上海市醫(yī)療技術臨床應用能力申報流程、審核辦法

上海市臨床基因擴增檢驗技術審核申報流程、審核辦法

上海市臨床檢驗中心肖艷群第一頁，共二十九頁。1回顧1990年：PCR技術在國內開始用于臨床檢測90年代中期：假陽性？（假陰性？）1998年4月16日衛(wèi)生部下發(fā)文《關于暫停臨床基因擴增檢驗的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[1998]第9號）2002年1月14日衛(wèi)生部下發(fā)文《臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]10號）2010年12月6日衛(wèi)生部下發(fā)文《臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]194號）第二頁，共二十九頁。2第三頁，共二十九頁。3

申報材料上海市醫(yī)療技術臨床應用能力審核申請書醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件該醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核報告復印件與該技術有關的技術人員上崗資格證書或職業(yè)醫(yī)師資格證書復印件與該技術有關的實驗室平面圖醫(yī)療機構醫(yī)學倫理審查報告（相關技術審核辦法規(guī)定的，初審、擴項需提交；另附：倫理委員會成員姓名、專業(yè)、職務、職稱等情況）參加國內外擬或已開展項目室間質量評價活動反饋結果復印件，或證明其檢測質量的其它相關資料擬開展檢測項目報告樣單（初審、擴項需提交）該技術的相關管理制度（質量手冊、程序文件、作業(yè)指導書,初審、擴項需提交）衛(wèi)生行政部門要求的其他相關文件第四頁，共二十九頁。4上海市臨床基因擴增檢驗技術初次或擴項審核工作流程圖

醫(yī)療機構提出技術審核申請申請資料審查，受理、登記、編號

文件內容審查

現場審核醫(yī)療機構就專家意見整改

完成技術審核結論報告

送達醫(yī)療機構

退回修改

1個月內提交整改報告報衛(wèi)生行政部門

第五頁，共二十九頁。5

上海市臨床基因擴增檢驗技術復審工作流程圖

醫(yī)療機構提出技術審核申請

申請資料審查，受理、登記、編號現場審核醫(yī)療機構就專家意見整改完成技術審核結論報告

送達醫(yī)療機構

提前三個月申請

1個月內提交整改報告報衛(wèi)生行政部門

第六頁，共二十九頁。6

臨床基因擴增檢驗技術審核辦法為規(guī)范本市醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗技術的臨床應用，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，結合本市醫(yī)療機構實際情況，特制定本審核辦法本審核辦法所稱臨床基因擴增檢驗技術是指以疾病診斷、治療監(jiān)測和預后判斷為目的，用基因擴增檢測特定DNA或RNA為方法的檢測技術第七頁，共二十九頁。7醫(yī)療機構基本要求二級及以上醫(yī)療機構或具備相應臨床應用能力和條件的醫(yī)療機構具備能夠出具臨床檢驗報告的醫(yī)學檢驗所（獨立實驗室）醫(yī)療機構對臨床基因擴增檢驗實驗室應當集中設置，統(tǒng)一管理實驗室必須通過上海市臨床檢驗中心技術審核合格并報上海市衛(wèi)生監(jiān)督所備案后方可開展檢測項目，以后每3年必須進行復審實驗室通過審核后應根據其核定的技術審核項目開展檢測工作。如需要增加檢測項目，應向上海市臨床檢驗中心提出擴項申請，批準并報上海市衛(wèi)生監(jiān)督所備案后方可開展檢測項目第八頁，共二十九頁。8人員基本要求

