急性腹痛胸痛意識(shí)障礙

急性腹痛胸痛意識(shí)障礙第1頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性腹痛早識(shí)別早診斷的意義患者最常見(jiàn)的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。第2頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細(xì)致的詢(xún)問(wèn)病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息第3頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一何謂腹痛綜合全面的分析起病情況有無(wú)先驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無(wú)轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會(huì)陰放射第4頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一何謂腹痛綜合全面的分析腹痛的性質(zhì)腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無(wú)明確定位腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥第5頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一何謂腹痛綜合全面的分析誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇鉛絞痛時(shí)患者喜按膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴(kuò)張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂腹痛時(shí)的體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽系疾病?；顒?dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病第6頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一何謂腹痛綜合全面的分析伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過(guò)障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石第7頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一何謂腹痛綜合全面的分析伴隨情況伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎第8頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一何謂腹痛綜合全面的分析即往史應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)既往有否引起急性腹痛病史，有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。第9頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一何謂腹痛綜合全面的分析做好診斷、鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過(guò)敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無(wú)腹膜刺激征，喜按外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按第10頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)

①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺(jué)腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無(wú)反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無(wú)中毒血象。④急診腹透無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。第11頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)

①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失。④可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。⑤急診腹透可見(jiàn)膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。第12頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床常見(jiàn)的急腹癥的特點(diǎn)闌尾炎：無(wú)誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動(dòng)態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無(wú)肌痙攣急性胰腺炎暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見(jiàn)淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽(yáng)性（出血壞死）第13頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床常見(jiàn)的急腹癥的特點(diǎn)急性膽囊炎、膽石癥中年女性多見(jiàn)，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽(yáng)性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解胃、十二指腸穿孔中年男性多見(jiàn)，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失

分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期

第14頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床常見(jiàn)的急腹癥的特點(diǎn)異位妊娠破裂見(jiàn)于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開(kāi)始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征

心絞痛、心肌梗死不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無(wú)關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷第15頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床常見(jiàn)的急腹癥的特點(diǎn)主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層：中年以上的高血壓動(dòng)脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外科先腹痛后嘔吐化驗(yàn)檢查糖尿病酮中毒積極治療３－６小時(shí)后癥狀消逝,外科則癥狀繼續(xù)存在第16頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床常見(jiàn)的急腹癥的特點(diǎn)腸系膜動(dòng)脈栓塞中老年多見(jiàn)，有動(dòng)脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。腸系膜血栓形成有腹腔內(nèi)感染或門(mén)靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音(±)可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭第17頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床常見(jiàn)的急腹癥的特點(diǎn)腎、輸尿管結(jié)石發(fā)作突然，過(guò)去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部?jī)蓚?cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線(xiàn)壓痛，無(wú)肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱缺血性腸病老年人有動(dòng)脈硬化病史，吃飯后1－2小時(shí)出現(xiàn)腹痛。急性右心衰肝郁血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，－右上腹痛，可放射至右肩，有時(shí)痛可很重，似急性膽囊炎肝郁血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，－右上腹痛，可放射至右肩，有時(shí)痛可很重，似急性膽囊炎第18頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性胸痛主要內(nèi)容

