A、心肌細(xì)胞數(shù)目：數(shù)目越多，探查電極信號越大，電壓越高。例如：左室肥大，左室心肌體積增多，電壓≥2.5mvB、距離：探測電極位置與心肌細(xì)胞之間的距離，距離越遠(yuǎn)電壓越小。例如：肺氣腫病人，含氣量增多，與心肌細(xì)胞之間的距離增寬，電位表現(xiàn)為低電壓。心包積液病人，由于大量積液，使探查電極離心臟遠(yuǎn)，出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)低電壓。C、探測電極位置與除極方向角度變化：不同的角度產(chǎn)生的心電圖圖形各異，角度越大，探測電極接受的心電向量投影越小，電位越弱，參見圖7-9。心電綜合向量：是心肌瞬間無數(shù)個三維除極方向的能量大小綜合而形成，遠(yuǎn)非簡單的兩個向量的加減整體的心電向量空間向量環(huán)在切面投影----心電向量圖額面橫面空間向量環(huán)在切面投影----心電向量圖右→左上→下后→前心室除極復(fù)極過程與體表心電圖的關(guān)系（一）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)二、心電圖各波段組成和命名心房竇房結(jié)結(jié)間束左右束支浦肯野纖維房室結(jié)希氏束心室右房左房右室左室1、心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)

竇房結(jié)→房室束（結(jié)間束）→房室結(jié)→希氏束（房室束）→左右束支、間隔支→浦氏纖維。房室束走行于右心房，前中后三條，從前房室束分出一條房間束到達(dá)左房。左束支分為左前分支與左后分支兩條，左前分支分布于左室壁的前上部，左后分支分布于左室壁的后下部。2、心臟的起搏系統(tǒng)心臟各部位興奮沖動頻率：竇房結(jié)：60—100次/分，心房肌：50—60次/分，房室結(jié)：40—50次/分，冠狀竇：40—50次/分，心室?。?0—40次/分。心肌細(xì)胞具有興奮性、傳導(dǎo)性、應(yīng)激性、收縮性。（二）心電圖各波的形成和命名PQRSTR波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波Q波：

R波之前的負(fù)向波S波：

R波之后的第一個負(fù)向波R’波：S波之后的正向波S’波：R’

波之后的負(fù)向波QS波：QRS波只有負(fù)向波R波：QRS波只有正向波振幅小可稱為q、r、s、r’、s’①振幅大于或小于0.5mv來區(qū)分大小寫字母②小波小于1/2大波就用大小寫字母來區(qū)分。課堂小練習(xí)1課堂練習(xí)2心電圖各波段心電活動P波最早出現(xiàn)較小的波，心房除極波P-R段反映心房復(fù)極過程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動。即心房開始復(fù)極到心室開始除極時間。P-R間期P波與P-R段合計，代表房室傳導(dǎo)時間即心房開始除極到心室開始除極的時間。QRS波群左、右心室除極全過程S-T段QRS波群終點到T波起點的一條直線，代表心室緩慢復(fù)極的過程T波心室快速復(fù)極的過程。Q-T間期心室開始除極到復(fù)極完畢全過程的時間二、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系

導(dǎo)聯(lián)：

在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法。1.肢體導(dǎo)聯(lián)（1）標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)--電路連接方式1、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。（圖2-1）Ⅰ導(dǎo)：左右上肢連接，左手端為正極，右手端為負(fù)極；Ⅱ?qū)В河疑现笙轮B接，左下肢端為正極；Ⅲ導(dǎo)：左上肢左下肢連接，左下肢端為正極；

2、加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF，見圖2-2。

aVF：左下肢接正極，左、右上肢接負(fù)極。aVL：左上肢接正極，右上肢與左下肢接負(fù)極；aVR：右上肢接正極，左上肢與左下肢接負(fù)極；++++++0ⅠⅠⅠⅡⅡⅡⅢⅢⅢaVLaVFaVRaVLaVLaVRaVRaVFaVF+=肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與額面六軸系統(tǒng)