實驗室至少應有2名具有檢驗技師或以上專業(yè)技術職務任職資格、兩年或以上醫(yī)學檢驗工作經歷、經過上海市臨床檢驗中心或其它具有培訓資質機構培訓并取得臨床基因擴增檢驗上崗證的本單位在職技術人員實驗室負責人應具有中級或以上專業(yè)技術職務任職資格實驗室應分冊建立技術人員技術檔案，檔案至少應包括以下內容：學歷、職稱、臨床基因擴增檢驗技術上崗證書復印件；培訓、技能等資料實驗室應有培訓計劃和措施，保證其技術人員得到及時培訓定期（至少每年一次）對培訓效果進行評估第九頁，共二十九頁。9臨床應用基本規(guī)范和管理要求嚴格按照衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法〉的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕194號）和上海市衛(wèi)生局《關于轉發(fā)<衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)〈醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法〉的通知>的通知》（滬衛(wèi)辦醫(yī)政〔2011〕001號）的要求開展各項工作臨床基因擴增檢驗實驗室屬于II級生物安全（BSL-2）實驗室，應按照《上海市一、二級病原微生物實驗室生物安全管理規(guī)范》（滬衛(wèi)科教（2006）34號）進行生物安全管理以科研為目的的臨床基因擴增檢驗項目，不得向臨床出具檢驗報告，不得向病人收取任何費用第十頁，共二十九頁。10設備管理實驗室應分冊建立主要儀器設備檔案，檔案至少應包括以下內容設備的名稱制造商名稱、型號、序號或其它唯一性標識接收日期和啟用日期目前放置地點接收時的狀態(tài)儀器使用說明書校準和/或檢定的日期和結果以及下次校準和/或檢定的日期迄今所進行的維護和今后維護計劃的細節(jié)損壞、故障或維修的歷史記錄使用、維護記錄第十一頁，共二十九頁。11設備管理應正確使用和維護所有設備，編寫相關的操作規(guī)程并做好記錄各類儀器設備均需制定維護保養(yǎng)、年度校準、檢定計劃，并有執(zhí)行記錄。維護、校準的頻度應參照國家計量部門或生產廠商的要求進行，廠家沒有規(guī)定的則每年至少進行一次。應有正規(guī)的校準報告任一設備如有問題應立即停止使用，并加上明顯標識，如可能應將其移放在規(guī)定的地方直至修復修復的設備應經校準和/或檢定，滿足檢測要求后方能使用實驗室應檢查由于上述缺陷對以前所進行的檢測工作的影響，并記錄相關分析、處理意見每一臺設備應有明顯的儀器狀態(tài)標識，需校準的儀器應貼校準標識，標明其校準的狀態(tài)第十二頁，共二十九頁。12

標本管理實驗室應建立對擬檢測標本的唯一編號識別系統(tǒng)實驗室應根據檢測項目和標本類型的不同制定相應的標本采集、運送、驗收、保存或安全處置的具體要求和操作規(guī)程，標本全程可跟蹤實驗室在標本接收時應有其狀態(tài)的詳細記錄實驗室應對標本保存條件進行監(jiān)控和記錄第十三頁，共二十九頁。13質量管理臨床基因擴增檢驗實驗室應編寫質量手冊、程序文件、作業(yè)指導書，且現行有效，至少包括以下內容：1.質量方針、目標、承諾；2.組織結構圖；3.實驗室內務管理程序；4.實驗室人員配置及培訓程序；5.實驗室質量控制管理程序；6.儀器設備管理程序；7.臨床標本管理程序；8.檢測項目的方法學驗證程序；9.實驗室生物防護與安全管理程序；10.實驗室文件、記錄管理程序；11.各區(qū)工作程序；12.儀器設備校準程序；13.實驗耗材購買、驗收、儲放程序；第十四頁，共二十九頁。14質量管理14.實驗室檢測結果報告程序；15.檢驗過程中發(fā)生故障時的應急處理程序；16.投訴處理程序；17.實驗室清潔消毒、廢棄物處理操作規(guī)程；18.主要儀器使用、維護、校準操作規(guī)程；19.標本唯一標識編號操作規(guī)程；20.臨床標本采集、驗收、拒收、保存操作規(guī)程；21.各檢測項目方法學驗證操作規(guī)程；22.試劑質檢操作規(guī)程；23.各檢測項目的操作規(guī)程；24.實驗結果有效性判斷操作規(guī)程；25.室內質量控制操作規(guī)程；26.室間質量評價操作規(guī)程。第十五頁，共二十九頁。15質量管理臨床基因擴增檢驗實驗室在技術審核前應至少參加過一次上海市臨床檢驗中心組織的（也可同時參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的）相關項目的室間質量評價，且成績合格。如擬開展項目不在衛(wèi)生部和上海市臨床檢驗中心的室間質量評價范疇中，實驗室可通過比對或用其它方法驗證其結果的可靠性臨床基因擴增檢驗實驗室在技術審核前應完成擬開展檢測項目方法學驗證。方法學驗證實驗應包括但不限于：精密度、正確度、檢測限、線性范圍、可報告范圍、特異性試驗。同時擬開展的基因擴增檢驗項目應附有充分的可行性論證報告，特別是在疾病診斷和臨床需求方面的數據臨床基因擴增檢驗實驗室必須開展室內質量控制，參加上海市臨床檢驗中心組織的（也可同時參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的）室間質量評價。如開設項目不在衛(wèi)生部和上海市臨床檢驗中心的室間質量評價范疇中，實驗室應通過定期（每年至少一次）比對或用其它方法驗證其結果的可靠性第十六頁，共二十九頁。16