病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷第19頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、病因常見(jiàn)的病因有以下幾類(lèi)：炎癥性疾病內(nèi)臟缺血腫瘤機(jī)械壓迫和刺激及損傷自主神經(jīng)功能失調(diào)風(fēng)濕免疫性疾病其他第20頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1.1炎癥性疾病胸壁炎性感染帶狀皰疹皮下蜂窩織炎流行性胸痛和胸壁軟組織炎肋軟骨炎肋間神經(jīng)炎肩關(guān)節(jié)周?chē)装Y等胸腔內(nèi)臟感染胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、縱隔炎和食管炎等腹腔內(nèi)臟感染隔下膿腫、肝膿腫、潰瘍病穿孔及膽道化膿性疾患等第21頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1.2內(nèi)臟缺血冠心病心絞痛急性心肌梗死肥厚性心肌病肺梗死肺栓塞脾栓塞主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全二尖瓣脫垂第22頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1.3腫瘤的壓迫或浸潤(rùn)原發(fā)性肺癌縱隔腫瘤骨髓瘤白血病等第23頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1.4機(jī)械壓迫和刺激及損傷氣胸縱隔氣腫主動(dòng)脈瘤侵蝕胸骨夾層動(dòng)脈瘤外膜膨脹氣管、食管內(nèi)異物的刺激胸部外傷等第24頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1.5自主神經(jīng)功能失調(diào)過(guò)度換氣綜合征賁門(mén)痙攣心臟神經(jīng)官能癥等第25頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1.6風(fēng)濕免疫性疾病痛風(fēng)皮肌炎硬皮病頸肌及前斜角肌病變引起胸廓入口綜合征肩關(guān)節(jié)病變胸肌痛等第26頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1.7其他腐蝕劑、毒氣等引起食管、氣管刺激或損傷胃酸反流性食管炎頸、胸椎骨質(zhì)增生椎間盤(pán)變性后凸肋間肌勞損等第27頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維隔神經(jīng)感覺(jué)纖維等胸痛二、發(fā)病機(jī)制刺激與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺化學(xué)物質(zhì)第28頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一放射性疼痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來(lái)自?xún)?nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱(chēng)為放射性疼痛如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚膽絞痛放射到右肩背第29頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、臨床表現(xiàn)胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他第30頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.1胸壁病變胸壁外傷和感染:局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。帶狀皰疹:

常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗挘０l(fā)生在胸部一側(cè)不越過(guò)中線(xiàn)，患部皮膚感覺(jué)過(guò)敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。肋間神經(jīng)炎:

胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線(xiàn)及胸骨旁顯著。流行性胸痛:

多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見(jiàn)，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動(dòng)、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。?

好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見(jiàn)，3-4周后可逐漸消失。第31頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.2心血管疾病冠心病心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無(wú)明確界限，病人常用手掌指示部位向左臂內(nèi)側(cè)放射，可達(dá)腕部、小指及環(huán)指常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)用硝酸酯制劑及休息后消失急性心肌梗死

劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變多無(wú)明顯誘因，硝酸酯制劑無(wú)效第32頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二尖瓣脫垂

胸痛與勞累無(wú)關(guān)，含服硝酸甘油無(wú)效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見(jiàn)于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂(yōu)慮、過(guò)度換氣等。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線(xiàn)檢查主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。心血管疾病第33頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一心血管疾病其他

肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動(dòng)圖可確診。急性心包炎可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；多位于心前區(qū)、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。法洛三聯(lián)或四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄等均可發(fā)生胸痛，往往伴有相應(yīng)各類(lèi)疾病征象。第34頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.3呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎與胸膜痛

纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線(xiàn)附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾?。粷B出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。自發(fā)性氣胸

突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺(jué)輕微胸痛，而無(wú)明顯的呼吸困難及氣胸的體征。第35頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一呼吸系統(tǒng)疾病縱隔氣腫

多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е?；縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過(guò)速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。肺栓塞與肺梗死

突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。第36頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一呼吸系統(tǒng)疾病肺炎

球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加??；伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈壁有痛覺(jué)神經(jīng)末梢；當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因動(dòng)脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；右心導(dǎo)管造影可確診。第37頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腹部臟器疾病

潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí)也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；膽石癥、膽囊炎病人有時(shí)可類(lèi)似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱(chēng)為膽心綜合征。心電圖、B超等檢查有利于鑒別3.4其他第38頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一其他食管疾病

急性食管炎、食管賁門(mén)失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線(xiàn)攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。精神性胸痛

表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。第39頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)明確病因四、診斷及鑒別診斷第40頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急診鑒別要素體格檢查詳問(wèn)病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷第41頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4.1詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。胸痛的性質(zhì)

胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。第42頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時(shí)間頗具典型特點(diǎn)心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類(lèi)藥物不能緩解疼痛心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時(shí)發(fā)作或加劇第43頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的伴隨癥狀

