急性腹痛畢曉峰

急性腹痛畢曉峰第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一定義：急性腹痛（acuteabdominalpain）是指病人自覺腹部突發(fā)性疼痛。是一種主觀感覺，同時受病理和心理兩方面制約，至今尚沒有一種判定腹痛是否存在以及程度如何的客觀檢測方法，因此腹痛是消化系統(tǒng)諸多癥狀中最難判定和鑒別的癥狀之一，容易誤診誤治！第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一

腹痛的分類內(nèi)臟性腹痛特點：周期性、陣發(fā)性鈍痛伴惡心、嘔吐、出汗定位模糊解痙劑有效軀體性腹痛特點：持續(xù)性、劇烈尖銳痛可有防御性肌緊張、反跳痛定位準確解痙劑無效第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一一.病因與發(fā)病機制1.病因：腹腔臟器疾病：炎癥、潰瘍、穿孔、阻塞及扭轉(zhuǎn)、內(nèi)臟破裂、血管病變、空腔臟器痙攣腹腔外臟器與全身性疾病：心梗、心包炎、肺炎、胸膜炎、癲癇、腹型紫癜、結(jié)締組織病、酮癥、鉛中毒、帶狀皰疹、癔癥、出血熱、甲亢、席汗氏綜合征第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一一.病因與發(fā)病機制2.發(fā)病機制病變刺激腹內(nèi)或腹部相鄰器官末梢神經(jīng)感受器，沖動沿胸7～骶2，經(jīng)脊神經(jīng)或植物神經(jīng)進入脊髓后角，經(jīng)交叉進入脊髓丘腦束，上行達中樞，疼痛感覺產(chǎn)生。第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一二.臨床特征1.腹痛部位（腹部臟器病變）疼痛顯著且有固定的位置多數(shù)是病變所在部位①左上腹：脾、胰尾、結(jié)腸脾曲②右上腹：肝臟、膽、結(jié)腸肝曲③左下腹：直腸、乙狀結(jié)腸、左側(cè)輸卵管④右下腹：回盲部、闌尾、右側(cè)卵巢第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一二.臨床特征⑤中上腹：胃、十二指腸、膽、胰腺、闌尾炎早期⑥中腹：小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜⑦全腹：多見于腹部炎癥或腫瘤播散涉及腹膜，空腔臟器穿孔，全身性疾?。ㄈ缢嶂卸?、過敏、出血熱、結(jié)締組織病等等）第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一二.臨床特征2.腹痛的性質(zhì)和程度①持續(xù)性腹痛：炎癥、麻痹性腸梗阻、空腔臟器擴張②陣發(fā)性腹痛：空腔臟器急性梗阻、平滑肌痙攣③持續(xù)性陣發(fā)性加重：既有炎癥又有梗阻第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一二.臨床特征3.誘發(fā)因素暴飲暴食、飲酒、藥物、腹內(nèi)壓增加、外傷、手術(shù)史等

第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一二.臨床特征4.發(fā)作時間與體位關系①時間：周期性、節(jié)律性、餐后1或2小時、餐前、月經(jīng)周期②體位：減輕：左臥位/臀高頭低位——胃粘膜脫垂膝胸位/仰臥位——十二指腸淤滯癥

第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一二.臨床特征減輕：前傾位/俯臥位——胰體癌直立位——胃食道反流加重：仰臥位——胰腺疾病身體前屈——胃食道反流第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一二.臨床特征5.伴隨癥狀①發(fā)熱寒戰(zhàn)：炎癥、腫瘤②黃疸：肝、膽、胰、溶血③嘔吐：食道、胃、腸梗阻、幽門梗阻④排便異常⑤休克：臟器破裂、出血、穿孔、扭轉(zhuǎn)、重癥胰腺炎、心梗、腸系膜動脈栓塞、絞窄性腸梗阻、化膿性膽管炎等第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一三.診斷與鑒別診斷1.必要的、詳細的體格檢查注意肝區(qū)叩痛、肝濁音界、反跳痛、腸鳴音等2.輔助檢查①必要的檢查：三大常規(guī)、X線②可選做的檢查：淀粉酶、肝功、腎功、血酮、風濕項、心電圖、B超、CT、診斷性腹穿、內(nèi)鏡等第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一三.診斷與鑒別診斷3.鑒別診斷思路先按腹痛出現(xiàn)部位的器官考慮病變，如臨床表現(xiàn)與之不符，再從痛的周邊器官去分析，再不符合，則從全身性疾病入手第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一四.急診處理原則1.迅速檢查生命體征（T、BP、RR、HR、神志），把急性腹痛分危急度，動態(tài)觀察處理。①危重者：原則上先救命后治病措施：保持呼吸道通暢，吸氧，快速補液，抗休克，考慮急診手術(shù)、引流、輸血等第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一四.急診處理原則②重者：原則上診斷與治療相結(jié)合，盡快完善相關檢查，同時改善患者狀況③普通者：尋找潛在的危險因素，按常規(guī)診療程序處理第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一四.急診處理原則2.非手術(shù)治療⑴適應證原發(fā)性腹膜炎、盆腔炎以及癥狀體征較輕、一般情況好或炎癥已呈局限化趨勢者

第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一四.急診處理原則⑵具體措施①維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，適時補充熱量與營養(yǎng)素②疑炎癥性患者應用抗生素控制感染③防治腹脹，禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓④適當鎮(zhèn)痛第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一四.急診處理原則3.慎用措施①嗎啡類的強鎮(zhèn)痛藥②疑胃腸穿孔、壞死等不用灌腸與瀉藥③疑胃腸穿孔、壞死等不做內(nèi)鏡、鋇劑灌腸、鋇餐等第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一四.急診處理原則4.手術(shù)治療①原發(fā)病嚴重的炎癥性或穿孔性急腹癥②梗阻性急腹癥出現(xiàn)狡窄癥狀③腹腔內(nèi)出血④病因一時難以查明，但癥狀體征典型，且沒有局限化趨勢⑤保守治療后，癥狀與體征無好轉(zhuǎn)者第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一五.病例實戰(zhàn)病例摘要：患者女性，32歲。主訴：劇烈下腹痛2小時，暈倒1小時簡要現(xiàn)病史：1天前因抬重物后有腹部不適，2小時前無誘因突發(fā)中下腹部劇痛，呈持續(xù)性，伴頭暈來診，在急診醫(yī)生診視后行腹透時，突發(fā)暈倒，面色蒼白，抬回急診。近期無排便異常、發(fā)燒，無惡心及嘔吐。既往史：“淋巴結(jié)核”，平素月經(jīng)正常，已婚第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一五.病例實戰(zhàn)主要體格檢查：T36.3℃，BP90/60mmHg，神清，HR110bpm，皮膚潮濕，面色蒼白，痛苦面容，心肺均無異常，腹部軟，下腹壓痛，肝、脾未觸及，腹水征陰性，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，腸鳴音5次/分。問題1:該病人優(yōu)先考慮哪些診斷可能？問題2：準備下一步怎么做？（答案另附）第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一五.病例實戰(zhàn)輔助檢查

血常規(guī)：Hb8g/dlWBC7.6×109，分類正常，肝腎功能未發(fā)報告，出凝血時間正常。后續(xù)體查：

陰道檢查