檢測要求必須使用經國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的檢驗試劑開展臨床基因擴增檢驗項目實驗室應有適合自身實際情況又符合現行程序文件和操作規(guī)程的記錄管理制度；所有檢測的原始記錄和導出數據均應包括足夠的信息以保證其能夠再現；原始記錄和數據均應歸檔保存3年第十七頁，共二十九頁。17檢測要求檢測結果的報告應準確、清晰、明確和客觀。定性測定報告“陰性”或“陽性”；定量檢測則以拷貝數/ml或IU/ml報告；如果結果高于檢測方法上限，報告≥拷貝數/ml或IU/ml，或按照臨床醫(yī)生的要求對樣本稀釋后再測定，結果乘上稀釋倍數；如結果低于檢測方法的下限，則報告﹤拷貝數/ml或IU/ml即可，不能報告為“0”或“陰性”。每份報告至少應包括以下信息：1.報告的唯一性標識（如序號）；2.檢測標本的特性和狀態(tài)；3.檢測標本的接收日期和檢測日期；4.檢測方法；5.檢測及審核人員的簽字、簽發(fā)日期；6.檢測結果的參考值或檢測下限實驗室檢測結果報告程序應切實可行，當用電話、傳真或其它電子設備傳送結果時，實驗室應保證工作人員遵循文件化的程序，并為對方保密外送檢驗項目，實驗室應與委托實驗室簽訂相關協議，有委托實驗室資質和質量保證的證明文件，有外送檢驗項目的要求和規(guī)定，并做好外送樣品登記和記錄，定期評審委托實驗室檢測質量第十八頁，共二十九頁。18凡開展與基因擴增技術相關的如分子病理、遺傳學等專業(yè)檢測項目，以及基于基因擴增技術的分子雜交、序列分析等技術和基于基因擴增技術的基因分型、基因突變等項目均按照本辦法審核第十九頁，共二十九頁。19基因芯片診斷技術審核辦法為規(guī)范本市醫(yī)療機構基因芯片診斷技術的臨床應用，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，結合本市醫(yī)療機構實際情況，特制定本審核辦法本審核辦法所稱基因芯片診斷技術是指從臨床獲得的患者樣本中，提取核酸（DNA和/或RNA）進行擴增和標記，標記后的探針與基因芯片進行分子雜交，通過基因芯片分析儀檢測雜交信號強度及雜交信號分布的技術