ABC

ABC標(biāo)I、II、III導(dǎo)聯(lián)所反映平面上的心電向量大小和方向示意圖情況肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)（額面六軸系統(tǒng)）—反映額面上的心電向量大小和方向情況額面六軸系統(tǒng)上各導(dǎo)聯(lián)特測到的心電向量

大小和方向情況示意圖2.胸前導(dǎo)聯(lián)--電路連接方式導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點V4左鎖骨中線與5肋間隙交點V5V4水平與腋前線交點V6V4水平與腋中線交點

胸導(dǎo)聯(lián)放置后水平面探測效果示意圖胸導(dǎo)聯(lián)放置后在水平面上的心電向量

探測方向示意圖胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況胸導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映水平面上的心電向量大小和方向探測示意圖一、ECG測量

A、心率的測量

B、振幅的測量

C、時間的測量

D、心電軸測量

E、鐘向轉(zhuǎn)位第二節(jié)心電圖測量和正常值心電圖多描記在特殊的記錄紙上。走紙速度為25mm/s時，每兩條縱線間代表0.04s，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm時，兩條橫線間表示0.1mV。（一）心率的計算1.心律規(guī)則時

每分鐘心率=60／R-R（或P-P）間期。例：

R-R間期=0.8sHR=60/0.8=75次/分心率測量示例心率=例如：在某一組心電圖上測出5個P-P間距分別是0.86s、0.82s、0.81s、0.90s、0.86s.60P-P（或R-R）間距平均值（s）則其平均值為:（0.86s+0.82s+0.81s+0.90s+0.86s）/5=0.85s其心率為:60/0.85=70次/分2.心律不規(guī)則時（1）可以數(shù)30大格（共6秒）內(nèi)的QRS波群或P波個數(shù)，乘以10，即為每分鐘的心室率或心房率。（2）測量5個及5個以上R-R或P-P間距，計算其平均值，再用60除以該平均值即為每分種心室率或心房率。3.估算心率

根據(jù)R-R或P-P間距的大格數(shù)（每格0.2秒），可大約估算心率。一般規(guī)律如下：心率=300／大格數(shù)。R-R間期HR1大格———300次/分2大格———150次/分3大格———100次/分4大格———75次/分5大格———60次/分150300R100607550注：示例1：R-R間距為3個大格，心率＝300÷3＝100次/分即測量橫坐標(biāo)P波及QRS波群：最寬的導(dǎo)聯(lián)P-R間期：P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián)Q-T間期：最長的導(dǎo)聯(lián)測量應(yīng)從波形起點的內(nèi)緣測到波形終點的內(nèi)緣（三）時間的測量（三）時間的測量心電圖各波時間測量方法示意圖間期測量：開始或結(jié)束為負(fù)向波時，自上緣轉(zhuǎn)折最明顯處測量；開始或結(jié)束為正向波時，自下緣轉(zhuǎn)折最明顯處測量。3、間期測量：開始或結(jié)束為負(fù)向波時，自上緣轉(zhuǎn)折最明顯處測量；開始或結(jié)束為正向波時，自下緣轉(zhuǎn)折最明顯處測量。（四）振幅的測量心電圖各波振幅測量方法示意圖正向波以等電位線上緣開始測量，負(fù)向波以等電線下緣開始測量（四）心電軸的概念心電軸表示了心臟除極波的總體方向（或者叫心電綜合向量）在額面上的投影。在心電傳導(dǎo)系統(tǒng)正常的時候，心電軸方向和心臟中心肌細(xì)胞數(shù)量多的部位有關(guān)。心電軸的方向大致從右肩指向左腿。與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)成-30°到+90°的心電軸也被認(rèn)為是正常的。如果左心室活動增加或者心肌組織增多，心電軸會向左偏轉(zhuǎn)超過-30°，稱之為“電軸左偏”，相對應(yīng)的，某些情況下右心室高負(fù)荷或者肥大，電軸向右偏轉(zhuǎn)超過+90°，稱為“電軸右偏”。即使心肌組織數(shù)量不出現(xiàn)變化，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的紊亂也可以干擾心電軸的偏轉(zhuǎn)（四）心電軸測量A、目測法：B、做圖法：從左上圖可見，電軸測量滿足平行四邊形法則。C、查表法：正常心電軸范圍為-30°~+90°2、檢測方法：（A）目測法：看Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的主波方向:

Ⅰ、Ⅲ均向上，電軸不偏；Ⅰ向上，Ⅲ向下---左偏；Ⅰ向下，Ⅲ向上---右偏；Ⅰ、Ⅲ均向下---嚴(yán)重右偏。采用Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)測定，近年有學(xué)者建議采用Ⅰ和aVF兩個互相垂直的導(dǎo)聯(lián)測定。尖對尖，向右偏；口對口，向左走。0o+90o-90o左上象限（電軸左偏）右下象限（電軸右偏）±180o左下象限（正常心電軸）右上象限（極度右偏）ⅠⅢaVF-30o

目測法（B）：根據(jù)Ⅰ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向

Ⅰ

avF不偏左偏（背道而馳）右偏（針鋒相對）山砰撬羞妖閉旭梭餓道鏟喬鹿張驅(qū)粘怔兼五斂捉懼靜昨設(shè)戈霖翅汰祭納綢第二節(jié)心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)第二節(jié)心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)（B）振幅法（作圖法）1、I導(dǎo)聯(lián)QRS波群的代數(shù)和（R波為正，Q、S波為負(fù)）記于六軸系統(tǒng)中的I導(dǎo)聯(lián)軸上。2、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的代數(shù)和記于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸上。3、自上述兩點各引垂線，兩垂線相交于一點A，連接O點與A點，OA即為所求的心電軸，OA與I導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)的夾角即為心電軸的角度。（3）查表法：將I和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的振幅代數(shù)和值查表求心電軸。電軸右偏電軸左偏正常-30°~+90°正常正常電軸左偏-30°~-90°見于左前束支阻滯或前壁心肌梗死時的病理性Q波出現(xiàn)時。電軸左偏出現(xiàn)在在懷孕的女性和肺氣腫病人時被認(rèn)為是正常的。電軸右偏+90°~+180°見于左后束支阻滯，高位側(cè)壁心肌梗死時病理性Q波出現(xiàn)，或者右心室容量負(fù)荷過高兒童出現(xiàn)電軸右偏是正常的。電軸右偏也是右位心的表現(xiàn)之一。電軸極度右偏+180°～190°罕見（五）鐘向轉(zhuǎn)位方法：自心尖部朝向心底部觀察。V1、V2代表右室V3、V4代表過渡區(qū)V5、V6代表左室心臟鐘向轉(zhuǎn)位示意圖順鐘向轉(zhuǎn)位：

V3、V4圖形出現(xiàn)在V5、V6上，心臟轉(zhuǎn)向左心室，見于右心室肥大。逆鐘向轉(zhuǎn)位：

V3、V4圖形出現(xiàn)在V1、V2上，心臟轉(zhuǎn)向右心室，見于左心室肥大。順鐘向轉(zhuǎn)位

①方向：PⅠ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，PaVR倒置②形態(tài)：圓鈍，可輕度切跡，峰距﹤0.04s③時間:﹤0.12s④振幅：肢導(dǎo)聯(lián)﹤0.25mV

胸導(dǎo)聯(lián)﹤0.20mVPtfv1（P波終末電勢）絕對值

﹤0.04mm.s1.P波（Pwave）

二、正常心電圖波形特點與正常值2.P-R間期(P-Rinterval)

PR正常值0.12~0.20秒，代表了房室傳導(dǎo)時間。年齡越大，心率越慢，P-R間期越長，年齡越小，心率越快，P-R間期越短。3.QRS波群(QRScomplex)

意義：代表心室肌除極的電位變化，QRS向量環(huán)先右前下方，再向左前下方，然后左后下方，最后經(jīng)左后下方回到起點。時限：

0.06~0.10秒正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特點1.時間：

0.06～0.10秒，＜0.11秒2.形態(tài)和振幅：

(1)形態(tài)肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)主波向上，aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下胸導(dǎo)聯(lián)：較恒定，V1～V6R波逐漸增高，S波逐漸變小，