許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價(jià)值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血既往病史

既往病史對(duì)胸痛診斷具有一定的參考價(jià)值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史第44頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4.2體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢生命體征

首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無(wú)奇脈；一般狀態(tài)

包括有無(wú)皮膚蒼白，出汗、有無(wú)發(fā)紺、氣逼、有無(wú)頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；胸部檢查

對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等；第45頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一體格檢查肺部體檢

包括視、觸、叩、聽(tīng)，有無(wú)濁音、過(guò)清音、呼吸音強(qiáng)弱改變，有無(wú)支氣管呼吸音、胸膜摩擦音，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病診斷有重要意義；心臟體檢

包括心界大小、心率及心律、心音強(qiáng)弱、附加音、心臟雜音、心包摩擦音，可幫助心血管疾病的診斷；腹部體檢

有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。其它部位

另外還應(yīng)注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。第46頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4.3輔助檢查X線(xiàn)胸片心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查其他第47頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查X線(xiàn)胸片

凡胸痛病因不清楚者常規(guī)攝胸片，對(duì)鑒別肺、縱隔、胸膜、心臟和腹腔疾患有幫助，必要時(shí)可行肺部CT平掃或MRI檢查。心電圖

凡疑有心臟疾病者，都應(yīng)作心電圖檢查，心電圖對(duì)心絞痛及心肌梗死有及時(shí)準(zhǔn)確的診斷作用。實(shí)驗(yàn)室檢查

可行血、痰常規(guī)、血細(xì)胞沉降速度、血細(xì)胞比容等檢查，懷疑急性心肌梗死者應(yīng)急查心肌酶譜、肌鈣蛋白等。第48頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查超聲檢查

可行胸部腫塊及胸水的B超檢查，懷疑心包積液，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤者應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查及血管數(shù)字減影或MRI檢查。其他

纖維支氣管鏡、食管鏡、胃鏡等檢查有助于肺腫瘤和食管胃疾病的診斷。第49頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

意識(shí)障礙

意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知和理解的能力，并通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái)；或是CNS對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)的能力。包括:①意識(shí)內(nèi)容：即高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng)，包括記憶、思維、定向、情感、言語(yǔ)、行為反應(yīng)等；②覺(jué)醒狀態(tài)：即意識(shí)水平，有賴(lài)于腦干上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)的功能。意識(shí)障礙是指上述能力的減退或消失。第50頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的解剖與生理基礎(chǔ)第51頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的分類(lèi)1.意識(shí)內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害）

意識(shí)模糊（意識(shí)混濁、朦朧狀態(tài)）：意識(shí)范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時(shí)間定向障礙相對(duì)嚴(yán)重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂）：注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，多激惹、焦慮、恐懼，可間歇性嗜睡。第52頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的分類(lèi)2.覺(jué)醒障礙(上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損/抑制

)嗜睡昏睡昏迷--------輕度

--------中度

--------重度腦死亡（過(guò)度昏迷，不可逆性昏迷）

國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）：

①深度昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)；②自主呼吸停止；③腦干反射全部或大部分消失；④阿托品試驗(yàn)陰性；⑤EEG呈等電位；⑥其它：TCD示顱內(nèi)血流停滯…第53頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的分類(lèi)3.特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙(醒狀昏迷、睜眼昏迷)

去皮質(zhì)狀態(tài)：①能睜眼或出現(xiàn)無(wú)目的眼球游動(dòng)；②對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)；③腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；④睡眠－覺(jué)醒周期混亂；⑤缺乏情感反應(yīng)；⑥肢體屈曲或下肢伸直。第54頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的分類(lèi)3.特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙(醒狀昏迷、睜眼昏迷)