第二十頁，共二十九頁。20醫(yī)療機構基本要求

二級及以上醫(yī)療機構或具備相應臨床應用能力和條件的醫(yī)療機構。具備能夠出具臨床檢驗報告的醫(yī)學檢驗所（獨立實驗室）建議在本醫(yī)療機構通過驗收的臨床基因擴增檢驗實驗室開展基因芯片診斷技術，醫(yī)療機構對其應當集中設置，統(tǒng)一管理實驗室開展基因芯片診斷技術前，應當向上海市臨床檢驗中心申請技術審核，經專家論證且通過現場審核合格，報上海市衛(wèi)生監(jiān)督所備案后方可開展檢測項目。以后每3年必須進行復審實驗室通過審核后應根據其核定的技術審核項目開展檢測工作如需要增加檢測項目，應向上海市臨床檢驗中心提出擴項申請，經專家論證通過審核并報上海市衛(wèi)生監(jiān)督所備案后方可開展檢測項目開展遺傳性疾病基因芯片診斷技術的醫(yī)療機構，應具備相應的醫(yī)學實驗室診斷技術平臺醫(yī)療機構設有管理規(guī)范、運作正常的醫(yī)學倫理委員會

第二十一頁，共二十九頁。21

人員基本要求

實驗室至少應有2名具有檢驗技師或以上專業(yè)技術職務任職資格、兩年或以上醫(yī)學檢驗工作經歷、經過上海市臨床檢驗中心或其它具有培訓資質機構培訓并取得臨床基因擴增檢驗上崗證的本單位在職技術人員實驗室負責人應具有中級或以上專業(yè)技術職務任職資格開展遺傳性疾病基因芯片診斷技術并出具診斷報告的實驗室，還應有至少2名取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、主治醫(yī)生或以上專業(yè)技術職務任職資格、從事本專業(yè)的本單位在職醫(yī)生實驗室應分冊建立技術人員技術檔案，檔案至少應包括以下內容：1.學歷、職稱、資格證書、臨床基因擴增檢驗技術上崗證書復印件；2.培訓、技能等資料。實驗室應有培訓計劃和措施，保證其技術人員得到及時培訓。定期（至少每年一次）對培訓效果進行評估

第二十二頁，共二十九頁。22臨床應用基本規(guī)范和管理要求

根據患者可選擇的診斷方法、經濟承受能力等因素綜合判斷，嚴格掌握基因芯片診斷技術的適應范圍所有基因芯片診斷技術開展前均需通過本醫(yī)療機構倫理委員會審查同意，并由倫理委員會監(jiān)督執(zhí)行采用基因芯片診斷技術之前，應當向患者告知基因芯片診斷的目的、技術可靠性、參考價值、結果的客觀評估和注意事項，以及可能發(fā)生的經濟和心理負擔建立完善基因芯片診斷及相關數據的保密制度，基因診斷數據應保證僅用于患者及家屬的咨詢或患者本人的診斷和治療指導開展基因芯片診斷技術的實驗室嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法〉的要求開展各項工作。開展遺傳性疾病基因芯片診斷技術，應同時按照衛(wèi)生部《產前診斷技術管理辦法》有關要求進行以科研為目的的基因芯片診斷技術，不得向臨床出具檢驗報告，不得向病人收取任何費用第二十三頁，共二十九頁。23實驗室設置基本要求

四個獨立且完全隔離的工作區(qū)域，包括試劑儲存和準備區(qū)、標本制備區(qū)、擴增區(qū)、產物分析區(qū)，各區(qū)有獨立的通風設施，有與開展基因芯片診斷技術相適應的設備；各區(qū)有明確標識，不同區(qū)域的物品不得混用，人流和物流均應單一方向流動第二十四頁，共二十九頁。24設備管理、標本管理、質量管理同PCR審核辦法基因芯片方法學驗證實驗應包括：靈敏度、特異性、穩(wěn)定性試驗第二十五頁，共二十九頁。25

檢測要求

被檢基因組核酸（DNA和/或RNA）濃度要求、PCR擴增、雜交、信號讀取和判斷等操作需嚴格按照試劑說明書執(zhí)行檢測報告單信息：基因名稱、位點名稱、檢測結果、發(fā)生突變的位點；有告知臨床醫(yī)生或患者該檢測方法局限性或參考價值