R/S由小變大；V1、V2呈rS,R/S〈1；V3、V4呈RS，R/S=1；

V5、V6呈Rs,qR,qRs，R/S〉1。QRS波群QRS（2）電壓（振幅）至少一個肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.5mV，至少一個胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.8mV，否則為低電壓。左心室：RⅠ＜1.5mV,RavL＜1.2mV，

RavF＜2.0mV，RI+SⅢ＜2.5mV，

Rv5＜2.5mv，Rv5+Sv1＜4.0mV（男）

Rv5+Sv1＜3.5mV（女）右心室：Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.05mV，

RavR＜0.5mV,

3.Q波：時間：

＜0.04s

振幅：

Q波＜同導(dǎo)聯(lián)?R波

異常Q波（病理性Q波）：Q波過深或過寬，時間〉0.04s，振幅≥同導(dǎo)聯(lián)?R波。Q波的時間Q波深度測定方法：從基線下緣測至Q波最低點。正常值＜1／4RQ波的振幅QQ波時間測量：從Q波起點測至基線與Q波結(jié)束相交點（內(nèi)側(cè)緣），正常值＜0.04秒Q4.R峰時間（又稱室壁激動時間，RpeaktimeRpt）

概念：

QRS起點到R波頂端垂直線的間距(如有R’波應(yīng)測至R’峰，R峰呈切跡，測至切跡第二峰)

時限：≤0.04s(在V1、V2)≤0.05s(在V5、V6)Rpt

各種波形的R峰時間測定無R峰時間（4）J點

QRS波群的終末與ST段起始之交接點大多數(shù)在等電位線上隨ST段偏移而偏移上移：提示心室早期復(fù)極（除極未完，部分復(fù)極開始）下移：心動過速，使心室除極和心房復(fù)極并存。J點示意圖（5）ST段代表心室緩慢復(fù)極，一般位于等電位線上J點后0.04s開始測量至T波的開始

偏移正常范圍：(1)下移:所有導(dǎo)聯(lián)ST段下移≤0.05mV(2)抬高:所有肢導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高≤0.1mVV1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.3mVV3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.5mV1、判斷ST段的偏移關(guān)鍵是確定J點2、J點為QRS波群的終末與ST段起始之交接點3、J點后0.04s開始測量至T波的開始ST段的改變正常可較等電位線稍高或稍低，抬高分為上斜型、水平型、弓背向上型、弓背向下型；壓低分為上斜型、水平型、下斜型、魚鉤型。弓背向下型抬高上斜型抬高水平型抬高弓背向上型抬高四種類型的ST壓低

1）ST段水平型下移（缺血型下移）：ST段平直延長其水平延長線與R波頂峰垂線構(gòu)成90°角，多見于冠狀動脈病變時，ST段下移超過0.05mv時有臨床意義。2）ST段呈上斜狀下移，ST段平行延長線與P波頂峰垂線形成的角度為81°—89°之間，其下移幅度達(dá)0.075mv時有臨床意義。3）呈下斜狀下移該種ST段常見于左室勞損,束支阻滯,預(yù)激綜合癥時。ST段形成時不在基線停留傾斜向下使T波形成負(fù)正雙向，ST角>90°，這種下斜狀下移，診斷標(biāo)準(zhǔn)和ST段下移幅度無關(guān)，只要形態(tài)具備就可診斷。4）ST段呈魚鉤狀下移：該種ST段常見于服用洋地黃類藥物的患者①ST段起點與S波降支融合，形成一條拋物線。②該拋物線末端與T波升支融合，使拋物線呈一種魚鉤樣改變。水平型壓低下斜型壓低上斜型壓低上斜型壓低魚鉤型壓低5.

T波（Twave）形態(tài)：兩支不對稱，上升支平緩，下降支陡方向：I、II、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR向下其余可直立、平坦、倒置、雙相振幅：QRS波群直立的導(dǎo)聯(lián)，T波電壓應(yīng)不小于同一導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。（7）Q-T間期正常范圍：約0.32-0.44