無(wú)動(dòng)性緘默（腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害）：①睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運(yùn)動(dòng)；②沒(méi)有或幾乎沒(méi)有自發(fā)的言語(yǔ)或活動(dòng)能力；③隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答；④四肢不動(dòng)，對(duì)疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)；⑤肢體無(wú)痙孿或強(qiáng)直發(fā)生；⑥睡眠－覺(jué)醒周期保存；⑦EEG呈廣泛慢波。第55頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的分類(lèi)3.特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙(醒狀昏迷、睜眼昏迷)

植物狀態(tài)（大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存）：①認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令；②保存自主呼吸和血壓；③存在睡眠－覺(jué)醒周期；④不能理解或表達(dá)語(yǔ)言；⑤能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；⑥可有無(wú)目的性眼球跟隨活動(dòng)；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。持續(xù)性植物狀態(tài)：≥1m第56頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的診斷（一）臨床資料的收集

1.病史詢(xún)問(wèn)

2.體格檢查（1）一般檢查

（2）NS檢查

3.實(shí)驗(yàn)室檢查第57頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的診斷1.病史詢(xún)問(wèn)①發(fā)生形式：急緩、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、演變②昏迷前的伴發(fā)癥：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常③過(guò)去病史：外傷、內(nèi)臟疾病、中耳/顏面感染、腫瘤、EP、疫水接觸、流行區(qū)居住第58頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的診斷2.體格檢查（1）一般檢查第59頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的診斷①

皮膚、粘膜：口唇、指甲發(fā)紺------缺氧口唇櫻桃紅------CO中毒臉色蒼白------內(nèi)臟出血、尿毒癥、低血糖多處青紫、耳鼻流血/水------顱腦外傷皮膚潮紅------腦出血、酒精中毒、顛茄類(lèi)中毒出血性斑疹------腦膜炎雙球菌感染、普通球菌性心內(nèi)膜炎、斑疹傷寒薔薇疹------傷寒粘液性水腫------垂體功能降低汗多------低血糖、休克、嗎啡類(lèi)中毒、心梗皮膚過(guò)干------酮癥酸中毒、尿毒癥第60頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的診斷②呼氣或嘔吐物的氣味：爛蘋(píng)果味------糖尿病氨味------尿毒癥腐臭味------肝昏迷苦杏仁味------氫氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒第61頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的診斷③體溫發(fā)熱------感染、中暑、抗膽堿藥中毒、腦出血、SAH

低溫------低血糖、休克、酒精或巴比妥類(lèi)中毒、甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退第62頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的診斷④呼吸慢------嗎啡或巴比妥類(lèi)中毒、高顱壓深快------肺炎、肺水腫、代謝性酸中毒、中樞神經(jīng)源性過(guò)度換氣*腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式:潮式呼吸-------雙側(cè)大腦半球病變，間腦病變，早期天幕疝中樞神經(jīng)源性過(guò)度換氣--------間腦→中腦長(zhǎng)吸式呼吸（嘆氣樣）-------橋腦中下部受累群發(fā)（叢集）式呼吸-------橋腦下部受損、延髓上部受損潮式呼吸（變異性）--------橋腦被蓋部病變共濟(jì)失調(diào)性呼吸--------延髓受損點(diǎn)頭狀、抽泣樣、下頜運(yùn)動(dòng)性第63頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的診斷第64頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的診斷⑤血壓高血壓------高血壓腦病、腦出血、高顱壓低血壓------休克、酒精或巴比妥類(lèi)中毒、甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退、心梗、主動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤、敗血癥第65頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的診斷⑥脈搏慢------房室傳導(dǎo)阻滯、阿斯綜合征嗎啡類(lèi)或酒精中毒、藥物（三環(huán)類(lèi)、抗驚厥藥）引起的心源性休克、高顱壓快------休克、心衰、高熱、甲亢危象、顛茄類(lèi)或冬眠靈中毒第66頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的診斷（2）NS檢查①通過(guò)喚名、簡(jiǎn)單命令、痛刺激來(lái)估計(jì)患者的反應(yīng)狀態(tài)第67頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙的診斷②眼部檢查眼瞼：開(kāi)眼、眨眼----消失提示上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)活動(dòng)降低，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受抑制.

眼球：浮動(dòng)------腦